兒科臨床抗生素的選擇共67張課件

1、兒科臨床抗生素的選擇21、靜念園林好，人間良可辭。22、步步尋往跡，有處特依依。23、望云慚高鳥，臨木愧游魚。24、結(jié)廬在人境，而無車馬喧；問君何能爾？心遠地自偏。25、人生歸有道，衣食固其端。兒科臨床抗生素的選擇兒科臨床抗生素的選擇21、靜念園林好，人間良可辭。22、步步尋往跡，有處特依依。23、望云慚高鳥，臨木愧游魚。24、結(jié)廬在人境，而無車馬喧；問君何能爾？心遠地自偏。25、人生歸有道，衣食固其端。兒科臨床抗生素的選擇抗生素講述的回顧藥效學/藥動學= PD/PK=Pharmacodynamics / Pharmacokinetic Tmax/h：平均達峰時間/小時Cmax：平均血藥濃度A

2、UC24：24小時藥時曲線下面積（表觀面積）MIC50和MIC90最小抑菌濃度MBC最小殺菌濃度AUC24/MIC75，（100-125）Cmax/MIC8，（8-10） 隨著社會主義現(xiàn)代化建設(shè)的發(fā)展，人才的需求與日俱增，素質(zhì)教育成為教育界的重要任務(wù)。在教育界，發(fā)生了傳統(tǒng)的應(yīng)試教育和新興的素質(zhì)教育之間的爭論。前一種觀點認為：“中考”、“高考”是衡量教師教學水平高低、學校辦得好壞的昀重要尺。而素質(zhì)教育要求全體學生不論其升學與否，都要具備良好的全面素質(zhì)基礎(chǔ)。課外活動的開展必須根據(jù)本地區(qū)、本學校的實際情況，還要考慮受教育者的不同愿望，來開展內(nèi)容豐富多樣的活動。切記不可像課堂教學那樣，按照規(guī)定的要求去

3、做。學?；蛐Ｍ饨逃龣C關(guān)可以根據(jù)實際需要自行決定開展的活動，其中的內(nèi)容深淺、多少則可以依據(jù)實際情況加以變動。所以，語文課外教學有它自身的特點： 一、實踐性 實踐性反映了人們的認識規(guī)律，符合語文課外活動的特點。相對于課堂教學中，學生主要是可以獲得知識，培養(yǎng)思想品德，提高審美能力的特點，在課外活動中，學生有直接動手的機會，可以親自參與到各項實踐中，在實踐中組織、設(shè)計各種活動，獲得比較實際的課外知識，提高學生在思想品德和身體方面的素質(zhì)，讓學生各方面的能力都能在實踐活動中得到新的發(fā)展。新課程標準中倡導“在實踐中學語文”，“語文的外延和生活的外延是相等的”，強調(diào)語文與實踐要更加緊密地結(jié)合起來。日常語文教學

4、中要積極地為學生提供參加課外實踐活動的條件和機會，并做到三位一體，在適合學校實際的教學情況基礎(chǔ)上，把家庭、社會、社區(qū)等教育資源充分利用起來，開展各類課外學習活動，設(shè)計出關(guān)于“自己身邊的、大家共同關(guān)注的話題”。語文課外活動不同于課堂教學，其主要區(qū)別在于，學生獲取知識的形式不同、學生掌握知識的側(cè)重點也不盡相同。因為前者重點是傳授知識，而后者是對技能運用和操作能力的訓練培養(yǎng)。在語文教學中，實踐是非常重要的，實踐可以調(diào)動學生的經(jīng)歷、體驗以及主動觀察問題、發(fā)現(xiàn)問題并解決問題的能力，從而讓學生的素質(zhì)得到全面的提升。 二、開放性 在社會主義現(xiàn)代化建設(shè)和市場經(jīng)濟的需求下，如何適應(yīng)現(xiàn)在的社會環(huán)境才是教學的主要目

5、標，在教學中，我們必須大膽地嘗試，謹慎地教學，拓展教學方式，相信他們，給學生更多的自主學習的時間和空間，適應(yīng)當今瞬息萬變的人才局勢。 隨著社會的發(fā)展，我們的語文教學再不能局限于課本和教參，不再是簡單地、機械地把語文的基礎(chǔ)知識和基礎(chǔ)技能傳遞給學生。這種做法只能是霧里看花，根本不能把課標要求的內(nèi)涵教給學生。開展豐富多彩的課外活動，可以激發(fā)學生的求知欲望，喚起學生學習的濃厚興趣。開展語文課外教學，就是把教材與現(xiàn)實的生活和社會實踐有機結(jié)合起來，實現(xiàn)語文教學的開放性。課外教學主要是充分利用學生的非智力因素，讓教學內(nèi)容和教學結(jié)構(gòu)得到優(yōu)化，教學環(huán)節(jié)設(shè)計得更加科學，這樣的教學模式可以使教學效率達到事半功倍的效

6、果。這既有益于兒童的身體發(fā)育和身心健康，又能培養(yǎng)出更多的具有扎實語言功底和創(chuàng)新能力的人才。 三、自主性 在語文課外活動中，自主性昀突出地表現(xiàn)在學生興趣上的差異?；A(chǔ)教育課程改革綱要（試行）中提出：要注意培養(yǎng)學生的自主性，引導學生在實踐中主動學習，促進學生在教師指導下主動地、富有個性地學習。自主學習既是一種能力也是一種教學方式和學習策略，每個學生的興趣都不太一樣，在語文課外活動中，學生有的喜歡閱讀，有的喜歡寫詩歌散文，有的喜歡看電影和戲劇，而有的喜歡辯論、朗誦、演講。老師在實施課外教學時要注意興趣的基本平均，即關(guān)注那些表現(xiàn)不出任何突出興趣傾向的學生，因為他們對活動類型往往抱有選擇的態(tài)度。 充分征

7、詢學生想法，以求獲得切合學生心理的昀佳教學形式。眾所周知，因為學生對活動的理解和感受深淺不同的不同，所以即使對同一文章，不同的學生會有他們自己不同理解范疇，這并沒有對錯之分。部分學生在合作學習時充當看客，不愿敞開心，各種形式的靈活運用，力求通過師生之間的互動，同學之間的互動以及學生和戶外的一切之間的對話。在這種對話中能實現(xiàn)“人人教我，我教人人”這種形式的資源昀充分地整合目的，進而提高學生學習語文的效率。 四、創(chuàng)造性 語文課外活動創(chuàng)造性的特點主要體現(xiàn)為語文知識運用過程中的遷移現(xiàn)象。所謂創(chuàng)造性個性品質(zhì)主要是指具有創(chuàng)造的意向、創(chuàng)造的情感、創(chuàng)造的意志和創(chuàng)造的性格等獨特的品質(zhì)。它包括自信、勇敢、獨立性強

8、、有恒心、一絲不茍等良好的人格特征。如何在班級管理中培養(yǎng)創(chuàng)造性個性品質(zhì)，是班級管理中班主任按照一定的原則和要求，采取適當?shù)姆椒?，為實現(xiàn)班集體共同目標，不斷進步和協(xié)調(diào)的綜合性活動；是對學生的思想品德、學習態(tài)度、勞動技能、課外生活等各項工作的管理教育的活動，班級管理中培養(yǎng)學生創(chuàng)造性個性品質(zhì)就要發(fā)揮班主任的主導教育作用及形式主體的能動作用，促進學生持續(xù)性發(fā)展。生活是豐富多彩的，語文作為生活中昀凝練、昀富表現(xiàn)力的語言 ，也必然體現(xiàn)出它的多姿多彩。語文學習是一種活動，這種活動在形式上與爬山等其他活動一樣，必須經(jīng)過親身體驗，如果僅僅是靠聽講或觀察他人的演示是無法學會的。只有通過對社會和大自然的切身體驗和認

9、識，才可以激發(fā)學生的激情，激勵他們語文創(chuàng)造的動機，讓學生在感知形象的基礎(chǔ)上引起情感的共鳴，從而產(chǎn)生積極的聯(lián)想和深刻的理解。 五、結(jié)束語 現(xiàn)代化教育的目標是培養(yǎng)具有一定素質(zhì)的人，開展語文課外活動不但能很好地激發(fā)學生語文學習的興趣和習慣，而且可以增長學生的語文知識，同時對增強學生的創(chuàng)新能力、實踐能力和合作精神，提高學生的整體素質(zhì)也有非常大的幫助。中職學校應(yīng)當結(jié)合自己的特點和教學內(nèi)容、方式，研究和規(guī)劃企業(yè)文化在教學中的具體方案和措施，將所研究的企業(yè)模式、企業(yè)文化融入課堂教學中，優(yōu)化課程設(shè)置，改進課堂教學，最終培養(yǎng)出優(yōu)秀合格的學生，為企業(yè)的發(fā)展做出貢獻，為祖國的建設(shè)做出成績。本文即是基于此，研究了創(chuàng)新

10、型中職學校校企融合的教學模式，希望可以為新型教學模式提供一點淺薄的建議，為中職學校校企融合教學模式發(fā)展做出一點自己的貢獻。 一、文化課中融入企業(yè)文化 1.明確教學目標 中職學校培養(yǎng)學生應(yīng)當做到教學目標明確，培養(yǎng)中職學生的企業(yè)素養(yǎng)，培養(yǎng)學生的職業(yè)素質(zhì)，培養(yǎng)學生就業(yè)創(chuàng)業(yè)的能力，讓中職生熟知企業(yè)文化。中職學校要將教學內(nèi)容與學生人才培養(yǎng)相結(jié)合，奠定學生學習的基礎(chǔ)知識、專業(yè)知識，培養(yǎng)學生自學能力和繼續(xù)深造的能力，同時還要培養(yǎng)學生融入社會的能力、融入企業(yè)的能力，以及以后工作中所需要的綜合職業(yè)能力。 2.整合教學內(nèi)容 中職教師在文化課教學中，一定要結(jié)合企業(yè)的需求進行教學。注重企業(yè)文化、知識與能力的結(jié)合，開發(fā)

11、學生素質(zhì)教育的內(nèi)容。多讓學生感受社會事物、新鮮事物，通過對當代熱點問題的了解和學習，感受企業(yè)需要。同時還要讓學生多學習優(yōu)秀企業(yè)形象，知名企業(yè)家的事跡，灌輸知名企業(yè)的文化體系，讓學生樹立正確的人生觀、職業(yè)觀、價值觀。做到企業(yè)文化教育與中職學校課程相結(jié)合，在教學中融入企業(yè)文化，將企業(yè)文化完美融入課堂教學，進一步豐富企業(yè)文化教育的內(nèi)涵。 3.豐富教學方法 中職學校應(yīng)當從企業(yè)的需求出發(fā)，可以采用現(xiàn)場教學法、情景教學法、案例教學法和項目教學法等多種教學方法進行教學。例如加強數(shù)學的企業(yè)、商務(wù)應(yīng)用，注重與專業(yè)緊密聯(lián)系，注重職業(yè)問題的解決。英語教學中也同樣可以滲透企業(yè)知識，創(chuàng)設(shè)活動語境，增加企業(yè)英語的教學，圍

12、繞主題開展相關(guān)的實踐活動。還可以通過開展征文、演講、書法、數(shù)學企業(yè)文化趣味競賽、數(shù)學企業(yè)文化速算邏輯競賽等等多種方式，讓學生了解企業(yè)發(fā)展，認識知名企業(yè)家，感悟企業(yè)文化，培養(yǎng)職業(yè)素養(yǎng)。 二、實訓課程的完善 1.加強實訓課程的設(shè)置 實訓課程是課堂內(nèi)容銜接車間、連接市場，設(shè)計的實訓課程。中職學校在給學生進行實操培訓過程中應(yīng)當設(shè)置企業(yè)模擬環(huán)境，如同讓學生置身于企業(yè)生產(chǎn)第一線的位置，讓學生身臨其境，從而能夠真切體會到投入工作的感覺。熟悉企業(yè)的規(guī)章制度、生產(chǎn)管理規(guī)定，學會綜合運用所學知識到實際工作中。中職學校應(yīng)當重視加強實訓課程的設(shè)置，適當增加實訓課程的課時，應(yīng)當將重視實際操作放于理論學習之上，在實際操作

13、中學習理論。 2.聯(lián)合企業(yè)開發(fā)實訓項目 校企合作共同創(chuàng)建校企融合的教學模式。企業(yè)需要專業(yè)性的人才，中職學校需要培養(yǎng)專業(yè)化的學生，因此將企業(yè)加入到中職學校教學中，加入到學校實訓課程中，可以將企業(yè)的需求與教學的目標相統(tǒng)一，培養(yǎng)出企業(yè)需要的人才。中職學校實訓課程應(yīng)當注重實用工具操作、流程化作業(yè)、團隊協(xié)同、溝通技巧、項目管理等多個角度的培養(yǎng)模式，通過讓學生體驗企業(yè)實際操作的流程，提升學生職業(yè)素養(yǎng)，了解企業(yè)需求，適應(yīng)企業(yè)管理模式。這樣，學生才能清楚了解自己的優(yōu)勢和劣勢，在之后的學習中能夠更有目的地發(fā)揮自己的長處，彌補自己的不足。同時還可以促進學生積累項目實踐經(jīng)驗，真實體驗項目角色，學校也應(yīng)當將學生的實訓

14、課程納入到整個課業(yè)評估體系中，以便促進學生更快地融入企業(yè)中，在實訓中受到鍛煉，使學生更加職業(yè)化。 3.提高教師對實訓課程的重視程度 中職學校也重視實訓課程，首先就要重視對教師在實訓課程方面重視程度的培訓。教師只有首先重視實訓課程，之后才能夠?qū)嵱栒n程融入教學，融入學生每天的學習中。實訓課程雖然是一項單獨的課程項目，但是也應(yīng)當與理論知識緊密結(jié)合，在理論中加入實訓的解說，在實訓中貫穿理論的內(nèi)容。此外，教師還應(yīng)當對學生的實訓課程進行追蹤，發(fā)現(xiàn)學生在實訓過程中出現(xiàn)的問題以及可能出現(xiàn)的問題，同時一定要告知學生如何解決問題，在以后出現(xiàn)此類問題時候應(yīng)當采用什么樣的分析辦法予以解決，同時還要明確地告知學生如何

15、避免問題的出現(xiàn)，從而讓學生更加清楚以后職場中如何能夠更好地提升自己，如何培養(yǎng)自己的職業(yè)化素質(zhì)。 中職校企融合教學模式的創(chuàng)新不是一朝一夕就可以完成的，它需要中職學校集中全體師生領(lǐng)導的力量才能做到，學校也要集思廣益，征求每個學生的想法，力求從學生的角度對中職校企融合教學模式進行改革、創(chuàng)新，只有這樣，中職校企融合的教學模式才能越走越遠、越走越好。 【兒科臨床抗生素的選擇21、靜念園林好，人間良可辭。兒科臨床抗兒科臨床抗生素的選擇兒科臨床抗生素的選擇抗生素講述的回顧藥效學/藥動學= PD/PK=Pharmacodynamics / Pharmacokinetic Tmax/h：平均達峰時間/小時Cma

16、x：平均血藥濃度AUC24：24小時藥時曲線下面積（表觀面積）MIC50和MIC90最小抑菌濃度MBC最小殺菌濃度AUC24/MIC75，（100-125）Cmax/MIC8，（8-10） 抗生素講述的回顧藥效學/藥動學= PD/PK=Pharmac濃度依賴型抗生素 時間依賴型抗生素 抗生素持效時間 超過MIC的時間(TMIC) 抗生素后效應(yīng)（Post Antibiotic Effect, PAE）交叉過敏反應(yīng) 給藥安全性藥品不良反應(yīng)(Adverse Drug Reaction,ADR) 藥品不良事件(Adverse Drug Event,ADE) 不良反應(yīng)的預防濃度依賴型抗生素 MPC=在接

17、種細菌量為1010CFU/ml的瓊脂平板上用稀釋法進行藥敏試驗，不出現(xiàn)菌落生長的抗菌素濃度即為MPC；以MPC為上限，MIC為下界，這一濃度范圍為MSW 抗菌藥物的防突變濃度：血藥濃度MPC時可限制突變耐藥株的產(chǎn)生，臨床療效好 細菌突變選擇窗：血藥濃度在MSW范圍內(nèi)時，敏感菌株受抑制，突變耐藥株仍可繁殖。血藥濃度MIC時，整體細菌繼續(xù)生長繁殖，同時促進新的突變耐藥株產(chǎn)生 MPC=在接種細菌量為1010CFU/ml的瓊脂平一、抗生素選擇的歷史回顧及問題 “選擇”經(jīng)歷了一個從簡到繁的過程 50年代以及其以前的基本用藥幾乎都是磺胺類藥物、青霉素、鏈霉素，沒有選擇余地 6070年代的基本用藥是青霉素、

18、鏈霉素、慶大霉素（氨基糖苷類）、四環(huán)素類和磺胺類藥物，選擇余地有限，上述藥物幾乎用于所有的感染性疾病，造成了黃牙、耳聾、耐青霉素等副作用 這個階段做醫(yī)生比較簡單一、抗生素選擇的歷史回顧及問題 “選擇”經(jīng)歷了一個從簡到繁 80年代半合成青霉素類增加，一代頭孢菌素和喹諾酮類抗菌藥物在我國問世，氨基糖苷類的品種也大大增加，出現(xiàn)了耐苯唑西林問題 90年代第二、三、四代頭孢菌素、酶抑制劑的應(yīng)用，尤其是第三代頭孢菌素的應(yīng)用，誘導了耐藥菌株，出現(xiàn)了三大問題 革蘭陰性菌中ESBLs問題； 腸球菌、葡萄球菌耐萬古霉素的問題； 其他菌耐藥問題，如耐紅霉素（阿奇霉素） 耐藥菌株的存在，已成為治療成敗的關(guān)鍵 80年代

19、半合成青霉素類增加，一代頭孢菌素和喹諾酮類抗菌60年代出現(xiàn)鏈球菌和萄球菌耐藥70年代革蘭陰性菌綠濃桿菌耐藥80年代革蘭陽性菌耐藥革蘭陰性菌中Seals問題腸球菌、葡萄球菌耐萬古霉素的問題其他菌耐藥問題細菌耐藥的歷史90年代后面臨的三大問題耐甲氧西林金葡萄、腸球菌和耐甲氧西林肺炎鏈球菌的增加70年代革蘭陰性菌80年代革蘭陽性菌耐藥腸球菌、葡萄球菌細菌對抗生素耐藥的類別 固有耐藥 （intrinsic resistance） 由染色體基因決定，代代相傳的天然耐藥 如：腸道陰性桿菌對青霉素耐藥 鏈球菌屬對慶大霉素耐藥 嗜麥芽假單胞菌對碳青霉烯類耐藥 肺炎克雷白桿菌對氨芐青霉素耐藥 獲得耐藥（acqu

20、ired resistance） 通過質(zhì)粒介導或染色體介導發(fā)生變異獲得耐藥 細菌對抗生素耐藥的類別 固有耐藥 （intri 細菌產(chǎn)生滅活抗生素的水解酶，改變抗生素結(jié)構(gòu)使其滅活，該酶類已達300余種 細菌對抗生素能阻止進入細菌或?qū)⑵淇焖俦贸?，如?nèi)酰胺類、氟喹酮類和氨基苷類靠膜孔蛋白進入G-細菌，而綠膿桿菌缺乏D2膜孔蛋白，使亞胺培南、氟喹酮類和氨基苷類耐藥 藥物作用的細菌細胞壁發(fā)生改變，使細菌對該抗生素不再敏感，但仍 能發(fā)揮其正常生理功能 細菌產(chǎn)生了新的靶蛋白 (PBP15) PBP1A、1B，PBP2A、2B、2X，PBP3A、3B獲得性耐藥機理中“水解酶”是重要的選藥依據(jù) 細菌產(chǎn)生滅活抗生素

21、的水解酶，改變細菌產(chǎn)生的水解酶內(nèi)酰胺酶絲氨酸-內(nèi)酰胺酶金屬-內(nèi)酰胺酶 B組-內(nèi)酰胺酶 （碳青霉烯酶） IMP-1 A組-內(nèi)酰胺酶（青霉素、超廣譜酶） ESBLsD組-內(nèi)酰胺酶（苯唑西林酶）甲氧西林酶C組-內(nèi)酰胺酶（頭孢菌素酶）AmpC細菌產(chǎn)生的水解酶內(nèi)酰胺酶 A組-內(nèi)酰胺酶D組-內(nèi)酰胺了解抗生素的靶目標和治療失敗后的對策 青霉素（無效時，說明可能產(chǎn)青霉素酶）廣譜青霉素：氨芐青霉素，阿莫西林（益薩林），海他西林，匹氨西林，美坦西林，酞氨西林，巴坎西林，依匹西林，環(huán)己西林，呋脲芐西林（呋新西林），氨芐西林+氯唑西林（愛羅舒、氨絡(luò)新、安絡(luò)新）（耐藥菌）抗葡萄球菌青霉素（耐酶青霉素）：苯唑西林，新青霉

22、素II，氯唑西林，甲氧西林，來夫西林（欣輕三），異惡唑青霉素（無效時，說明可能產(chǎn)耐甲氧西林酶）了解抗生素的靶目標和治療失敗后的對策 青霉素（無效時，說明可抗假單胞菌青霉素：哌拉西林 羧芐西林 替卡西林 磺芐西林森西林 呋芐西林 呋洛西林 阿帕西林阿洛西林（阿樂欣） 福布西林（布伯） 美洛西林（諾美、力揚、欣多林）（無效時，說明可能為耐藥菌）抗G-菌青霉素：美西林 匹美西林 替莫西林（無效時，說明可能為產(chǎn)ESBLs耐藥菌）抗假單胞菌青霉素：頭孢菌素類第一代： （無效時，說明可能為G+甲氧西林耐藥菌）頭孢氨芐 頭孢塞啶 頭孢匹林 頭孢乙晴頭孢唑啉 頭孢曲秦 頭孢沙定 頭孢地尼頭孢拉定（益他林、賽福

23、定、泛捷復、克必力）頭孢羥氨芐（力欣奇）頭孢硫脒（仙力素）頭孢塞吩（鋒塞星）頭孢替唑（特子社復、益替欣、替拉姆）頭孢菌素（舒復）頭孢菌素類第一代： （無效時，說明可能為G+甲氧西林耐藥菌）第二代： （無效時，可能為G+或G-耐藥菌）頭孢孟多頭孢呋新（西力欣、優(yōu)樂新、新福欣、天心、 亞心、嘉諾欣、達力新、信力欣）頭孢克羅（?？藙凇⒖筛?、優(yōu)克諾）頭孢尼西頭孢雷特頭孢替安第二代： （無效時，可能為G+或G-耐藥菌）第三代： （無效時，說明可能為產(chǎn)Seals或AmpC酶耐藥菌）頭孢噻肟（凱福隆、凱帝龍、安塞銘）頭孢唑肟（法絡(luò)西）頭孢甲肟（泛夫偉）頭孢曲松（頭孢三嗪、菌必治、安塞隆、羅塞嗪、羅氏芬）抗

24、假單胞菌三代： （無效時，說明可能為多重耐藥菌）頭孢他定（復達欣、頭孢塔齊定、頭孢噻甲羧肟、益他欣、 復敵、英貝齊、達力欣）頭孢他美酯（力欣美）頭孢克肟（力建克、彼優(yōu)素、世福素、克妥）頭孢哌酮 頭孢米諾 頭孢特倉酯 頭孢丙烯頭孢磺啶 頭孢咪唑 頭孢匹羅 頭孢匹氨（坦莫希）頭孢地嗪（高德）第三代： （無效時，說明可能為產(chǎn)Seals或AmpC酶耐藥菌第四代：頭孢吡肟（馬斯平，信力威）（無效可能為錯用）頭霉素類（無效時，可能為產(chǎn)Amp酶或其他耐藥菌）頭孢西?。ㄅc二代相似）頭孢美唑（與二代相似）頭孢替坦碳氫霉烯類：美羅培南=美平、倍能；亞胺倍南 +西司他定=泰能(無效時，可能為 產(chǎn)IMP-1酶或其他耐

25、藥菌）單環(huán)類：氨曲南(無效時，可能為產(chǎn)ESBLs酶G-菌或G+菌）卡蘆莫南氧頭孢烯類：拉氧頭孢氟氧頭孢第四代：其 他阿奇霉素(希舒美、泰力特、因培康、舒美特、抒樂 康、搏抗、開奇、泰力特)利福霉素(立復欣、立福定)萬古霉素(穩(wěn)可信、萬迅)替可拉寧克林霉素(克林美、天方力泰、力深、博士多他、 益君定、搏樂)伊曲康唑；伏立康唑病毒唑(齊力青針、齊力威林、新博林)更昔洛韋其 他阿奇霉素(希舒美、泰力特、因培康、舒美特、抒樂氨芐西林舒巴坦（優(yōu)立新、先瑞司安、舒氨西林、 強力安必仙、舒敵、舒氨新、舒他西林、 青坦威）阿莫西林克拉維酸（愛美丁、力百丁、安奇、安滅 菌、艾克兒、奧格門丁、元欣、博美欣）阿莫西

26、林舒巴坦（威奇達）頭孢塞肟舒巴坦（卓立佳）頭孢曲松舒巴坦（可塞舒、冷生舒復）加酶抑制劑的抗生素氨芐西林舒巴坦（優(yōu)立新、先瑞司安、舒氨西林、加酶抑制劑的抗替卡西林克拉維酸（特美丁、泰美丁）頭孢哌酮舒巴坦（舒普深、鈴蘭欣、利君哌舒、 先強、可倍、鋒派新、先普、冷生復、 可塞舒）哌拉西林舒巴坦（特滅、白丁）美洛西林舒巴坦（凱唯可、英力）哌拉西林他唑巴坦（特智欣,可與馬斯評比美）替卡西林克拉維酸（特美丁、泰美丁） 酶抑制劑對-內(nèi)烯胺酶的抑制作用遺傳學基礎(chǔ) 新 老 分 類 病 原 菌 克拉維酸/ 舒巴坦他唑巴坦Richmond and Sykes Ambler Buch-Jacoby Bunch 197

27、3 1990 1995 染色體 AmpC I 腸桿菌屬 綠 染色體 B III 變形桿菌 質(zhì) 粒 A （TEM II 大腸桿菌 質(zhì) 粒 A （SHV II 克雷伯桿菌 染色體 A II 克雷伯桿菌 質(zhì) 粒 D II 大腸桿菌 質(zhì) 粒 D II 綠膿桿菌 染色體 IV 類桿菌 質(zhì) 粒 IV 鏈球菌 酶抑制劑對-內(nèi)烯胺酶的抑制作用二、門診抗生素的選擇面對患者的思考患者的基礎(chǔ)疾?。矿w檢的發(fā)現(xiàn)？咽部、面色、心肺、皮疹感染性疾病的“微生物環(huán)境”狀況病毒？血象、CRP細菌？G+菌？G-菌？對抗生素敏感菌？門診敏感菌對抗生素耐藥菌？二、門診抗生素的選擇面對患者的思考患者的基礎(chǔ)疾??？ 發(fā)達國家病毒感染多見，發(fā)

28、展中國家細菌感染多見 患病早期，嬰幼兒單純病毒感染占CAP病原的1435，隨年齡的增長而下降，病毒感染要警惕新病毒或病毒變異株 社區(qū)有什麼疾病在流行？ 病毒感染后，是否繼發(fā)細菌感染？ 病毒感染可否暫時不用抗生素？ 關(guān)于“姑息養(yǎng)兇”和“截變而安”的討論 了解社區(qū)與家庭的基本規(guī)律 發(fā)達國家病毒感染多見，發(fā)展中國家細菌感染多見了解 了解感染部位，局限細菌范圍 了解社區(qū)感染的常見細菌 社區(qū)感染也會有耐藥菌株 社區(qū)感染也會有混合感染 社區(qū)感染也會有新細菌感染的可能性 了解感染部位，局限細菌范圍社區(qū)G菌、G菌感染的不同情況 社區(qū)感染中G菌多見于： 年長兒、營養(yǎng)好、急性、呼吸道、輕、中癥感染 社區(qū)感染中G菌

29、多見于： 新生兒、營養(yǎng)不良、慢性、泌尿系統(tǒng)感染、久治不愈的重癥感染社區(qū)G菌、G菌感染的不同情況 社區(qū)感染中G菌多記住CAP呼吸道感染病原中的主要細菌記住CAP呼吸道感染病原中的主要細菌不同部位的感染情況 咽炎的病原依次為流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、-溶血鏈球菌 扁桃體炎的病原依次為金葡菌MSSA 、肺炎鏈球菌 、流感嗜血桿菌 中耳炎的病原依次為金葡菌MSSA 、肺炎鏈球菌 、流感嗜血桿菌 不同部位的感染情況 咽炎的病原依次為流感嗜血桿菌綜合分析后選用抗生素應(yīng)明確針對病原菌 選用抗生素、確定劑量和療程達到控制感染的目的防止不良反應(yīng)的發(fā)生支持和免疫治療綜合分析后選用抗生素應(yīng)明確針對病原菌 選用抗生素

30、、確定劑量和 把握病情，對癥治療 目前上市的有：青霉素V、氨芐、羥氨芐、阿莫/棒酸、頭孢氨芐、頭孢羥氨芐（力欣奇）、頭孢拉定、頭孢克羅（希刻勞）、頭孢博肟、頭孢呋新酯（西力欣）、頭孢克肟（四福素）、鹽酸頭孢他美酯膠囊（力欣美）、氯碳頭孢、頭孢地尼、頭孢妥侖酯、磷霉素鈣等10數(shù)種 如果要靜脈點滴可在青霉素族及頭孢一、二代中選擇，盡量不用三代頭孢菌素 新開發(fā)的口服抗生素的特點： 增強了抗革蘭陰性菌和陽性菌的抗菌活性，尤其對金葡菌敏感株 增強了對-內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性 口服吸收非常快，空腹口服可提高吸收率 組織滲透性好、半衰期有所延長、達峰時間縮短 把握病情，對癥治療 01.52.03.0h第一折點第二

31、折點MICmg/L876 543210 在容許范圍內(nèi)加大劑量，抬高MIC的折點在容許范圍內(nèi)加大內(nèi)酰胺類抗生素的劑量，這樣可以盡可能地消耗掉內(nèi)酰胺酶，以保證抗生素的作用01.52.03.0h第一折點第二折點MIC876 許多口服抗生素對肺炎鏈球菌折點改變了 臨床實踐證明，許多口服抗生素對中度耐青霉素的肺炎鏈球菌是有效的，將它們對肺炎鏈球菌的折點值升高了，即敏感率升高一個檔次許多口服抗生素對肺炎鏈球菌折點改變了 臨床實踐證明，許用藥是否符合循證醫(yī)學的分級 按照循證醫(yī)學原則，將治療方法的可靠程度一般分為3級： I級：完全依據(jù)科學證據(jù)，合理可靠 II級：有一定科學依據(jù)，并得到專家支持，合理 III級：

32、科學依據(jù)不足，但有專家及資料支持 我們要討論的治療問題屬于II級或III級范疇用藥是否符合循證醫(yī)學的分級 按照循證醫(yī)學原則，將治三、住院病人抗生素的選擇全面采集病史要圍繞“臆斷”進行實驗室檢查影像學檢查不可或缺多方位尋找切入點，進行綜合分析成大事者，善抓機遇三、住院病人抗生素的選擇全面采集病史要 盡一切可能作病原學檢查 醫(yī)院不同，條件各異，要盡其可能 三甲醫(yī)院全自動陪養(yǎng)儀細菌陽性報警時間在48h內(nèi) G+桿菌需90.72h 葡萄球菌需50.6h 其它細菌均在48h內(nèi) 一旦細菌病原明確即應(yīng)進行病原治療 血培養(yǎng)，如果6072h未出現(xiàn)陽性報警，應(yīng)排除敗血癥 可惜陽性培養(yǎng)結(jié)果不足40%，培養(yǎng)陰性者需要醫(yī)

33、生用 心去選擇抗生素 盡一切可能作病原學檢查注意感染的多米諾骨牌現(xiàn)象注意感染的多米諾骨牌現(xiàn)象肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌大腸桿菌肺炎鏈球菌大腸桿菌肺炎鏈球菌大腸桿菌Seals+大腸桿菌肺炎鏈球菌大腸桿菌大腸桿菌肺炎鏈球菌念珠菌大腸桿菌Seals+大腸桿菌肺炎鏈球菌念珠菌大腸桿菌大腸桿菌肺炎鏈球菌曲霉菌念珠菌大腸桿菌Seals+大腸桿菌肺炎鏈球菌曲霉菌念珠菌大腸桿菌大腸桿菌肺炎鏈球菌避免院內(nèi)感染（再感染）常見細菌：3849株，G-菌占59.2%，G+菌占40.8%大腸埃希菌 耐甲氧西林肺炎鏈球菌 陰溝腸桿菌 耐甲氧西林金葡菌肺炎克雷伯菌 溶血性鏈球菌 其它克雷白菌 白念珠菌 銅綠假單胞菌 曲菌鮑氏不動桿

34、菌 毛霉菌混合感染（平均26.6）：病毒細菌；細菌真菌；細菌非典型微生物避免院內(nèi)感染（再感染）常見細菌：3849株，G-菌占59.警惕新細菌造成的感染年代 細菌名稱 引起的疾病1977 Legionella Legionnaires病嗜肺1977 Campylobacter jejun 全球腸道病病原1981 產(chǎn)毒性金葡菌 細菌中毒休克綜合征1982 E.coli O157:H7 出血性腸炎、尿毒癥1982 Borrelia burgdorferi Lyme病1983 Helicobacter pylori 胃、十二指腸潰瘍1992 霍亂弧菌O139 霍亂新菌株1992 Bartonella

35、henselae 貓抓病警惕新細菌造成的感染年代 細菌名稱 流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌的產(chǎn)酶率菌株名稱 總菌數(shù) 產(chǎn)酶株 %流感嗜血桿菌 309 28 9.1卡他莫拉菌 61 53 86.9倍加注意細菌的耐藥問題流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌的產(chǎn)酶率菌株名稱 總菌數(shù)耐青霉素肺炎鏈球菌耐藥率耐青霉素肺炎鏈球菌耐藥率耐大環(huán)內(nèi)酯肺炎鏈球菌耐藥率國家或地區(qū)名稱 耐藥%中國香港 80中國臺灣 90.5中國 83.3日本 78韓國 86南非 3-19南歐 20-30耐大環(huán)內(nèi)酯肺炎鏈球菌耐藥率國家或地區(qū)名稱 社區(qū)感染中阿奇霉素的耐藥率對肺炎鏈球菌的耐藥率為82.5對金葡菌的耐藥率為57.4對溶血性鏈球菌的耐藥率為88

36、.3對流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌仍保持高度敏感性社區(qū)感染中阿奇霉素的耐藥率對肺炎鏈球菌的耐藥率為82.5細菌產(chǎn)生的水解酶-內(nèi)酰胺酶G+菌所產(chǎn)的酶:青霉素酶A組ESBLs甲氧西林酶D組萬古霉素PBP15發(fā)生變異G-菌所產(chǎn)的酶:超廣譜內(nèi)酰胺酶A組ESBLs頭孢菌素酶C組AmpC碳青霉烯酶B組IMP-1（金屬酶）細菌產(chǎn)生的水解酶-內(nèi)酰胺酶G+菌所產(chǎn)的酶:綠膿桿菌的耐藥的特殊性外膜通透性下降-（OprD缺損）產(chǎn)生藥物滅活酶-內(nèi)酰胺酶排出泵的亢進-（OprM過度表達）PBPs的變異-PBP1A、1B PBP2A、2B、2X PBP3A、3B綠膿桿菌的耐藥的特殊性外膜通透性下降-（OprD缺損） 酶抑制劑針

37、對ESBLs和AmpC酶 -內(nèi)酰胺酶抑制劑： 克拉維酸、舒巴坦、他唑巴坦主要抑制ESBLs Syn2190 、 Ro 48-1220 主要抑制AmpC型酶 酶抑制劑不具有抗菌活性,用其-內(nèi)酰胺環(huán)與-內(nèi)酰胺酶競爭性結(jié)合，使“酶”失活 與水解酶相對應(yīng)的酶抑制劑和抗生素 酶抑制劑針對ESBLs和AmpC酶 與水解酶相對應(yīng)的酶頭霉素類對水解酶穩(wěn)定性好 絲氨酸-內(nèi)酰胺酶ESBLs頭孢替坦頭孢美唑克拉維酸 抑制舒巴坦 ESBLS他唑巴坦 碳青霉烯類HNOCCHCH2OH頭霉素類的特點：頭孢烯母核第7位碳上有甲氧基對酶穩(wěn)定，抗菌譜與抗菌活性與頭孢菌素相似頭霉素類對水解酶穩(wěn)定性好 碳青霉烯類抗生素針對ESBL

38、s,AmpC酶 主要針對ESBLs， AmpC酶產(chǎn)生菌有良好的抗菌作用 第一代有亞胺培南(ImiAmp和帕尼培南(Penipenem)，需與去氫肽酶抑制劑合用 第二代有美羅培南(MeroAmp和百阿培南(Biapenem)，可以單獨使用，在兒科應(yīng)用，美平比泰能好 丁胺卡那不能與美平或泰能合用，因為有拮抗作用！ 碳青霉烯類抗生素針對ESBLs,A第四代頭孢菌素針對Amp酶 絲氨酸-內(nèi)酰胺酶AmpC頭孢吡肟頭孢匹羅特智欣HNOCCHCH2OH第四代頭孢菌素針對Amp酶 萬古霉素等針對甲氧西林酶 絲氨酸-內(nèi)酰胺酶甲氧西林酶HNOCCHCH2OH萬古霉素利福霉素耐萬古者改用替可拉寧惡唑烷酮類鏈陽霉素類

39、抑制萬古霉素等針對甲氧西林酶 內(nèi)酰類抗生素對碳青霉烯酶（IMP-1）無效 金屬-內(nèi)酰胺酶由碳氫霉烯類誘導產(chǎn)生不能再用內(nèi)酰類抗生素改用大環(huán)內(nèi)酯類或其他H2OZnZnOHH 內(nèi)酰類抗生素對碳青霉烯酶（IMP-1）無效 耐青霉素肺炎鏈球菌可用三、四代頭孢 敏感株選用PG、頭孢羥氨芐、一二代頭孢、大環(huán)、 林可類耐藥株加大PG劑量、三、四代頭孢耐甲氧西林肺鏈，用萬古、耐萬古者改用替可拉寧、惡唑烷酮類，鏈陽霉素類敏感肺炎鏈球菌（PSSP)MIC2mg/L，發(fā)生率1040耐青霉素肺炎鏈球菌可用三、四代頭孢 聯(lián)合用藥可避免出現(xiàn)耐藥菌株 病因不明的嚴重感染 單一抗生素不能控制的混合感染 針對耐藥菌株或為避免產(chǎn)生

40、耐藥菌株者 聯(lián)合用藥使毒性較大的藥物得以減量者單一抗生素自然耐藥變異率為10-8聯(lián)用時的細菌耐藥變異率為 10-810-810-16在10-16 的情況下細菌幾乎不出現(xiàn)耐藥 聯(lián)合用藥可避免出現(xiàn)耐藥菌株 特別提醒 頭孢菌素在CSF中占同期血濃度的 頭孢呋辛1788 頭孢他啶2040 頭孢曲松1.59 所有的內(nèi)酰酶抑制劑復方抗生素不要用于用于 中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，因為未獲任何國家有關(guān)部門批準 特別提醒 氨曲南對G菌無抗菌活性，對病原菌未明的嚴重感染，必須與抗G菌藥聯(lián)合應(yīng)用 慶大霉素主要損害前庭神經(jīng)，耳蝸神經(jīng)次之 阿米卡星主要損害耳蝸神經(jīng)，都有聽力障礙 對肺炎鏈球菌具有強大抗菌作用者為莫西沙星 全球已

41、出現(xiàn)耐萬古霉素的金葡菌（VRSA)和腸球菌(VSE)(20042005年在法國已發(fā)現(xiàn)313例） 氨曲南對G菌無抗菌活性，對病原菌未明的嚴重感邏輯推理，分析病情，選好藥物，合理治療分析原用抗生素療效不理想的原因及可能誘生的酶類抗生素 覆蓋的細菌 覆蓋的酶類 誘生的酶 宜改用的抗生素青霉素 G菌 （） 青霉素酶 甲氧西林類甲氧西林類 G菌 青霉素酶 甲氧西林酶 萬古霉素萬古霉素 G菌 甲氧西林酶 耐萬古霉素 替可拉寧二代頭孢 G或G菌 青霉素酶 甲氧/ESBLs 萬古/酶抑劑三代頭孢 G菌 （） ESBLs或AmpC 酶抑劑或美平酶抑制劑類 G菌 ESBLs AmpC酶 美平美平 G菌 ESBLs AmpC酶 馬斯平美平 G菌 ESBLs 金屬酶 莫西沙星 大環(huán)內(nèi)酯類邏輯推理，分析病情，選好藥物，合理治療分析原用抗生素療效不按照可能產(chǎn)生的酶選擇抗生素產(chǎn)青霉素酶新青霉素II、鄰氯青霉素類、頭孢菌素產(chǎn)ESBLs碳青霉烯類 、酶抑制劑抗生素或頭霉素類素產(chǎn)AmpC型酶四代頭孢菌素、特智欣產(chǎn)碳青霉烯酶不用內(nèi)酰胺抗生素，改用其他抗生素產(chǎn)甲氧西林酶萬古霉素、利福平、替可拉寧（壁霉素）耐萬古霉素磷霉素、利福平、替可拉寧、夫西地酸納 （立思?。┊a(chǎn)乙酰轉(zhuǎn)移酶換用-內(nèi)酰胺抗生素嗜麥芽窄食單胞菌-天然和獲得性耐藥菌，首選復方新諾明，早期、足量用藥按照可能產(chǎn)生的酶選擇抗生素產(chǎn)