消化性潰瘍愈合的質(zhì)量問題探討

1、淺述胃粘膜防御因子在消化性潰瘍中的作用科大醫(yī)院王建強 破壞因子幽門螺桿菌感染NSAID胃酸/胃蛋白酶不良生活方式 防御因子 粘液-碳酸氫鹽屏障 粘膜屏障 粘膜血流 前列腺素、表皮生長因子、 一氧化氮等 潰瘍發(fā)生是黏膜破壞因子和防御因子平衡失調(diào)的結(jié)果。胃酸在潰瘍形成中起關(guān)鍵作用。破壞因子增強防御因子減弱動脈和靜靜脈粘膜下層層肌層漿膜縱肌層環(huán)肌層粘膜下層層腺體開口口上皮層淋巴管粘膜肌層層粘膜固有有層表面積近近800cm2厚度0.31.5mm正常胃粘粘膜結(jié)構(gòu)構(gòu)幽門螺桿桿菌感染染1、消化化性潰瘍瘍患者的的幽門螺螺桿菌檢檢出率占占90%。2、根除除幽門螺螺桿菌可可使?jié)儻儚?fù)發(fā)率率降至5%以下下，這就就說

2、明去去除螺桿桿菌可治治愈消化化性潰瘍瘍。NSAIDNSAID通過過破壞黏黏膜屏障障使黏膜膜防御和和修復(fù)功功能受損損而導(dǎo)致致消化性性潰瘍發(fā)發(fā)病，它它是在胃胃內(nèi)酸性性環(huán)境下下呈非離離子狀態(tài)態(tài)，可透透過細(xì)胞胞膜彌散散入黏膜膜上皮細(xì)細(xì)胞內(nèi)，細(xì)胞內(nèi)內(nèi)較高的的PH環(huán)環(huán)境使藥藥物離子子化而在在細(xì)胞內(nèi)內(nèi)聚集，細(xì)胞內(nèi)內(nèi)高濃度度NSAID產(chǎn)產(chǎn)生細(xì)胞胞毒而損損害胃黏黏膜屏障障。胃酸和胃胃蛋白酶酶十二指腸腸潰瘍胃酸酸分泌量量增多胃潰瘍胃酸酸正常，甚至低低于正常常。多伴伴有慢性胃炎，胃炎的的存在必必然削弱弱胃粘膜膜抵御各各種侵襲因素的的能力，與泌酸酸腺區(qū)鄰鄰接的有有炎癥的的胃竇粘膜容易易受到胃胃酸和胃胃蛋的酶酶的侵蝕蝕

3、而發(fā)生生潰瘍胃酸是發(fā)發(fā)生潰瘍瘍的決定定因素不良生活活方式1、吸煙煙：可能能與吸煙煙增加胃胃酸分泌泌，減少少十二指指腸碳酸酸氫鹽分分泌，影影響胃十十二指腸腸協(xié)調(diào)運運動，黏黏膜損害害性氧自自由基增增加等因因素有關(guān)關(guān)。2、酗酒酒3、急性性應(yīng)激：臨床觀觀察發(fā)現(xiàn)現(xiàn)長期精精神緊張張，過度度勞累確確實易使使?jié)儼l(fā)發(fā)作，可可能通過過神經(jīng)內(nèi)內(nèi)分泌途途徑影響響胃十二二指腸分分泌運動動和黏膜膜血流調(diào)調(diào)節(jié)。胃粘膜的的防御機機能上皮前的的防御上皮的保保護:結(jié)構(gòu)保護護清除自由由基細(xì)胞增殖殖上皮后防防御黏膜防御御修復(fù)機機制的三三條防線線上皮前防防御上皮防御御上皮后防防御上皮前防防御上皮前的的黏液和和碳酸氫氫根離子子：最表表

4、面的黏黏液層是是一道對對胃蛋白白酶彌散散的物理理屏障，而處于于黏液層層與上皮皮細(xì)胞之之間的碳碳酸氫根根離子層層則是保保持胃液液與中性性黏膜間間高PH梯度的的緩沖層層。上皮防御御上皮細(xì)胞胞分泌黏黏液和碳碳酸氫根根離子維維持上皮皮前的結(jié)結(jié)構(gòu)和功功能，上上皮細(xì)胞胞細(xì)胞頂頂面膜對對酸反彌彌散起屏屏障作用用，上皮皮細(xì)胞再再生速度度很快及及時替代代受損而而死亡的的細(xì)胞，修復(fù)受受損細(xì)胞胞。上皮后防防御胃黏膜豐豐富的毛毛細(xì)血管管網(wǎng)內(nèi)的的血流為為上皮細(xì)細(xì)胞旺盛盛的分泌泌及自身身不斷更更新提供供能量物物質(zhì)并將將反彌散散進入黏黏膜的氫氫離子帶帶走。上皮后防防御結(jié)構(gòu)保護護上皮細(xì)胞胞緊密連連接，形形成一層層嚴(yán)密的的屏障

5、，以隔絕絕消化道道腔內(nèi)的的刺激因因子,快速修復(fù)復(fù)。清除自由由基自由基通通過對細(xì)細(xì)胞膜和和線粒體體的脂質(zhì)質(zhì)過氧化化使細(xì)胞胞代謝發(fā)發(fā)生障礙礙，引起起細(xì)胞嚴(yán)嚴(yán)重?fù)p傷傷。上皮皮細(xì)胞能能合成高高濃度的的谷胱甘甘肽(GSH)以消除理理化刺激激產(chǎn)生的的自由基基，起保保護作用用。細(xì)胞增殖殖當(dāng)上皮細(xì)細(xì)胞受損損時同，表皮生長長因子(EGF)和成纖維維生長因因子(FGF)等因子聚聚集于受受損部位位，促進進細(xì)胞增增殖和修修復(fù)。一氧化氮氮（NO）通過調(diào)節(jié)節(jié)粘膜血血流對胃胃腸粘膜膜起保護護功能。粘膜血流流的作用用維持酸堿堿平衡 提供供代謝所所需的氧氧 清除除粘膜內(nèi)內(nèi)的刺激激物：H、NSAIDs參與細(xì)胞胞保護：PG、IL-

6、1、TNF、EGFEGF:刺激血管管再生、減少缺缺血/再灌注引引起的損傷、逆逆轉(zhuǎn)乙醇醇和應(yīng)激激誘導(dǎo)的的胃腸粘粘膜血流量降降低。EGF2：增加粘膜膜血流量量人體胃粘粘膜血管管分布的的特殊性性動脈穿穿過過肌層形形成血管管弓發(fā)發(fā)出出微動脈脈，穿過過粘膜肌層層毛毛細(xì)細(xì)血管，支配粘粘膜。微動脈受受粘膜肌肌收縮的的擠壓而而關(guān)閉。粘膜肌收收縮缺缺血區(qū)靜靜脈不充充盈；動動脈變寬寬，缺乏乏張力。嚴(yán)重重缺血區(qū)區(qū)血管內(nèi)內(nèi)氧含量量僅為25，缺血血20分鐘后血管管內(nèi)形成成栓子。粘膜血流流量隨年年齡增長長而減少少。 胃蠕動對對粘膜血血流的影影響2/3潰瘍位于于小彎側(cè)側(cè)增厚的的胃縱行行肌處，1/2位于角切切跡處環(huán)形肌增增厚

7、的部位胃收縮蠕蠕動時，可完全全阻斷穿穿過其中中血管的的血流，持續(xù)約7秒。胃蠕動低低下，胃胃肌收縮縮緩慢血流流阻斷時時間延長長。胃蠕動亢亢進胃肌收收縮幅度度和時間間延長4倍血血流阻斷時間延延長，易易于發(fā)生生潰瘍。血液循環(huán)環(huán)單發(fā)潰瘍瘍終末動脈脈：栓塞后不不易建立立側(cè)支循循環(huán)壁外來源源的粘膜膜終末動動脈：來源于胃胃壁外的的動脈穿穿過肌層層和粘膜肌肌層，不不形成粘粘膜下血血管叢，直接支支配212mm范圍的粘膜膜。主見見于胃小小彎和十十二指腸腸起始2.5cm腸段。終末動脈脈栓塞組織織梗塞、壞死、潰瘍遺傳傳易感性性。多發(fā)潰瘍瘍胃毛細(xì)血血管床與與毛細(xì)血血管之間間無吻合合，結(jié)扎扎單個無無吻合的血管，血流立立即

8、減少少92。血液循環(huán)環(huán) 血管及微微循環(huán)的的改變是是消化性性潰瘍形形成的關(guān)關(guān)鍵因素素，潰瘍瘍愈合過過程中在在上皮再再生之前前，首先先要有粘粘膜下肉肉芽組織織的形成成和微血血管的再再生。胃胃局部血血液循環(huán)環(huán)改變，血流量量下降與與酸分泌泌過多在在消化性性潰瘍的的發(fā)病中中共同起起作用。活血化瘀瘀以改善善血液循循環(huán)是中醫(yī)藥藥提高潰潰瘍的愈愈合質(zhì)量量、預(yù)防防消化性性潰瘍復(fù)復(fù)發(fā)研究究的一個個熱點?；钛鲳鲱惙剿幩幠茉鰪姀娬衬そM組織的循循環(huán)灌注注，促進進其能量量代謝，保證粘粘膜上皮皮及潰瘍瘍底部和和邊緣腺腺體迅速速再生及及保持粘粘膜微環(huán)環(huán)境的酸酸堿平衡衡等，從從而提高高粘膜屏屏障功能能，增強強粘膜修修復(fù)能力

9、力，提高高愈合質(zhì)質(zhì)量。前列腺素素E它具有細(xì)細(xì)胞保護護，促進進黏膜血血流增加加黏液及及碳酸氫氫根離子子分泌等等功能。表皮生長長因子(EGF)來源：EGF主要來源源于頜下下腺，消消化系統(tǒng)統(tǒng)有豐富富的EGF受體，以以胃腸道道粘膜層層和肝細(xì)細(xì)胞膜受受體數(shù)目最多多作用：刺激DNA合成、抑抑制胃酸酸分泌、調(diào)節(jié)消消化液分泌。保保護胃腸腸粘膜、促進粘粘膜損傷傷修復(fù)。EGF對胃腸道道粘膜的的保護作作用唾液腺切切除后，胃液中中EGF濃度降低低90唾液腺切切除能使使膽酸鹽鹽引起的的急性胃胃粘膜損損傷加劇劇唾液腺切切除可加加重鹽酸酸引起的的胃粘膜膜損傷切除前預(yù)預(yù)先補充充EGF胃粘膜損損傷減EGF可減輕阿阿司匹林引引起

10、的胃胃粘膜損損傷，與與胃酸分分泌無關(guān)關(guān)。EGF對胃粘膜膜損傷的的修復(fù)作作用作用用EGF促進大鼠鼠皮膚損損傷的愈愈合口服或注注射EGF加速各種種原因引引起的潰潰瘍愈合合EGF能通過抑抑制炎癥癥細(xì)胞局局部浸潤潤而保護護胃粘膜膜。EGF增加胃粘粘膜血流流量：乙醇粘膜血血流量減減少；注入EGF后15分鐘，胃胃粘膜血血流量明明顯增加加。 表皮生長長因子(EGF)是一種具具有抑制胃酸酸分泌，促進上皮皮增殖、組織修修復(fù)和細(xì)細(xì)胞保護護作用的內(nèi)源性性物質(zhì)，在保護護胃粘膜膜免受損損傷因子子破壞、維持胃胃腸粘膜膜完整性性方面起起著非常常重要的的作用，是近年年發(fā)現(xiàn)的的在細(xì)胞胞增殖和和分化中中起重要要作用的的因子；而E

11、GF作用的發(fā)發(fā)揮，依依賴于與與相應(yīng)的的受體結(jié)結(jié)合產(chǎn)生生的生理理效應(yīng)。表皮生長長因子受受體（EGFR）是一種單單鏈跨細(xì)細(xì)胞膜糖糖蛋白，對EGF有高度的的特異性性和親和和性，EGF到達靶細(xì)細(xì)胞表面面時，便便很快與與細(xì)胞膜膜上EGFR結(jié)合，從從而發(fā)揮揮其生理理功能，促進組組織修復(fù)復(fù)、潰瘍瘍愈合。當(dāng)胃粘膜膜受到損損傷時（如潰瘍瘍），其其粘膜層層EGFR表達增加加，EGFR的增加除除了介導(dǎo)導(dǎo)粘膜上上皮細(xì)胞胞的分裂裂、修復(fù)復(fù)外，還還介導(dǎo)減減少胃酸酸的分泌泌，是潰潰瘍病組組織修復(fù)復(fù)過程中中的主要要環(huán)節(jié)。 NONO是一種神神經(jīng)遞質(zhì)質(zhì)和信使使因子，廣泛分分布于胃胃腸道，具有擴擴張血管管、調(diào)節(jié)節(jié)免疫應(yīng)應(yīng)答及作作為

12、神經(jīng)經(jīng)遞質(zhì)等等作用，通過影影響壁細(xì)細(xì)胞、主主細(xì)胞、粘液細(xì)細(xì)胞及其其他上皮皮細(xì)胞的的功能而而調(diào)節(jié)胃胃酸、胃胃蛋白酶酶(原)、粘液(粘蛋白)、HCO3等胃粘膜膜損害因因子或保保護因子子的分泌泌。當(dāng)胃粘膜膜受損時時，NO主要是誘誘發(fā)胃分分泌粘液液，抑制制炎性中中性粒細(xì)細(xì)胞聚集集，從而而提高非非特導(dǎo)性性胃粘膜膜保護，通過改改善其微微循環(huán)，增加局局部供血血供氧起起到保護護作用。 一氧化氮氮（NO）是由左旋旋精氨酸酸在NO合酶(NOS)催化下產(chǎn)產(chǎn)生的具具有擴張血管管、調(diào)節(jié)節(jié)免疫應(yīng)應(yīng)答等作用的的多功能能遞質(zhì)因因子。當(dāng)當(dāng)胃粘膜膜受損時時，NO通過改善善微循環(huán)環(huán)，增加加局部供供血供氧氧起到保保護作用用。1995

13、年，Konterek等從乙酸酸引起動動物慢性性胃潰瘍瘍模型中中發(fā)現(xiàn)，抑制NO的合成可可導(dǎo)致潰潰瘍周邊邊胃粘膜膜血流量量減少，潰瘍局局部肉芽芽組織中中新生毛毛細(xì)血管管數(shù)減少少，以致致潰瘍愈愈合速度度減慢,這種效果果可部分分被外源源性NO供體所逆逆轉(zhuǎn)。NO對胃腸粘粘膜的保保護重要的胃胃粘膜血血管擴張張物質(zhì)。直接舒張張血管平平滑肌而而擴張血血管介導(dǎo)乙酰酰膽堿和和緩激肽肽等介質(zhì)質(zhì)引起的的胃粘膜膜血液增增加作為介導(dǎo)導(dǎo)因子抑抑制中性性粒細(xì)胞胞活化和和抑制血血小板聚聚集、粘粘附，防止止微血管管損傷通過調(diào)節(jié)節(jié)胞內(nèi)cGMP而發(fā)揮調(diào)調(diào)節(jié)胃粘粘液分泌泌的作用用。NO對胃腸粘粘膜的保保護啟動機體體免疫防防御系統(tǒng)統(tǒng)能與氧自自由基發(fā)發(fā)生反應(yīng)應(yīng)，有效效的氧自自由基清清除劑。具有維持持血管完完整性，降低血血管通透透性的作作用。抑制非膽膽堿能（NANC）神經(jīng)的傳傳遞和調(diào)調(diào)節(jié)，調(diào)調(diào)節(jié)胃底底基礎(chǔ)張力，胃胃生理性性擴張及及腸蠕動動NO從四個方方面保護護胃腸粘粘膜：胃腸粘膜膜血液調(diào)調(diào)節(jié)；胃腸道分分泌功能能調(diào)節(jié)；胃腸粘膜膜免疫防防御保護護屏障；胃腸動力力調(diào)節(jié)。總結(jié)目前認(rèn)為為，胃十十二指腸腸黏膜這這一完善善而有效效的防御御和