急性心肌梗塞的溶栓治療

1、關于急性心肌梗塞的溶栓治療第1頁，共60頁，2022年，5月20日，16點17分，星期三急性冠狀動脈綜合癥（ACS）發(fā)病機制 斑塊破裂血栓形成ST段抬高者：基礎病變常較輕，血栓持續(xù)閉塞，“紅血栓”ST段壓低者：基礎病變常較重，血栓斷續(xù)閉塞，“白血栓”第2頁，共60頁，2022年，5月20日，16點17分，星期三AMI治療歷程1960s以前 保守治療，住院死亡率可高達301960s CCU 有效治療心律失常， 住院死亡率約為151980s 冠脈內(nèi)及隨后的靜脈溶栓，住院死亡率10%左右1990s 直接PTCA及/或支架置入， 住院死亡率5左右第3頁，共60頁，2022年，5月20日，16點17分，

2、星期三溶栓治療在STEMI再灌注治療中的地位轉運時間及發(fā)作時間決定再灌注方式 轉運時間60分鐘: 溶栓 轉運時間3060分鐘: 若發(fā)作時間3小時:PCI就診時間至球囊時間90分鐘者: PCI優(yōu)勢盡失第4頁，共60頁，2022年，5月20日，16點17分，星期三溶栓選擇適應癥AMI患者來院早(發(fā)病60分鐘)醫(yī)院不具備急診PCI條件第5頁，共60頁，2022年，5月20日，16點17分，星期三溶栓治療的理論基礎 源于2個觀察：1. AMI早期閉塞性血栓的發(fā)生高； Dewood (1980)：AMI 24小時內(nèi)冠造IRA閉塞者：t-PATNK-tPA再堵 再堵后是否可溶栓，劑量如何？第28頁，共60

3、頁，2022年，5月20日，16點17分，星期三溶栓劑給藥途徑 冠脈內(nèi)給藥：早年應用，適于SK或UK非選擇性溶栓藥，可減少劑量 SK：2萬U沖擊，24千U/分，再通后減半維持1小時，總量2550萬U UK：4萬U沖擊，8千U/分，再通后減半維持1小時靜脈用藥適于所有纖溶劑非選擇性溶栓藥SK或UK引起體循環(huán)纖溶現(xiàn)象纖維蛋白原小于100毫克每分升易出血第29頁，共60頁，2022年，5月20日，16點17分，星期三溶栓治療的適應癥 AMI持續(xù)疼痛30分鐘心電圖：ST段相鄰兩導聯(lián)抬高0.1mv；新出現(xiàn)左束支阻滯癥狀出現(xiàn)時間：最好6小時，次之612小時。12小時依情況定晚期通暢的益處：作為形成側枝的備

4、用血管電穩(wěn)定作用左室應力下降及降低室壁瘤形成減輕左室重構及擴張 當然再灌注越早越好 第30頁，共60頁，2022年，5月20日，16點17分，星期三溶栓治療的適應癥左傾今后有效的溶栓治療指癥應為：非常早期的AMI(4h-6h)年齡75歲者212h者3束支阻滯者(診斷AMI有疑問)4高血壓或短暫心肺復蘇者目前認為：大多數(shù)這類患者可進行溶栓治療。第31頁，共60頁，2022年，5月20日，16點17分，星期三溶栓治療絕對禁忌癥 活動性出血懷疑夾層A瘤最近有頭部外傷或顱內(nèi)腫瘤(3mos)出血性腦卒中史6個月內(nèi)的缺血性腦卒中2周大手術或創(chuàng)傷凝血功能障礙一個月內(nèi)的胃腸出血第32頁，共60頁，2022年，

5、5月20日，16點17分，星期三溶栓治療相對禁忌癥 高血壓180/110mmHg活動性消化性潰瘍腦血管意外史正用抗凝治療延長CPRDM出血性視網(wǎng)膜病懷孕 心原性休克？ # 以往為絕對禁忌癥第33頁，共60頁，2022年，5月20日，16點17分，星期三溶栓過程中注意事項 爭分奪秒，越早越好迅速詢問病史，有無禁忌癥查相關化驗，凝血系統(tǒng)，血型溶栓過程中密切觀察癥狀和體征變化查心肌酶變化（10小時后2小時一次）第34頁，共60頁，2022年，5月20日，16點17分，星期三溶栓治療的療效溶栓劑與安慰劑比較： 1994 Lancet，薈萃分析，9個大臨床試驗 GISSI1， ISAN， AIMS， I

6、SIS2， ASSET， USAM， ISIS-3，EMERAS， and latue 方法：隨機納入溶栓及安慰劑組 病例數(shù)：58600(總)第35頁，共60頁，2022年，5月20日，16點17分，星期三溶栓治療的療效病例特點：68有ST段抬高，4新出現(xiàn)束支阻滯，其余為ST段壓低或其它ECG不正常者 62 6小時內(nèi)來醫(yī)院，90患者75歲 20 OMI 病史，75為男性，10伴DM 4初始收縮期血壓100次/分) 第36頁，共60頁，2022年，5月20日，16點17分，星期三溶栓治療的療效結果 1 .從ECG來說前壁ST抬高及束支阻滯者，死亡率降得最低，所有ST抬高者均從溶栓中獲益。ST壓低

7、者，溶栓后死亡率上升。 2 越早溶栓獲益越大，每延緩1小時， 死亡率增加2。 12h溶栓者幾乎不獲益 3 年輕者獲益更大：按比例死亡率降低， 獲益最大的為75歲者按比例死亡率降低最少，但其絕對死亡率降低與55歲者相似。 第37頁，共60頁，2022年，5月20日，16點17分，星期三溶栓治療的療效 4低血壓及心動過速者顯著獲益(與傳統(tǒng)觀念不同)，因而溶栓治療實用于這些患者，特別在無急診PTCA之可能的情況下。 5有OMI史及DM患者，亦從溶栓中獲益。 6從絕對死亡率降低的角度看 4h內(nèi)溶栓者 每1000人可多救活約30人。 6h內(nèi)溶栓者, 每1000人可多救活約20人 7溶栓組每1000人有3

8、.9人發(fā)生額外腦卒中，多發(fā)生于01天，絕大多數(shù)為腦出血，在這4個人中， 2例死亡， 1例嚴重致殘，1例不殘。年齡大者易發(fā)生腦出血 55歲者，腦出血的增加可以忽略不計第38頁，共60頁，2022年，5月20日，16點17分，星期三溶栓治療的療效溶栓劑與溶栓劑之間的比較 3個較早臨床試驗直接對比了不同溶栓劑之間的療效GISSI2研究方法：20000例患者隨機分為t-PA(100mg)組或SK(150萬U)組，同時第2次隨機分為肝素組(12500U 皮下Bid)或安慰劑組所有患者接受阿司匹林治療 36接受阻滯劑結果：SK與t-PA組的死亡率分別為8.5%及8.9%.第39頁，共60頁，2022年，5

9、月20日，16點17分，星期三溶栓治療的療效ISIS3研究： 方法：46000例患者隨機分為SK，APSAC 或t-PA組 結果：5周的死亡率分別為10.5%、10.6%及10.3% 出血性腦卒中的發(fā)生率t-PA及APSAC組略高于SK組(分別為0.7% 0.6% 及0.3%)第40頁，共60頁，2022年，5月20日，16點17分，星期三溶栓治療的療效GUSTO1研究：唯一證實t-PA治療后死亡率低于SK 者的試驗41021例患者隨機分為4組：SK組(150萬U)皮下肝素 SK靜脈肝素加速t-PA療法靜脈肝素SKt-PA+靜脈肝素加速t-PA療法：100mg的2/3劑量在頭30分鐘內(nèi)給予，剩

10、余1/3在后1小時給予第41頁，共60頁，2022年，5月20日，16點17分，星期三溶栓治療的療效結果：1t-PA死亡率(30天) 為6.3%，而SK及聯(lián)合治療組分別為7.3%及7.0%2腦卒中，聯(lián)合治療組為1.64%,SK組為1.3% ，t-PA組1.55%3亞組分析： 年齡75歲的患者中較高，但該組的死亡及非致命性致殘腦卒中聯(lián)合終點仍低于SK組 第42頁，共60頁，2022年，5月20日，16點17分，星期三溶栓治療的療效GUSTO造影亞組(2431例)研究顯示： 1t-PA組IRA通暢率(81%)高于SK組(57%, P=0.001) 290 TIMI 3級血流t-PA組亦明顯高于SK

11、組(分別為54%及31)第43頁，共60頁，2022年，5月20日，16點17分，星期三溶栓治療的療效而IRA獲得早期正常血流率與死亡率有重要關系：閉塞組死亡率為8.9%TIMI2 級血流組為7.4%TIMI3級血流組為4.4%，顯著低于前2組其它研究亦證實血流率與死亡率的關系，這就是目前滿意的溶栓治療的目的是追求正常的血流再灌注(TIMI 3級)的原因第44頁，共60頁，2022年，5月20日，16點17分，星期三溶栓治療的療效第三代溶栓劑與第二代比較：總體來說TIMI 3級分別為60和50病死率相近TNK-tPA及r-PA可單劑或雙劑注射TNK-t-PA 腦出血發(fā)生率及其它主要出血并發(fā)癥發(fā)

12、生率更低(與t-PA比較) 相反, n-PA(lanoteplase)，纖維蛋白特異性稍差(與t-PA比較)，腦出血發(fā)生率較加速輸注t-PA者高。第45頁，共60頁，2022年，5月20日，16點17分，星期三溶栓再通臨床標準ST段2小時內(nèi)或其間每半小時下降50胸痛2小時緩解70以上2小時內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常伴低血壓酶峰提前：CKMB14小時；CK16小時第46頁，共60頁，2022年，5月20日，16點17分，星期三溶栓再通標準再通冠造標準TIMI 0級：無造影劑通過TIMI 1級：有造影劑通過病變TIMI 2級：可充盈整根血管，但血流慢TIMI 3級：可充盈整根血管，血流正常。這才是治療的

13、目標心肌組織灌注的概念 第47頁，共60頁，2022年，5月20日，16點17分，星期三再灌注的益處 再灌注后疼痛消失 急、慢性心衰發(fā)生率下降 增加運動耐量 更重要的降低急性期及遠期死亡率 第48頁，共60頁，2022年，5月20日，16點17分，星期三再灌注損傷的預防 抗自由基,動物試驗有效,臨床無效; 抗炎，正在研究之中。無再流(低再流)：微血栓及缺血再灌注損傷再灌注的嚴格定義：開始治療后90分鐘及癥狀開始后12小時恢復正常的冠脈血流（TIMI 3級） 46小時內(nèi)：溶栓效果好，栓子短而易碎(Fragile) 812小時或更長者：栓子變長及“機化”(Organized), 溶栓效果差 第49

14、頁，共60頁，2022年，5月20日，16點17分，星期三溶栓治療副作用溶栓的最大副作用(危險)是出血(約2%-5%)，但更大的危險是溶栓失敗(約35%-55%)多個研究表明，越有效的溶栓劑，出血并發(fā)癥亦越多顱內(nèi)出血的發(fā)生率：SK：0.1-0.4%, tPA家族:0.6-1.2%，23倍于前者 易出血影響因素：年齡、劑型、女性、消瘦 第50頁，共60頁，2022年，5月20日，16點17分，星期三溶栓治療的輔助治療輔助治療的目的：加速溶栓，克服溶栓抵抗及防止再堵。特別是后者。再堵的原因：血管痙攣、血小板聚集、凝塊結合的凝血酶，部分溶解的凝塊，和破裂斑塊的致血栓活性，嚴重殘余狹窄，高剪切力，溶栓

15、劑的促凝及激活血小板活性。溶栓后破裂斑塊暴露，露出的自由凝血酶產(chǎn)生更多的凝血酶刺激血小板聚集，分泌血管收縮物及PAI1對抗溶栓溶栓劑激活上述過程再堵 第51頁，共60頁，2022年，5月20日，16點17分，星期三溶栓治療的輔助治療因此，溶栓過程中，抗血小板和抗凝是必要的輔助手段 阿司匹林已證明有效 而肝素效果尚有爭議增加出血并發(fā)癥 凝血酶直接抑制劑并不比普通肝素有效(可能再通率增加，但出血率亦增加) 低分子肝素正在研究當中,亦有爭議，II期臨床證實其比普通肝素再通率高，再堵率低，正待III期證實，第52頁，共60頁，2022年，5月20日，16點17分，星期三溶栓治療的輔助治療GPb/III

16、a受體抑制劑：再通率高，但出血并發(fā)癥高 以前臨床證據(jù)表明，GPIIb/IIIa拮抗劑(Reopro)半量溶栓劑(rt-PA,rPA)不僅增加再通率而且改善組織灌注，并且易化介入治療。2個大型臨床試驗（3期）正在驗證其有效性和安全性(GUSTO-IV AMI and ASSENT-3) 第53頁，共60頁，2022年，5月20日，16點17分，星期三溶栓治療的局限性盡管溶栓治療已有較大進展，但充分而滿意的再灌注率，即使用最好的藥物，90分鐘內(nèi)TIMI 3級血流者不超過60，而顱內(nèi)出血發(fā)生率在1左右，嚴重出血并發(fā)癥在5左右 第54頁，共60頁，2022年，5月20日，16點17分，星期三與溶栓有關

17、的介入治療的概念直接PCI (Primnry PCI) 不進行溶栓而直接PCI。有PCI條件醫(yī)院STEMI再灌注治療的最佳選擇。延遲PCI 溶栓后17天對具有殘余狹窄病變進行的PCI， 安全，可改善左室功能，對仍有缺血證據(jù)或多支病變者可能更有益。第55頁，共60頁，2022年，5月20日，16點17分，星期三與溶栓有關的介入治療的概念即刻PCI 溶栓成功后立即對嚴重殘余狹窄行PCI，早期資料顯示無益處，近年研究表明：溶栓成功后，為改善患者轉歸，推薦24小時內(nèi)常規(guī)進行冠狀動脈造影和PCI（如果可行的話）。即使患者沒有癥狀和沒有明確心肌缺血的情況也可應用。第56頁，共60頁，2022年，5月20日，16點17分，星期三與溶栓有關的介入治療的概念補救性PCI (rescue PCI ) 是指溶栓失效后，癥狀發(fā)作12小時內(nèi)之PCI。前壁梗死可能更有益，對無癥狀下壁AMI者可能無益。補救性PCI適應癥：溶栓失敗并存在中到大面積心梗者；血液動力學或心電不穩(wěn)者；心源性休克或心衰者；持續(xù)存在缺血證據(jù)者。第57頁，共60頁，2022年，5月20日，16點17分，星期三與溶栓有關的介入治療的概念易化PCI這種介入治療的特點是：1）已原計劃要行急診介入治療；2）行介入治療前先給予藥物再灌注治療(GPIIb/IIIa拮抗劑及/或半量溶栓劑)。PACT試驗表明，AMI患者在運送到導管室行急診