偏癱患者的常見肩課件

1、偏癱患者的常見肩偏癱患者的常見肩肩部問題是腦卒中患者常見的處理難點(diǎn)，肩痛是其最主要的臨床表現(xiàn)之一國外報道CVD偏癱性肩痛的發(fā)生率為16%-72%國內(nèi)報道CVD偏癱性肩痛的發(fā)生率為5%-84%軟癱期的肩部問題痙攣期的肩部問題肩手綜合癥肩部問題是腦卒中患者常見的處理難點(diǎn)，肩痛是其最主要的臨床表現(xiàn)偏癱患者的常見肩課件偏癱患者的常見肩課件偏癱患者的常見肩課件偏癱患者的常見肩課件偏癱患者的常見肩課件偏癱患者的常見肩課件當(dāng)肩關(guān)節(jié)外展時，該鎖定機(jī)制不再起作用。由于臂抬起來向側(cè)方外展或向前運(yùn)動時，關(guān)節(jié)囊上部松弛，失去了支持作用。當(dāng)肩關(guān)節(jié)外展時，該鎖定機(jī)制不再起作用。由于臂抬起來向側(cè)方在肩關(guān)節(jié)上抬或外展中肩關(guān)節(jié)

2、的穩(wěn)定性必須有肌肉收縮提供，特別是肩袖肌肩袖?。簫徤霞?、崗下肌、小圓肌、肩胛下肌四塊肌肉肌腱與肩關(guān)節(jié)囊融合構(gòu)成，是肩關(guān)節(jié)的重要動力穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。在肩關(guān)節(jié)上抬或外展中肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性必須有肌肉收縮提供，特別是偏癱患者的常見肩課件（一）病因1.肩上支持結(jié)構(gòu)作用喪失：在腦卒中偏癱早期，肩胛帶肌肉偏癱，崗上肌，三角肌的張力下降，甚至肌肉萎縮，使得盂肱關(guān)節(jié)囊和韌帶過度牽拉，關(guān)節(jié)囊松弛情況更加嚴(yán)重。2.肩胛骨失位：前鋸肌和斜方肌上部不再支持肩胛帶，而重力因素，菱形肌，胸小肌的協(xié)同作用，也可引起肩胛骨下旋內(nèi)收。（一）病因1.肩上支持結(jié)構(gòu)作用喪失：在腦卒中偏癱早期，肩胛帶3.不恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理，在患者翻身坐起過程中未對肩

3、關(guān)節(jié)給予適當(dāng)?shù)谋Ｗo(hù)，過度的牽拉患側(cè)上肢也加劇了肩關(guān)節(jié)半脫位的形成。據(jù)統(tǒng)計，腦卒中患者肩關(guān)節(jié)半脫位的發(fā)生率為17%-81%3.不恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理，在患者翻身坐起過程中未對肩關(guān)節(jié)給予適當(dāng)?shù)谋＃ǘ┡R床表現(xiàn)肩關(guān)節(jié)半脫位并非在腦卒中發(fā)生后就立即出現(xiàn)，而是多發(fā)生于發(fā)病幾周后病人開始離床活動后出現(xiàn)。主要表現(xiàn)為：-肩胛帶向下傾斜，在肩峰于肱骨之間可觸及凹陷。-肩胛骨的內(nèi)側(cè)被拉離胸壁形成翼狀肩胛。-肩胛下角內(nèi)收與健側(cè)相比明顯偏低。-可出現(xiàn)肌肉萎縮，呈現(xiàn)方肩畸形，以崗上肌和三角肌最為明顯。-肩痛（二）臨床表現(xiàn)肩關(guān)節(jié)半脫位并非在腦卒中發(fā)生后就立即出現(xiàn)，而是肩關(guān)節(jié)半脫位是否是肩痛的原因尚存在爭議。有人認(rèn)為肩關(guān)節(jié)半脫位于肩

4、痛有關(guān)，但大部分人未發(fā)現(xiàn)肩關(guān)節(jié)半脫位與肩痛有關(guān)。-在臨床上，大量的患者有肩關(guān)節(jié)半脫位而沒有肩痛。只要肩胛骨活動良好，半脫位的肩關(guān)節(jié)并不疼痛，重要的是預(yù)防肩痛的發(fā)生。-但是，由于此時肩部抵抗外力的能力降低，容易造成肩部軟組織損傷（如上肢的外展、外旋）而產(chǎn)生肩痛。肩關(guān)節(jié)半脫位是否是肩痛的原因尚存在爭議。有人認(rèn)為肩關(guān)節(jié)半脫位（三）診斷1.臨床診斷方法觸診法 患者取坐位雙手自然下垂，患側(cè)關(guān)節(jié)盂處空虛，肩峰與肱骨頭之間可觸及明顯的凹陷，可放入半橫指甚至一橫指。（三）診斷1.臨床診斷方法2.放射學(xué)方法肩胛肱弓（Moloney arch)在肱骨頭內(nèi)下面，與關(guān)節(jié)盂上部相同高度，但在肩關(guān)節(jié)半脫位時，兩者高度不一

5、致。肱骨頭下降率 從關(guān)節(jié)窩脫出的肱骨頭的長度（A）和關(guān)節(jié)窩的直徑（B）的百分比A/B*100%2.放射學(xué)方法肩胛肱弓（Moloney arch)在肱骨頭內(nèi)偏癱患者的常見肩課件（四）康復(fù)治療1.治療目的（1）矯正關(guān)節(jié)盂即肩胛骨的位置，恢復(fù)肩原有的鎖定機(jī)制。（2）刺激肩關(guān)節(jié)周圍固定肌的活動及張力。（3）在不損傷關(guān)節(jié)及其周圍結(jié)構(gòu)的前提下，保持肩關(guān)節(jié)無痛性的全范圍被動活動。（四）康復(fù)治療1.治療目的2.預(yù)防和治療原則（1）從早期開始就重視體位擺放。在不活動時、坐位時應(yīng)將手臂支持在桌子上或患側(cè)負(fù)重。（2）誘發(fā)并強(qiáng)化前鋸肌、斜方肌上部；抑制胸小肌、菱形肌的緊張和攣縮。（3）保持、激活肩上水平走形的三角肌，

6、崗上肌的活性。（4）肩部懸吊支持帶的應(yīng)用。-肱骨頭下降率超過30%和/或伴有肩痛的患者，應(yīng)該使用肩吊帶。2.預(yù)防和治療原則（1）從早期開始就重視體位擺放。在不活動時3.常見的治療措施（1）各種運(yùn)動療法（2）神經(jīng)肌肉電刺激（NMES）：是指任何利用低頻脈沖電流，刺激神經(jīng)和肌肉，引起肌肉收縮，提高肌肉功能，或治療神經(jīng)肌肉疾患的一種治療方法。國外用于癱瘓治療已有40多年的歷史，主要采用經(jīng)皮神經(jīng)電刺激（TENS）和功能性電刺激（FES)（3）中醫(yī)藥和針灸（4）冰塊、刷擦、快速拍打的刺激法3.常見的治療措施（1）各種運(yùn)動療法前鋸肌專業(yè)運(yùn)動員的訓(xùn)練方法前鋸肌專業(yè)運(yùn)動員的訓(xùn)練方法Bobath的早期上肢自助訓(xùn)

7、練Bobath的早期上肢自助訓(xùn)練偏癱患者的常見肩課件（2）神經(jīng)肌肉電刺激2011年中國腦卒中康復(fù)治療指南：神經(jīng)肌肉電刺激能夠提高腦卒中患者肌力，改善運(yùn)動功能。I級推薦，A級證據(jù)（2）神經(jīng)肌肉電刺激2011年中國腦卒中康復(fù)治療指南：神經(jīng)?。ǘ┢c痙攣期的肩關(guān)節(jié)問題1.肩-肱節(jié)律的變化2.肩峰下撞擊、卡壓綜合征3.痙攣期偏癱肩的康復(fù)治療（二）偏癱痙攣期的肩關(guān)節(jié)問題1.肩-肱節(jié)律的變化1.肩-肱節(jié)律的變化在肩部外展30或屈曲小于60時，肩胛骨會有一基本向上旋轉(zhuǎn)角約15，此角度稱之為安置角。安置角之后，抬高手臂的過程中，肩胛骨向上旋轉(zhuǎn)的角度，按著1:2的比例將手抬高。也就是手抬高120中，有80是由

8、盂肱關(guān)節(jié)完成，有40是有肩胛骨上旋完成。手抬高180，GH完成120，肩胛骨完成60。1.肩-肱節(jié)律的變化在肩部外展30或屈曲小于60時，肩胛偏癱患者的常見肩課件上臂軀干角 盂肱成分 肩胛胸壁成分 45 28 17 90 54 36 135 78 57 155 95 60上臂軀干角 盂肱成分 肩胛胸壁成分痙攣期相對與軟癱期，隨著肌張力增高及肌緊張平衡的變化，肩關(guān)節(jié)呈現(xiàn)肩胛骨的下沉和后縮以及肱骨的內(nèi)旋。由于肩胛骨后縮及下沉使肩胛骨旋轉(zhuǎn)延遲，正常的肩-肱節(jié)律受到影響，導(dǎo)致肱骨和肩峰機(jī)械性碰撞擠壓，其間被擠壓組織結(jié)構(gòu)出現(xiàn)疼痛。痙攣期相對與軟癱期，隨著肌張力增高及肌緊張平衡的變化，肩關(guān)節(jié)肩峰下撞擊、卡

9、壓綜合征肩內(nèi)旋肌的痙攣導(dǎo)致肱骨外旋不充分。在肩關(guān)節(jié)被動外展時肱骨大結(jié)節(jié)被喙肩弓阻擋引起疼痛，這也是肩袖肌損傷的常見原因。肩峰下撞擊、卡壓綜合征肩內(nèi)旋肌的痙攣導(dǎo)致肱骨外旋不充分。偏癱患者的常見肩課件肱骨頭外展時在關(guān)節(jié)內(nèi)下移不充分，也是撞擊、卡壓綜合癥的一個誘因。肱骨頭外展時在關(guān)節(jié)內(nèi)下移不充分，也是撞擊、卡壓綜合癥的一個誘影響肱骨頭外展下移的因素1.出口狹窄-常見于彎曲或外側(cè)斜坡樣改變的肩峰影響肱骨頭外展下移的因素1.出口狹窄-常見于彎曲或外側(cè)斜肩峰下腱骨贅形成 肩袖重復(fù)輕微損傷95%肩袖損傷是由于崗上肌肌腱與肩峰弓間的慢性卡壓所致肩峰下腱骨贅形成 肩袖重復(fù)輕微損傷3.痙攣期偏癱肩的康復(fù)治療肩部痙

10、攣的處理是偏癱痙攣期整體抗痙攣治療的一部分。重點(diǎn)關(guān)注抑制胸大肌、肩胛下肌的痙攣。激活崗下肌、小圓肌。配合肩胛骨的松動手法，恢復(fù)正常的肩-肱節(jié)律。A型肉毒毒素局部注射治療，可以緩解痙攣，改善功能I級推薦，A級證據(jù)。但應(yīng)在保守、無創(chuàng)治療后進(jìn)行I級推薦，B級證據(jù)。物理治療 針對肩峰下撞擊、卡壓綜合征，以溫?zé)岱橹?，主要運(yùn)用紅外線照射、超短波、微波治療、離子透入等方法。國外也有報道使用經(jīng)皮神經(jīng)肌肉電刺激可減輕癥狀。藥物對癥治療 口服非甾體類消炎止痛藥，可外用扶他林涂劑等。也可用藥物局部注射治療。3.痙攣期偏癱肩的康復(fù)治療肩部痙攣的處理是偏癱痙攣期整體抗痙三、肩手綜合癥反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良綜合征（RS

11、DS）是以四肢 遠(yuǎn)端嚴(yán)重疼痛伴自主神經(jīng)功能紊亂為特征的臨床綜合征。其命名較多，如灼性神經(jīng)痛、Sudecks萎縮、創(chuàng)傷后萎縮、肩-手綜合征等。其病因未明，發(fā)病機(jī)制不清，通常由其特征性臨床表現(xiàn)而被認(rèn)識。發(fā)病率 12%-34%三、肩手綜合癥反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良綜合征（RSDS）是以四近端外傷如肩、頸或肋骨損傷或內(nèi)臟源性損傷能加速SHS。開始有嚴(yán)重疼痛，然后進(jìn)展到肩部僵硬和全上肢的疼痛。其他癥狀包括中度到重度手和碗的水腫，血管運(yùn)動變化和萎縮。如果不及時治療，可能形成凍結(jié)肩和永久的手部變形。近端外傷如肩、頸或肋骨損傷或內(nèi)臟源性損傷能加速SHS。臨床一般分為3期：1.急性期 為創(chuàng)傷后疼痛期。表現(xiàn)為患肢灼

12、性痛和血管擴(kuò)張，受累肢體充血、水腫。損傷區(qū)皮溫升高。2.營養(yǎng)不良期 以血管收縮為特征，受累區(qū)皮膚發(fā)涼伴網(wǎng)狀色素斑和發(fā)紺、毛發(fā)脫落。指甲變硬、易碎。3.萎縮期 肢體疼痛向近端發(fā)展，皮膚變薄、發(fā)亮。指變細(xì)。筋膜變薄、屈曲攣縮。臨床一般分為3期：1.急性期 為創(chuàng)傷后疼痛期。表現(xiàn)為患肢診斷Genant等提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括以下6項：1.肢體疼痛和觸痛；2.軟組織腫脹；3.運(yùn)動功能降低；4.營養(yǎng)性皮膚改變；5.血管運(yùn)動不穩(wěn)定；6.X線平片：斑片狀骨質(zhì)疏松。診斷Genant等提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括以下6項：Tepperman等研究結(jié)論：掌指關(guān)節(jié)觸痛是交感神經(jīng)營養(yǎng)不良的最有價值的臨床體征，預(yù)測價值100%，血管運(yùn)動變化和指間關(guān)節(jié)觸痛是第二高預(yù)測因子，72.7%Tepperman等研究結(jié)論：掌指關(guān)節(jié)觸痛是交感神經(jīng)營養(yǎng)不良偏