對比劑腎病(裴)69

1、主要內(nèi)容CIN的定義及危害CIN的影響因素及發(fā)病機(jī)制CIN的臨床表現(xiàn)及診斷標(biāo)準(zhǔn)CIN的預(yù)防及治療第一頁，共三十四頁。主要內(nèi)容CIN的定義及危害CIN的影響因素及發(fā)病機(jī)制CIN的臨床表現(xiàn)及診斷標(biāo)準(zhǔn)CIN的預(yù)防及治療第二頁，共三十四頁。CIN的定義目前尚無統(tǒng)一的CIN定義最常用的定義：應(yīng)用對比劑后48小時(shí)內(nèi)血清肌酐水平升高0.5 mg/dl（44.2 mol/l）或比基礎(chǔ)值升高25%第三頁，共三十四頁。CIN的SCr值變化過程48h-72h達(dá)到高峰7-10天內(nèi)恢復(fù)正常 (Morcos SK. Clin Radiol. 2004;59:381-389)CM給藥 -101234567802004006

2、008001000天SCr (mol/L)第四頁，共三十四頁。PCI相關(guān)CIN的發(fā)生率第五頁，共三十四頁。CIN的危害醫(yī)源性AKI的第三位常見原因 (Hou et al. Am J Med 1983. Nash et al. Am J Kidney Dis 2002 )25的CIN患者遺留腎功能不全延長住院時(shí)間增加醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生CIN的病死率比未發(fā)生CIN的病死率高出4倍 (Levy EM, Viscoli CM, Horwitz RI. JAMA, 1996, 275:14891494)第六頁，共三十四頁。PCI術(shù)后CIN患者遠(yuǎn)期死亡風(fēng)險(xiǎn)增加Circulation. 2002;105:2259

3、-2264PCI術(shù)后存活者隨訪4年的生存率曲線存活率PCI術(shù)后隨訪時(shí)間（年）無CINCIN第七頁，共三十四頁。主要內(nèi)容CIN的定義及危害CIN的影響因素及發(fā)病機(jī)制CIN的臨床表現(xiàn)及診斷標(biāo)準(zhǔn)CIN的預(yù)防及治療第八頁，共三十四頁。CIN的影響因素對比劑的滲透壓、粘度風(fēng)險(xiǎn)因素第九頁，共三十四頁。對比劑的分類第十頁，共三十四頁。18702130+HOCM521915LOCMIOCM290290Blood2000滲透壓HOCM:高滲對比劑, LOCM:低滲對比劑, IOCM, 等滲對比劑0500100015002500mOsm/kg H2O低滲對比劑（LOCM）是目前PCI常 用對比劑。滲透壓仍然高達(dá)人

4、體血液的兩倍，其化學(xué)成分仍會對組織產(chǎn)生毒性作用等滲對比劑（IOCM）的滲透壓與血液相同，常用于高?；颊叩腜CI治療 第十一頁，共三十四頁。滲透壓 血容量過多 不適 血管擴(kuò)張 溫?zé)岣?細(xì)胞形態(tài)學(xué)改變 發(fā)冷 血管內(nèi)皮滲透性改變 疼痛1. Peppers M. Semin Radiol Technol. 1995;3:164-172Figure adapted with permission from Fischer HW. Radiology. 1968;91:66-73.第十二頁，共三十四頁。冠狀動(dòng)脈血管造影(伴或不伴PCI)的患者中觀察到的結(jié)果使用等滲的威視派克， CIN的發(fā)生率明顯低于使用低

5、滲的碘克酸 (分別為7.9%和17.0%; p=0.021)1RECOVER研究*升高 SCr 25%或0.5mg/dl1.Jo S-H et al. J Am Coll Cardiol 2006; 48: 924-30. 發(fā)生CIN的冠狀動(dòng)脈血管造影患者1重度腎功能損害CrCl72小時(shí)）CIN的發(fā)生率升高用量大（100ml)CIN發(fā)生率高eGFR很低 (30 mL/min)的患者中30mL對比劑可以導(dǎo)致透析對比劑總量最好控制在300-400 ml以內(nèi)，并充分的水化患者體重 (kg) X 5 ml 血清肌酐 (mg/dL) 腎功能不全最大推薦對比劑用量 =Cigarroa公式第二十六頁，共三十

6、四頁。3、風(fēng)險(xiǎn)評估評估GFR是預(yù)防CIN的重要方法GFR或公式估算的GFR能較準(zhǔn)確反映腎功能 推薦使用CKD-EPI公式或本項(xiàng)目組改良、創(chuàng)建的公式估算eGFR第二十七頁，共三十四頁。3、風(fēng)險(xiǎn)評估 評估GFR CIN共識工作委員會建議，對所有患者在使用對比劑之前均應(yīng)計(jì)算eGFR值針對緊急情況，2009年對比劑腎病中國專家共識提出，如獲益大于等待的風(fēng)險(xiǎn)，同意在未評估腎功能情況下進(jìn)行操作第二十八頁，共三十四頁。Mehran R et al. J Am Coll Cardiol. 2004;44:1393-1399.3、風(fēng)險(xiǎn)評估風(fēng)險(xiǎn)評分 CIN風(fēng)險(xiǎn) 透析風(fēng)險(xiǎn) 5 7.5% 0.04% 6-10 14.

7、0% 0.12% 11-16 26.1% 1.09% 16 57.3% 12.6%第二十九頁，共三十四頁。 4、治療-水化住院患者：術(shù)前12 h持續(xù)至術(shù)后6-24 h靜脈給予等滲晶體液(0.51.5 ml/kg/h)非住院患者：術(shù)前3 -12 h至造影后12 h心功能受損病人視病情而定口服水化保持尿量75-125 ml/h 第三十頁，共三十四頁。4、治療-藥物治療目前尚無證據(jù)表明某類藥物能有效預(yù)防CIN應(yīng)在術(shù)前至少24 h停用雙胍類、非甾體類抗炎藥，盡量不用袢利尿劑 2010年ESC最新PCI指南將他汀作為預(yù)防CIN的IA類推薦第三十一頁，共三十四頁。4、治療-血液凈化2010年冠心病介入診療

8、對比劑應(yīng)用專家共識 血液濾過中國腎臟病學(xué) 連續(xù)性血液凈化（CVVH）第三十二頁，共三十四頁。血液凈化方式選擇雖能清除60%-90%的對比劑，但HD不能降低高?；颊甙l(fā)生CIN的風(fēng)險(xiǎn)，可能與血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定低血壓，低血容量腎血管收縮Clin Nephrol. 2003;60(3):176-82CIN發(fā)生率：預(yù)防性HD組（16.4%）明顯高于單純水化組（7.2%）Can J Candiol 2008; 24CVVH組(5%)明顯低于單純水化組(50%)-N Engl J Med. 2003;349(14):1333-40HD?第三十三頁，共三十四頁。Renal replacement therapi

9、es for prevention of radiocontrast-induced nephropathy: a systematic reviewRESULTS:RCIN incidence was 23.3% in the RRT group and 21.2% in SMT. RRT did not decrease RCIN incidence compared with SMT (risk ratio RR 1.02; 95% confidence interval CI, 0.54-1.93); however, intertrial heterogeneity was high

10、. In sensitivity analyses, limiting to only HD studies significantly reduced heterogeneity. HD appeared to increase RCIN risk (RR 1.61; 95% CI, 1.13-2.28) and had no effect on need for permanent RRT or progression to end-stage renal disease (RR 1.47; 95% CI, 0.56-3.89).CONCLUSION:In this updated meta-analysis,