連鎖藥房(會員式營銷)健康管理培訓(xùn)資料-口服降糖藥的應(yīng)用與注意事項課件

1、糖尿病口服藥的應(yīng)用與注意事項 首都醫(yī)科大學(xué)1治療指南（2010）2口服降糖藥分類3注意事項在診斷為2型糖尿病時，胰島素抵抗和胰島素分泌不足早已同時并存2型糖尿病進程在胰島素抵抗的基礎(chǔ)上進行性的胰島素缺乏所致。 正常狀態(tài)：沒有胰島素抵抗，胰島功能正常 代償期：患者存在胰島素抵抗而胰島細(xì)胞的功 能又能代償胰島素抵抗，那么臨床不出現(xiàn)糖尿 病的表現(xiàn)，血糖正常 失代償期：一旦當(dāng)胰島功能分泌出現(xiàn)障礙，不 能代償胰島素抵抗時，就出現(xiàn)血糖水平的升 高，臨床診斷為2型糖尿病糖尿病的治療 維持生命 緩解癥狀，改善生活質(zhì)量 防止微血管和大血管并發(fā)癥使血糖正常控制血壓成人血糖控制目標(biāo)降低HbA1C到7%左右或以下可減

2、少2型糖尿病大血管和神經(jīng)并發(fā)癥。降低HbA1C接近正常，可以減少微血管并發(fā)癥的益處。因此，在某些病人（包括那些糖尿病史較短，預(yù)期壽命較長。）中國2型糖尿病指南路線圖中國2型糖尿病防治指南2007年版超重、肥胖患者飲食、運動、控制體重+二甲雙胍加用以下藥物中的一種或多種；噻唑烷二酮類、磺脲類、格列奈類、 糖苷酶抑制劑加用胰島素飲食、運動、控制體重+以下藥物中的一種或多種二甲雙胍、噻唑烷二酮類、磺脲類、格列奈類、 糖苷酶抑制劑正常體重患者3個月血糖未達(dá)標(biāo)3個月血糖未達(dá)標(biāo)加用胰島素3個月血糖未達(dá)標(biāo)口服降糖藥分類磺脲類促泌劑非磺脲類促泌劑格列奈類雙胍類-葡萄糖苷酶抑制劑噻唑烷二酮類GLP-1類似物等糖

3、尿病治療藥物學(xué)上的里程碑 磺脲類 1957相繼問世二代、三代磺脲類雙胍類 1957- 糖苷酶抑制劑 1990 噻唑烷二酮類 1997GLP-1類似物 2006DPPIV抑制劑 2007口服降糖藥（年） 餐時血糖調(diào)節(jié)劑 瑞格列奈 (1997), 那格列奈 (2000)口服降糖藥物的作用位點葡萄糖 胰島素IIIIIIIIGGGGGGGGIGGG脂肪組織肝臟胰腺肌肉腸IG碳水化合物胃-糖苷酶抑制劑胰島素促泌劑雙胍類噻唑烷二酮類藥物1954年人工合成第一個磺脲類-甲苯磺丁脲，并第一次用于治療T2DM第一代磺脲類還有：醋磺己脲，氯磺丙脲、甲磺丁脲等第一類口服的降糖藥降糖效果顯著作用時間過長受體親和力小,

4、通透性差服用劑量大(200-3000mg/d)嚴(yán)重持久低血糖反應(yīng)多藥物相互作用多1優(yōu)點缺點1956第一代磺脲的發(fā)現(xiàn)1、國外醫(yī)學(xué)內(nèi)分泌學(xué)分冊2004年7月第24卷第4期2、Joslin糖尿病學(xué)第14版缺陷 二代磺脲的特點與缺陷*控釋片在數(shù)天后穩(wěn)定#控釋片無半衰期924#6-121-210半衰期(h)1腎臟60%腎臟80%主要經(jīng)腎臟肝臟腎臟、膽道各50%排泄途徑11.5-2%42313*NA1.5-4.51.4%1.5-1.84%NA格列喹酮格列齊特格列吡嗪格列苯脲達(dá)峰時間(h)11.2-1.9%療效(HbA1C)2格列美脲不能糾正早相胰島素分泌缺陷主要作用是增加后期的胰島素分泌低血糖的發(fā)生率高體

5、重增加磺脲類藥物作用機理 刺激胰島細(xì)胞分泌胰島素 與細(xì)胞膜上的SU受體特異性結(jié)合 抑制ATP依賴性鉀離子通道。鉀離子外流，細(xì)胞去極 化，改變膜電位。 鈣離子通道開啟。鈣離子內(nèi)流增加，細(xì)胞內(nèi)結(jié)合鈣分 解為游離鈣，刺激胰島素分泌。 抑制磷酸二脂酶活性。 cAMP水平增加，促進細(xì)胞內(nèi) 結(jié)合鈣分解為游離鈣，刺激胰島素分泌。 雙胍類藥物種類二甲雙胍苯乙雙胍作用機理尚未完全闡明，包括減少肝臟葡萄糖的輸出促進外周葡萄糖利用，尤其是肌肉降低脂肪和葡萄糖的氧化減少小腸葡萄糖的吸收不刺激胰島素分泌Joslins Diabetes Mellitus.2007;41:721-葡萄糖苷酶抑制劑 阿卡波糖 伏格列波糖 米

6、格列醇-葡萄糖苷酶抑制劑的作用機理雙糖酶葡萄糖淀粉酶多糖單糖寡糖或雙糖阿卡波糖-伏格列波糖-噻唑烷二酮類的作用機制 增加肌肉胰島素介導(dǎo)的葡萄糖攝取 增強皮下脂肪組織的脂肪合成，而對 內(nèi)臟脂肪組織的合成不起作用 增加外周組織對胰島素的敏感性 增加肝臟的胰島素敏感性TZD的代謝與排泄兩者均能被廣泛地代謝85%23%經(jīng)糞便排泄64%3%經(jīng)尿液排泄吡格列酮羅格列酮糖尿病合理用藥原則二甲雙胍腸溶片比普通片消化道反應(yīng)輕，應(yīng)餐時或餐后服用。胰島素促泌劑（磺脲類和格列奈類）會導(dǎo)致嚴(yán)重低血糖，其他類單獨使用很少引起低血糖。有腎臟病變的最好選用通過膽道排泄的藥物（如格列喹酮-糖適平、瑞格列奈-諾和龍）聯(lián)合用藥循序

7、漸進用藥（特別是雙胍類或阿卡波糖等）胰島素促泌劑的使用種類：磺脲類（5種）、 非磺脲類（格列奈類2種）區(qū)別：作用在胰島細(xì)胞上的位點不同，胰島素分泌高峰和持續(xù)的時間不同聯(lián)合應(yīng)用： 2型糖尿病患者，仍有一定的胰島素分泌功能，在用非促胰島素分泌劑餐后血糖尚未控制的病人。用中、長效胰島素或超長效胰島素類似物基礎(chǔ)血糖基本達(dá)標(biāo)后，餐后血糖尚未達(dá)標(biāo)者磺脲類降糖藥服用特點磺脲類藥物的不良反應(yīng) 磺脲類主要不良反應(yīng)為低血糖 老年人慎用，個體差異較大 體重增加（高胰島素血癥） 5%的胃腸道反應(yīng) 皮膚瘙癢、斑丘疹 少數(shù)血液學(xué)反應(yīng)，血小板減少、粒細(xì)胞缺乏等 磺脲類藥物的失效 原發(fā)性失效 -指糖尿病病人開始使用磺脲類藥物

8、，1個月內(nèi)未能控制病情，空腹血糖仍250mg/dl（14mmol/L），此時可加用雙胍類降糖藥聯(lián)合使用，必要時與胰島素合用。 繼發(fā)性失效 -指開始用磺脲類藥物治療時有明顯的效果，但經(jīng)過1段時間（1個月或1年以上）后療效逐漸減弱，最終因血糖過高而被迫加用或改用胰島素治療?？诜堤撬幚^發(fā)失效的原因目前尚未完全闡明。 非磺脲類（格列奈類）特點與磺脲類藥物不同，該藥不進入細(xì)胞內(nèi)，不抑制蛋白合成，不影響胰島素直接分泌口服后迅速吸收，15min起效，4550分鐘達(dá)峰值 半衰期1小時左右，34小時后作用基本消失。模 擬胰島素的生理性分泌進餐時服藥，發(fā)生空腹和餐后低血糖的可能性減小主要通過肝臟代謝，形成無降糖

9、作用的產(chǎn)物由膽汁排出老年及腎功能不全患者可以安全使用那格列奈與瑞格列奈比較既降低餐后血糖，也降低空腹血糖。起效更快，但不引起長時間的胰島素釋放?？诜?5分鐘即起效。食物影響吸收(特別是脂肪餐)，餐后服藥影響療效，故應(yīng)該三餐前15分鐘服藥。超過30分鐘服用易引起低血糖。達(dá)峰時間為1小時，半衰期為1.5小時，代謝產(chǎn)物有活性，主要經(jīng)腎排泄。雙胍類的使用種類：二甲雙胍、苯乙雙胍特點：增加非胰島素依賴組織（如腦、血細(xì)胞、腎髓質(zhì)、腸道、皮膚）對葡萄糖的利用，主要降低基礎(chǔ)血糖。應(yīng)用： 2型糖尿病的基礎(chǔ)血糖高或基礎(chǔ)血糖和餐后血糖都高者首選。 對于1型糖尿病，主要是與胰島素聯(lián)合應(yīng)用，協(xié)助胰島素（主要是中、長效胰

10、島素或超長效胰島素類似物）降低基礎(chǔ)血糖。二甲雙胍特點 最小有效劑量0.5g，最佳劑量2.0g，最大劑量2.5g（國外）。即降低空腹血糖，也降低餐后高血糖，但對正常人空腹血糖無影響。療效呈劑量依賴性?？扇娓深A(yù)心血管危險因素（降低血糖、改善血脂、控制體重、降低血壓、改善內(nèi)皮功能及預(yù)防或延緩動脈粥樣硬化進展）。在使用胰島素的同時就服用二甲雙胍，有可能降低大血管事件危險。具有控制體重的獨特優(yōu)勢。聯(lián)合用藥的基礎(chǔ)藥物之一。雙胍類藥物不良反應(yīng) 消化道反應(yīng) 金屬味、厭食、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉 乳酸性酸中毒（罕見） -可發(fā)于老年人 -缺氧，心肺、肝、腎功能不全的患者尤要注意 -服用苯乙雙胍的患者相對多見 長

11、期使用二甲雙胍的糖尿病患者30%存在維生素 B12吸收不良，出現(xiàn)營養(yǎng)不良性貧血。二甲雙胍的禁忌癥腎功能下降：需要藥物治療的充血性心力衰竭患者年齡80歲肝臟疾患長期酗酒者膿毒血癥或其他組織灌注下降的急性疾病靜脈注射造影劑期間-糖苷酶抑制劑的使用種類：阿卡波糖（拜糖蘋）伏格列波糖（倍欣）米格列醇（維奧）特點：以降低餐后血糖為主，很少吸收入血，單獨應(yīng)用不引起低血糖，不增加體重。餐前即刻服用或隨第一口主食同服。應(yīng)用： 基礎(chǔ)血糖正常，只有餐后血糖高者首選。 用二甲雙胍或中、長效胰島素，胰島素類似物后基礎(chǔ)血糖已達(dá)標(biāo)，餐后血糖尚未達(dá)標(biāo)者可聯(lián)用。 1型糖尿病人糖苷酶抑制劑要與胰島素聯(lián)合應(yīng)用，不能單獨使用。 阿

12、卡波糖的不良反應(yīng)主要不良反應(yīng)為消化道反應(yīng)，結(jié)腸部位未被吸收的碳水化合物經(jīng)細(xì)菌發(fā)酵導(dǎo)致腹脹、腹痛、腹瀉個別患者出現(xiàn)黃疸a-糖苷酶抑制劑治療的禁忌癥有明顯消化吸收障礙的慢性胃腸功能紊亂者（包括炎癥、潰瘍、消化不良、疝等）肝、腎功能損害者妊娠期和哺乳期對此藥呈過敏反應(yīng)者18歲以下糖尿病患者慎用嚴(yán)重貧血及有嚴(yán)重造血系統(tǒng)功能障礙者不能用噻唑烷二酮類的使用種類：羅格列酮（文迪雅）、吡格列酮（艾?。┨攸c：可飯后半小時至1小時口服，食物對其影響不大。起效慢，一到兩周起效，一月后達(dá)到最大療效。應(yīng)用： 主要用于其它降糖藥物療效不佳，特別是有胰島素抵抗的糖尿病患者。 有水鈉潴留作用，可服用小量利尿劑減少水腫，但心功

13、能不全者慎用。 絕經(jīng)期后女性要評價其基本狀況，以避免骨質(zhì)疏松風(fēng)險。羅格列酮與吡格列酮羅格列酮在心血管事件的風(fēng)險方面要高于吡格列酮。吡格列酮在調(diào)脂方面比羅格列酮更具優(yōu)勢。 噻唑烷二酮類藥物的不良反應(yīng)與磺脲類及胰島素合用，可出現(xiàn)低血糖部分患者的體重增加可加重水鈉瀦留-顏面和下肢浮腫可增加心臟負(fù)荷心功能不全患者禁忌使用可引起、肝功能異常、貧血和紅細(xì)胞減少當(dāng)前針對羅格列酮爭論熱點： 潛在的不良缺血性心血管事件 用藥選擇型糖尿病以口服降糖藥為主，視病情輕重用藥。對于早期輕、中度糖尿病，首選二甲雙胍或其他。對于中、重度糖尿病應(yīng)聯(lián)合兩種類型或三種類型口服降糖藥，如血糖持續(xù)高水平不降者再用胰島素。聯(lián)合用藥磺酰

14、脲類與二甲雙胍合用，磺酰脲類與阿卡波糖合用。阿卡波糖與二甲雙瓜合用可使二甲雙瓜的生物利用度減少35%。不宜兩種磺酰脲類或兩種雙胍類降糖藥同時使用。肥胖患者應(yīng)首選二甲雙瓜，非肥胖患者應(yīng)首選磺酰脲類老年人對磺酰脲類和雙胍類藥物所致的不良反應(yīng)發(fā)生率較高，故應(yīng)首選那格列奈。用藥劑量由小到大，避免低血糖。連用藥物不超過3種為宜。選藥注意事項肥胖、副作用、過敏反應(yīng)、年齡及其他的健康狀況如腎病、肝病可影響藥物選擇聯(lián)合用藥宜采用不同作用機制的降糖藥物口服降糖藥物聯(lián)合治療后仍不能有效地控制高血糖，應(yīng)采用胰島素與降糖藥的聯(lián)合治療或單獨胰島素治療三種降糖藥物之間的聯(lián)合應(yīng)用的安全性和花費-效益比尚有待評估嚴(yán)重高血糖的患者應(yīng)首先采用胰島素降低血糖，減少發(fā)生糖尿病急性并發(fā)癥的危險性。待血糖得到控制后，可根據(jù)病情重新制定治療方案2型糖尿病低血糖的危害2型糖尿病患者發(fā)生低血糖與使用胰島素和磺酰脲類藥物有關(guān)嚴(yán)重低血糖容易引起臨床重視，但輕到中