急性腦卒中的識別救治

1、關(guān)于急性腦卒中的識別救治第1頁，共26頁，2022年，5月20日，16點28分，星期三急性腦血管病概念腦血管病又稱腦血管意外、腦中風、腦卒中，意思是腦血管發(fā)生了非常急的損傷。 是指腦部血管或支配腦的頸部動脈發(fā)生病變，從而引起顱內(nèi)血液循環(huán)障礙，腦組織受損的一組疾病。 第2頁，共26頁，2022年，5月20日，16點28分，星期三急性腦血管病分類腦血栓形成 腦栓塞 腦出血 蛛網(wǎng)膜下腔出血第3頁，共26頁，2022年，5月20日，16點28分，星期三患者突然出現(xiàn)以下癥狀時應(yīng)考慮腦卒中可能：一側(cè)肢體無力或麻木一側(cè)面部麻木或口角歪斜言語不清或理解語言障礙。雙眼向一側(cè)凝視一側(cè)或雙眼視力喪失或模糊頭暈伴嘔吐

2、既往少見的嚴重頭痛或嘔吐意識障礙或抽搐第4頁，共26頁，2022年，5月20日，16點28分，星期三急性腦血管病的主要癥狀 偏盲偏身感覺 障礙構(gòu)音障礙 失語癥半惻空間忽視 偏癱平衡障礙四肢不協(xié)調(diào) 復(fù)視失用第5頁，共26頁，2022年，5月20日，16點28分，星期三卒中病人識別一側(cè)面癱第6頁，共26頁，2022年，5月20日，16點28分，星期三卒中病人識別一側(cè)或雙側(cè) 上肢下肢的麻木、無力、癱瘓。第7頁，共26頁，2022年，5月20日，16點28分，星期三FAST第8頁，共26頁，2022年，5月20日，16點28分，星期三時間就是大腦 TIME IS BRAIN神經(jīng)細胞在血流完全中斷、缺氧

3、的情況下最多存活5-8分鐘 一名患者大腦中動脈閉塞后，每分鐘就會有200萬個神經(jīng)細胞死亡 損失時間就是損傷大腦第9頁，共26頁，2022年，5月20日，16點28分，星期三腦梗死動、靜脈溶栓總適應(yīng)癥發(fā)病4.5（3h）內(nèi)（選擇全身靜脈內(nèi)溶栓）,發(fā)病在4.5h-6h以內(nèi)者（如懷疑為進展性卒中可延至 12,基底動脈血栓可延至24）選擇動脈內(nèi)局部介入溶栓年齡18-80歲 腦功能損害的體征持續(xù)無明顯意識障礙,但椎基底動脈血栓形成有意識障礙者,也可采用溶栓治 療 腦無腦出血家屬同意。且患者或家屬簽署知情同意書。第10頁，共26頁，2022年，5月20日，16點28分，星期三動、靜脈溶栓總禁忌癥年齡80歲血

4、壓200/120;經(jīng)治療后，血壓能降低到160/90mmHg左右者除外活動性內(nèi)出血、顱內(nèi)腫瘤、腦動脈瘤、腦血管畸形或近期發(fā)生腦出血者；體檢發(fā)現(xiàn)有活動 性出血或外傷（如骨折）的證據(jù)，近兩周進行過大的外科手術(shù)。口服抗凝藥或出血素質(zhì)者（INR1.5，血小板計數(shù)100，000/mm3 ） 嚴重心、肝、腎等實質(zhì)臟器疾病第11頁，共26頁，2022年，5月20日，16點28分，星期三相對禁忌癥意識障礙CT顯示早期大面積病灶2月內(nèi)進行過顱內(nèi)和脊髓內(nèi)手術(shù)過去3個月患有卒中或頭部外傷前21天有消化道和泌尿系出血血糖22.2mmol/L卒中發(fā)作時有癲癇以往有腦出血史妊娠第12頁，共26頁，2022年，5月20日，

5、16點28分，星期三中國急性期缺血性腦卒中診治指南2014（靜脈溶栓）對缺血性腦卒中發(fā)病3h內(nèi)（級推薦，A級證據(jù)）和3-4.5h（級推薦，B級證據(jù)）的患者，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證和禁忌證嚴格篩選患者，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療。如沒有條件使用rtPA，且發(fā)病在6h內(nèi)（級推薦，B級證據(jù)）可以尿激酶不推薦在臨床試驗以外使用其他溶栓藥物（級推薦，C級證據(jù)）。溶栓患者的抗血小板或特殊情況下溶栓后還需抗凝治療者，應(yīng)推遲到溶栓24h后開始（級推薦，B級證據(jù)）第13頁，共26頁，2022年，5月20日，16點28分，星期三中國急性期缺血性腦卒中診治指南2014（血管內(nèi)介入治療）發(fā)病6h內(nèi)由大腦中動脈閉塞導(dǎo)致的嚴重卒

6、中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴格選擇后可在有條件的醫(yī)院進行動脈溶栓（級推薦，B級證據(jù)）。由后循環(huán)大動脈閉塞導(dǎo)致的嚴重卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴格選擇后可在有條件的單位進行動脈溶栓，雖目前有在發(fā)病24h內(nèi)使用的經(jīng)驗，但也應(yīng)盡早進行避免時間延誤（級推薦，C級證據(jù)）。對靜脈溶栓禁忌的部分患者使用機械取栓可能是合理的（級推薦，C級證據(jù)）。對于靜脈溶栓無效的大動脈閉塞患者，進行補救性動脈溶栓或機械取栓（發(fā)病8h內(nèi)）可能是合理的（級推薦，B級證據(jù)）。第14頁，共26頁，2022年，5月20日，16點28分，星期三中國急性期缺血性腦卒中診治指南2014（血壓管理）準備溶栓者，血壓應(yīng)控制在收縮壓18

7、0mmHg、舒張壓180mmHg。缺血性腦卒中后24h內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹慎處理。血壓持續(xù)升高，收縮壓200mmHg或舒張壓110mmHg，可選用拉貝洛爾等靜脈藥物，避免使用引起血壓急劇下降的藥物。 第15頁，共26頁，2022年，5月20日，16點28分，星期三中國急性期缺血性腦卒中診治指南2014（血糖管理）血糖超過10mmol /L時可給予胰島素治療。應(yīng)加強血糖監(jiān)測，血糖值可控制在7.7-10mmol/L。血糖低于3.3mmol/L時，可給予10%-20%葡萄糖口服或注射治療。目標是達到正常血糖。第16頁，共26頁，2022年，5月20日，16點28分，星期三起病時間判定對考慮要溶栓的患

8、者，病史非常重要，尤其是起病時間如果患者有一個較輕的癥狀隨后逐漸加重，起病時間應(yīng)從癥狀首發(fā)開始算起病時間應(yīng)以患者最后一次被發(fā)現(xiàn)沒有癥狀為準，所以對睡眠中起病的患者，起病時間應(yīng)算作沒有癥狀開始休息時第17頁，共26頁，2022年，5月20日，16點28分，星期三應(yīng)迅速獲取簡要病史，包括：癥狀開始時間近期患病史既往病史近期用藥史第18頁，共26頁，2022年，5月20日，16點28分，星期三 院前急性腦卒中救治體系卒中發(fā)作120/EMSDispatchEMS-現(xiàn)場院前卒中篩檢表確定發(fā)病時間ABC 監(jiān)測/Glu院前快速通知卒中小組IV溶栓血管內(nèi)急診治療Call 120 fast!EMS根據(jù)卒中中心認

9、證分診公眾早期識別癥狀第19頁，共26頁，2022年，5月20日，16點28分，星期三 急性腦卒中救治體系患者到院急診醫(yī)生目標分診MR檢查IV通道監(jiān)測體征實驗室檢查卒中小組CT排除出血NIHSS發(fā)病時間符合溶栓無溶栓禁忌癥不符合符合臨床及MRI入選標準IV溶栓考慮DoorDataIV10minDecision30min10minDoor-IV thrombolysis （DNT） 50minIA溶栓常規(guī)治療Drug第20頁，共26頁，2022年，5月20日，16點28分，星期三急診診斷檢查要求： 1、 顱腦CT 2 、心電圖 3 、實驗室檢查 血常規(guī)、凝血功能、電解質(zhì)、血糖、肝腎生化分析。 4

10、、 脈搏、血氧測定 第21頁，共26頁，2022年，5月20日，16點28分，星期三Rt-pa（阿替普酶） 使用方法：rtPA 0.9mg/kg（最大劑量為90mg）靜脈滴注，其中10%在最初1分鐘內(nèi)靜脈推注，其余持續(xù)滴注（泵入）50分鐘，用藥期間及用藥24h內(nèi)應(yīng)嚴密監(jiān)護患者（級推薦，A級證據(jù)）。 例：患者體重70kg，70*0.9=63（mg） 63*10%=6.3mg(iv) 63-6.3=56.7mg(ivgtt或泵入)第22頁，共26頁，2022年，5月20日，16點28分，星期三治療中心環(huán)節(jié)治療中心環(huán)節(jié)搶救缺半暗帶 溶栓治療 神經(jīng)保護劑 第23頁，共26頁，2022年，5月20日，16點28分，星期三急性期治療的目標：（1）減少梗死的腦組織的面積。（2）預(yù)防并發(fā)癥。（3）降低致死率和致殘率。（4）預(yù)防中風的再次發(fā)生。第24頁，共26頁，2022年，5月2