急性冠脈綜合征與心肌梗死

1、關(guān)于急性冠脈綜合征與心肌梗死第1頁，共63頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)12分，星期三急性冠脈綜合征（ACS） 廣義指冠狀動脈快速狹窄所引起的一組疾病，包括因冠狀動脈疾病而導(dǎo)致的心肌供血不足所致的多種臨床癥狀。主要包括不穩(wěn)定性心絞痛(UAP)、非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)和ST段抬高心肌梗死(STEMI)，這一組疾病共同的病理生理基礎(chǔ)是在不穩(wěn)定的冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂的基礎(chǔ)上繼發(fā)血栓形成，最終引起冠狀動脈不完全或完全閉塞，使心肌發(fā)生缺血或不同程度壞死。第2頁，共63頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)12分，星期三圍術(shù)期心肌缺血的發(fā)病率有文獻(xiàn)報道為837，但手術(shù)中達(dá)26 69 ，最

2、高可達(dá)78 。如術(shù)前沒有心肌缺血，術(shù)后心肌梗死小于1 ，6個月前有陳舊性心肌梗死，術(shù)后再次心梗率為5 ，病死率為2 。如6個月內(nèi)有心肌梗死，術(shù)后再梗死率為16 37 ，甚至有報道為36 100 ，病死率高達(dá)54 70 。高齡、糖尿病、外周血管疾病、血液疾病、高血壓常為心肌缺血高危因素。心肌缺血伴有下列情況則危險性更大：年齡大于70歲； 急診大手術(shù) ；不穩(wěn)定性心絞痛； 心律失常； 全身情況差，麻醉和手術(shù)可能威脅病人生命。第3頁，共63頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)12分，星期三圍術(shù)期心肌缺血的發(fā)病率心肌缺血伴有下列情況則危險性更大： 存在第3心音或頸靜脈怒張；近期的心肌梗死；頻發(fā)的室性早搏；

3、房性早搏或非竇性節(jié)律；年齡超過70歲；腹內(nèi)、胸內(nèi)或主動脈手術(shù)；主動脈瓣狹窄；急癥手術(shù)；全身情況差。第4頁，共63頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)12分，星期三圍術(shù)期急性心肌梗死（AMI）發(fā)病率既往無MI病史者，圍手術(shù)期AMI發(fā)生率為0.130.66；既往有MI病史者，圍手術(shù)期AMI發(fā)生率增高至4.315.9。圍手術(shù)期AMI死亡率高于平時一般心肌梗死，尤其是再次梗死的死亡率高達(dá)3670。第5頁，共63頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)12分，星期三心臟血管簡介動脈靜脈毛細(xì)血管第6頁，共63頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)12分，星期三動脈心臟的血液供應(yīng)來自左、右冠狀動脈及其分支。左、右冠狀動

4、脈起源于主動脈根部瓣膜附近的主動脈竇（凡氏竇）。左冠狀動脈行走于主動脈與左心房之間，長0-40mm，在距其開口2mm處分出前降支和左旋支，前降支在前面室間溝中下行至心尖，它供應(yīng)左心室前壁和右心室。左旋支在前面房間溝中下行，并有分支至左心房、左室壁和后壁。右冠狀動脈在后面房室溝中下行，有分支至竇房結(jié)、房室結(jié)和左心室后上部。 第7頁，共63頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)12分，星期三靜脈心臟有大量靜脈，主要有心臟中靜脈和心臟小靜脈，心臟的靜脈主要通過冠狀竇回流至右心房，只有心前靜脈直接匯入右心房。 第8頁，共63頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)12分，星期三毛細(xì)血管心肌的毛細(xì)血管網(wǎng)分布及為豐

5、富。毛細(xì)血管和心肌纖維的比例為1:1。在心肌橫截面上，每平方毫米面積上有2500-3000根毛細(xì)血管。因此，心肌和冠脈循環(huán)之間物質(zhì)交換可很快進(jìn)行。第9頁，共63頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)12分，星期三冠狀循環(huán)的生理 靜息時70kg體重者的冠狀循環(huán)血流量為225kg/min,約為心排量的4-5%，運(yùn)動時正常人的冠狀血流量隨著心排血量的增加而呈比例的增多，由于右心室壓力和張力低，而冠狀血流灌注壓高，故無論收縮期還是舒張期，冠狀血流都可進(jìn)入右心室，左心室壁厚，室內(nèi)壓高，小動脈呈垂直方向穿過室壁，收縮期時由于左心室壓力高，小動脈又受心室壁收縮的壓迫，以致左心室冠狀血流暫時中斷，舒張期時，左心室

6、壓力下降，70-90%的冠狀血流進(jìn)入心肌，因此，舒張期在冠狀循環(huán)中十分重要，心率減慢，舒張期延長，使冠狀循環(huán)血流量增加。第10頁，共63頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)12分，星期三心肌的氧平衡在人體，冠狀循環(huán)血流量與心肌氧耗有非常密切的關(guān)系。冠狀血流通過心臟時，心肌可以從動脈血攝取約65%的氧（其它組織僅25%），這表明心肌攝氧已接近最大值。心臟活動增加時，心肌氧耗增多。實際上，往往難以從血液中攝取更多的氧，而主要通過增加冠狀血流。因此，心臟的儲備功能是通過冠狀血流的增加，以提供心肌更多的氧。第11頁，共63頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)12分，星期三心肌缺血的病理生理 正常心肌氧耗占

7、機(jī)體氧耗的11%，但冠狀循環(huán)血量只占心輸出量的5%，換句話說，相對于它的代謝要求，心肌是機(jī)體灌注最差的組織之一。因此，任何改變心肌氧供平衡的病理變化都能導(dǎo)致心肌缺血。 第12頁，共63頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)12分，星期三與心肌氧供需平衡有關(guān)的因素 心肌氧供 心率 冠脈灌注壓 動脈氧飽和度 冠狀動脈直徑 心肌氧耗 心率心室前負(fù)荷與后負(fù)荷心肌收縮力第13頁，共63頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)12分，星期三圍術(shù)期防治心肌缺血的重要性 非心臟手術(shù)的患者，圍術(shù)期心肌缺血是經(jīng)常發(fā)生的情況，圍術(shù)期心肌缺血大多見于原有心肌供血不足的病人，比如冠狀動脈疾?。–AD）病人，偶爾也可發(fā)生于非CAD

8、者。癥狀性或隱匿性CAD患者是圍術(shù)期發(fā)生心肌缺血和心肌梗死的高危人群，術(shù)后嚴(yán)重心肌缺血、心肌梗死、心律紊亂、心衰等合并癥與患者預(yù)后有直接關(guān)系，尤其對原有冠脈供血不足、高血壓患者，危害極大，麻醉中需注意保護(hù)心肌。有效地發(fā)現(xiàn)并及時處理圍術(shù)期心肌缺血，可明顯改善患者預(yù)后。防治心肌缺血是不容忽視的工作 第14頁，共63頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)12分，星期三圍術(shù)期心肌缺血常見原因心肌氧供下降 冠脈血流下降 冠狀動脈狹窄：冠狀動脈痙攣等 主動脈舒張壓降低：低血壓、主動脈關(guān)閉不全 心率增快：麻醉過淺、血容量不足 血液攜氧能力降低 血紅旦白含量減少：失血、貧血 血氧飽和度下降：肺換氣或和通氣功能下降

9、 氧合血紅旦白離解曲線異常：堿中毒 心肌氧耗增加 心率增快：麻醉過淺、發(fā)熱、疼痛等 室壁張力增加 前負(fù)荷增加：容量過多等 后負(fù)荷增加：高血壓等 收縮性增強(qiáng)：正性肌力藥、交感-腎上腺系統(tǒng)興奮 第15頁，共63頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)12分，星期三心肌氧供下降 決定心肌氧供的因素主要是冠狀動脈灌流量和血氧含量，其中氧供下降影響最大的是冠狀動脈狹窄：包括冠狀動脈粥樣硬化、冠狀動脈痙攣等。 1、 冠狀動脈灌流量下降 2、冠狀動脈血氧合量下降 第16頁，共63頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)12分，星期三冠狀動脈灌流量下降冠狀動脈狹窄 主動脈舒張壓降低 心率增快第17頁，共63頁，2022年

10、，5月20日，16點(diǎn)12分，星期三冠狀動脈狹窄冠狀動脈粥樣硬化 冠狀動脈痙攣 第18頁，共63頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)12分，星期三冠狀動脈粥樣硬化 冠狀動脈粥樣硬化是造成冠脈血流受阻的主要原因，也是術(shù)前心肌缺血的重要原因。冠狀動脈粥樣硬化引起冠狀動脈管腔狹窄的程度的估計，臨床上常以造影所見狹窄部分直徑比其附近未狹窄血管直徑減少的百分率來表達(dá)。已知血管截面的改變較血管直徑的改變對血流影響更為明顯。根據(jù)直徑與面積為平方比關(guān)系，當(dāng)直徑減少50%等于其面積減少75%，而面積減少80%相當(dāng)于截面積減少96%。第19頁，共63頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)12分，星期三冠狀動脈痙攣 可發(fā)生

11、在正常血管或有硬化病變的血管。心電圖表現(xiàn)ST段抬高時往往是由于透壁性缺血所至。表現(xiàn)ST段降低時往往提示心內(nèi)膜下缺血。手術(shù)中呼吸管理不當(dāng)，造成過度通氣和PaCO2過度降低時，可使冠狀動脈痙攣。第20頁，共63頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)12分，星期三主動脈舒張壓降低 冠狀動脈灌注壓為主動脈舒張壓減去右房壓之差。在收縮期心腔內(nèi)壓等于或稍大于主動脈壓，冠狀動脈灌注壓幾乎為0。由于心肌收縮張力必然壓迫心肌內(nèi)血管，造成收縮期心肌幾乎無灌流。因此，心肌灌流主要發(fā)生在心動周期的舒張期。當(dāng)失血過多、麻醉過深等因素導(dǎo)致血壓過低時，主動脈舒張壓降低，可引起心肌灌注不足、缺血。如果血壓較基礎(chǔ)值降低30%、持續(xù)

12、10分鐘以上，即可發(fā)生冠狀動脈灌注的血流明顯減少，但是不是血壓越高越好呢？血壓升高可使心臟作功增加，耗氧量增加，并可減少心內(nèi)膜下心肌的供血。第21頁，共63頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)12分，星期三心率增快 心肌每分灌注量=流速每分鐘舒張總時間。心率加快，每個心動周期縮短，舒張期的縮短遠(yuǎn)比收縮期顯著，所以每分鐘舒張總時間縮短，從而導(dǎo)致心肌灌流量減少，出現(xiàn)心肌缺血。麻醉中引起的應(yīng)激反應(yīng)，使體內(nèi)兒茶酚胺升高，常發(fā)生在麻醉過淺、鎮(zhèn)痛不全、緊張、氣管插管反應(yīng)、缺氧等情況下，因劇烈的交感-腎上腺素能反應(yīng)，導(dǎo)致患者心率增快、血壓升高。雖大多數(shù)人能耐受這種反應(yīng)，但對于已有缺血性心肌疾患的病人，這種反應(yīng)

13、能直接導(dǎo)致心肌耗氧量增加，發(fā)生心肌缺血。第22頁，共63頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)12分，星期三冠狀動脈血氧合量下降 冠狀動脈血氧合量與血紅蛋白和動脈血氧飽和度呈正相關(guān)，遇有圍術(shù)期嚴(yán)重貧血、呼吸功能不全或通氣管理不當(dāng)造成低氧血癥以及急性堿中毒等，均可能誘發(fā)心肌缺血。大手術(shù)后，因肺功能殘氣量減少，肺分流增加而發(fā)生低氧血癥，可持續(xù)2-5天，尤以胸腹部手術(shù)后最為顯著。持續(xù)的低氧血癥可直接減少心肌供氧，引起心肌缺血和原已有缺血的心肌進(jìn)一步加重，并進(jìn)一步削弱了心室功能，最終發(fā)生心肌梗死。第23頁，共63頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)12分，星期三心肌氧需增加 決定心肌氧需的主要因素是心率、心

14、肌收縮性（力）及室壁張力（包括前、后負(fù)荷），但在臨床上心率最為重要。 1、心率 2、心肌收縮力 3、室壁張力 第24頁，共63頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)12分，星期三心率 心動過速是臨床影響心肌氧需的最重要因素。圍術(shù)期血流動力學(xué)處理與維持的重要目標(biāo)是強(qiáng)調(diào)心率。心率不僅是決定心肌氧需的一個關(guān)鍵性因素，而且是心肌氧供的一個重要決定性因素。當(dāng)圍術(shù)期心率明顯增快可顯著增加心肌氧耗，降低心肌氧供，從而誘發(fā)心肌缺血。 在水電解質(zhì)紊亂、通氣障礙、手術(shù)刺激、原有器質(zhì)性心臟病等情況下，如果手術(shù)中發(fā)生能引起血流動力學(xué)改變的心率失常，如竇性心動過速、房顫、室早、室速等，極易引起心肌缺血。第25頁，共63頁，

15、2022年，5月20日，16點(diǎn)12分，星期三心肌收縮力 凡心肌收縮力或收縮速率增加時，心肌耗氧量就增加。第26頁，共63頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)12分，星期三室壁張力 室壁張力取決于主動脈收縮血壓（后負(fù)荷）、左室舒張末壓 （LVEDP）（前負(fù)荷）與心室容積。 前負(fù)荷 后負(fù)荷第27頁，共63頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)12分，星期三前負(fù)荷 指左室舒張末期的靜息壓力，主要取決于左室舒張末期容積和左室順應(yīng)性。前負(fù)荷增加時，心室容積和半徑增加，根據(jù)Laplace定律，室壁張力與左室半徑成正比，因此室壁張力亦增加，心肌收縮就要花費(fèi)較多能量，消耗更多的氧。圍術(shù)期輸血輸液過多，回心血量增加可

16、使前負(fù)荷增加，誘發(fā)心肌缺血，尤其是心功能不全的病人。第28頁，共63頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)12分，星期三后負(fù)荷 圍術(shù)期后負(fù)荷增加的主要原因是高血壓，尤其是收縮期升高為主的高血壓，通常高血壓可增加冠狀動脈的灌注壓力，而不是降低，控制收縮壓可減少心肌氧耗，因為血壓升高可使心臟做功增加，氧耗量增加。但是不能使舒張壓降低至危及冠狀動脈灌注壓水平。如果降低收縮壓而導(dǎo)致交感神經(jīng)張力增高或心動過速，則心肌耗氧量反可超過于較高收縮壓時的心肌耗氧量，出現(xiàn)心肌缺血。 第29頁，共63頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)12分，星期三圍術(shù)期急性冠脈綜合征的診斷診斷ACS中心絞痛惡化的臨床歷史是重要的。除出

17、汗、惡心、呼吸困難和疲乏之外，還主訴胸、顎、肩或上腹部不適。要記住有一半的心肌梗死病人是沒有臨床癥狀的。因此診斷ACS時，在認(rèn)識危險因素，體格檢查和肯定的實驗結(jié)果的情況下，必須獲得完善臨床病史，所有被懷疑為ACS的病人，應(yīng)接受心電圖以及測定血肌鈣蛋白濃度，以肯定診斷和危險程度分級。 第30頁，共63頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)12分，星期三圍術(shù)期急性冠脈綜合征的診斷懷疑ACS也會發(fā)現(xiàn)非診斷性心電圖和陰性生化指標(biāo)，誘發(fā)缺血的應(yīng)力試驗仍可導(dǎo)致不穩(wěn)定心絞痛的診斷。與清醒病人相反，及時診斷全麻病人的ACS就更難，但是依賴心電圖，超聲心動圖的解釋，和血流動力學(xué)變化還是容易的。肺動脈導(dǎo)管所見充盈壓和

18、心排血量變化趨向，作出及時診斷也很關(guān)鍵。 第31頁，共63頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)12分，星期三心電圖（ECG） 是圍術(shù)期診斷心肌缺血和心律失常最常用的方法，具有應(yīng)用方便、直觀、掌握容易、操作簡單和價格便宜等優(yōu)點(diǎn)。心肌缺血最常見的體征也即是心電圖異常。第32頁，共63頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)12分，星期三心電圖（ECG）1、心肌缺血最常見的體征是：心電圖異常。2、一支冠狀動脈急性阻塞時ECG的首先變化，是與缺血區(qū)域心肌相關(guān)導(dǎo)聯(lián)的T波。3、如果是完全性阻塞，則T波高尖；如果阻塞不完全或系供血不足，則T波低平或倒置；如果原有T波異常，就不易確定該T波變化的意義。4、原來低平或倒

19、置的T波可能轉(zhuǎn)為T波向上，這可掩蓋缺血性T波變化，即所謂T波假性正?；?。第33頁，共63頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)12分，星期三ST段抬高的意義某支冠狀動脈完全阻塞時，可有相關(guān)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。急性ST段抬高提示跨壁性心肌缺血，如冠狀動脈旁路移植術(shù)患者術(shù)中可見這種透壁性心肌缺血。心外膜冠狀動脈不完全阻塞或供血不足時ST段可能并不抬高，而僅有受累心肌相關(guān)導(dǎo)聯(lián)ST段抑制或T波變化。這種ECG變化常見于圍術(shù)期冠心病或心肌損害患者的心肌氧供下降和（或）氧需增加情況下。第34頁，共63頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)12分，星期三心肌缺血ECG的診斷標(biāo)準(zhǔn) 心肌缺血診斷主要依據(jù)T波和ST段的改變。

20、心肌缺血ECG的診斷標(biāo)準(zhǔn)是：J點(diǎn)后0.06sST段水平或下垂，壓低至少0.1mv；J點(diǎn)后0.08sST段弓背向上，壓低至少0.2 mv；ST段上升至少0.15 mv。心肌缺血的其它表現(xiàn)有T波倒置、QT間期延長、QRS波增寬、新出現(xiàn)的心律失?；騻鲗?dǎo)異常。第35頁，共63頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)12分，星期三多導(dǎo)聯(lián)ECG監(jiān)測是臨床檢測圍術(shù)期心肌缺血最有效的方法。聯(lián)合監(jiān)測導(dǎo)聯(lián)與V5導(dǎo)聯(lián)或?qū)?lián)、V4導(dǎo)聯(lián)與V5導(dǎo)聯(lián)的敏感性明顯增高，亦可采用改良胸前導(dǎo)聯(lián)如CM5監(jiān)測。第36頁，共63頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)12分，星期三圍手術(shù)期急性心肌梗死的診斷心電圖：1、有Q波AMI者，其ECG特點(diǎn)

21、為：面向梗死心肌的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)寬而深的Q波，ST段抬高呈弓背向上型，T波倒置；背向梗死心肌的導(dǎo)聯(lián)則出現(xiàn)相反的改變，即R波增高、ST段壓低和T波直立并增高；2、在無Q波AMI者，其心內(nèi)膜下心機(jī)梗死的特點(diǎn)為：無病理性Q波，有普遍性ST段壓低0.1mV，但aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，或有對稱性T波倒置。第37頁，共63頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)12分，星期三心肌酶譜對疑有心肌缺血或AMI的立即進(jìn)行心肌酶譜檢查。在心肌損傷和壞死時可釋放:肌酸磷酸激酶（CPK）、肌鈣蛋白、乳酸脫氫酶（LDH）、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）。第38頁，共63頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)12分，星期三其他檢查手段1.TE

22、E2.肺動脈導(dǎo)管3.冠狀動脈造影第39頁，共63頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)12分，星期三其他檢查手段1、經(jīng)食道超聲心動圖（TEE） 心肌缺血最早、最敏感的體征是經(jīng)食道超聲心動圖（TEE）?？蓹z測區(qū)域性室壁運(yùn)動異常（RWMA）,如心梗，冠脈血流下降25%可引起RWMA，而無心電圖變化。當(dāng)冠脈血流下降50%時，心電圖才出現(xiàn)心肌缺血的變化。第40頁，共63頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)12分，星期三其他檢查手段2、肺動脈導(dǎo)管 測定肺毛細(xì)血管契壓（PCWP）也是測定心肌缺血早期、敏感的指標(biāo)，但其敏感性、特異性、適用性不如心電圖（ECG）、經(jīng)食道超聲心動圖（TEE）。第41頁，共63頁，20

23、22年，5月20日，16點(diǎn)12分，星期三其他檢查手段3、冠狀動脈造影第42頁，共63頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)12分，星期三ACS的診斷要點(diǎn)主要依據(jù) 靜息或輕微活動或情緒激動時發(fā)生缺血性胸痛，至少兩次，每次五分鐘或發(fā)作一次持續(xù)10分鐘以上；有基礎(chǔ)心臟病依據(jù)；心電圖ST段壓低或短暫抬高，T波倒置；心肌酶增高；冠脈造影或血管B超或心肌顯像證實有冠心病。第43頁，共63頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)12分，星期三UAP/NSTEMI兩者病因和臨床表現(xiàn)相似，雖密切相關(guān)但嚴(yán)重程度不同，主要表現(xiàn)在缺血是否嚴(yán)重到有足夠量的心肌損害，以至于能夠檢測到心肌損害的標(biāo)記物肌鈣蛋白(cTnI、cTnT)或

24、肌酸磷酸激酶同工酶(CK-MB)。如果心肌壞死的標(biāo)記物在正常范圍，就將ACS診斷為UAP，而當(dāng)心肌壞死標(biāo)記物超過正常值2倍時，則診斷NSTEMI。第44頁，共63頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)12分，星期三UAP/NSTEMI的危險度等級評價 （1）年齡65歲 （2）至少3個提示冠狀動脈病變的危險因素（3）冠狀動脈狹窄50%（4）心電圖有ST段改變（5）24小時內(nèi)至少有2次心絞痛（6）7天內(nèi)服用阿司匹林（7）血清心肌酶升高第45頁，共63頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)12分，星期三ACS的診斷必須具備下列標(biāo)準(zhǔn)中的兩條：1.典型的缺血性胸痛病史；2.典型ECG動態(tài)變化；3.血清心肌壞死標(biāo)

25、記物濃度的動態(tài)改變。第46頁，共63頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)12分，星期三 圍術(shù)期急性冠脈綜合征的預(yù)防一、手術(shù)前用藥二、選擇適當(dāng)?shù)穆樽硭幬锱c麻醉方法三、調(diào)控圍術(shù)期氧供氧需的相關(guān)因素四、藥物治療第47頁，共63頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)12分，星期三一、手術(shù)前用藥防治措施從術(shù)前就必須開始。合理地選擇術(shù)前用藥：1.苯二氮卓類2.鎮(zhèn)痛藥3.抗膽堿藥物4.受體阻滯劑5.硝酸酯類第48頁，共63頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)12分，星期三二、選擇適當(dāng)?shù)穆樽硭幬锱c麻醉方法麻醉藥1、許多麻醉藥可通過直接作用心肌或外周血管作用，會加重心肌缺血。2、麻醉處理最重要的原則仍是：不是你所用的，

26、而是你怎樣用。只要臨床醫(yī)生充分掌握并正確使用，即可達(dá)到理想的效果。 第49頁，共63頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)12分，星期三 麻醉藥對冠狀循環(huán)的影響，在動物實驗中已基本闡明，但臨床各類麻醉藥對冠心病圍術(shù)期心肌缺血的發(fā)生率至今尚有爭論。一些學(xué)者報道麻醉藥可增加冠狀血管儲備，并增加心肌缺血耐受性；而另一些學(xué)者報道麻醉可改變冠狀血流自動調(diào)節(jié)機(jī)制及引起冠狀竊血和心肌缺血。但大量報道證實麻醉藥的選擇并非主要原因，心肌缺血或梗死是由多種因素決定，包括術(shù)前病情、血流動力學(xué)異常，缺血的治療方法和速度及麻醉和手術(shù)操作的影響。第50頁，共63頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)12分，星期三肌松藥的影響 潘

27、庫溴銨是常用的非去極化肌松劑，由于其交感神經(jīng)的興奮作用，可致心動過速，冠心病人麻醉中可發(fā)生心肌缺血，潘庫溴銨和芬太尼合用時心肌缺血的發(fā)生率為13 26。在心率增快和血壓變化時必須及時治療，控制心率小于90次分，可減少缺血的發(fā)生，心動過速者不用潘庫溴銨。第51頁，共63頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)12分，星期三麻醉方法 全麻1.加強(qiáng)監(jiān)測2.麻醉誘導(dǎo)與維持力求平順3.保證滿意的通氣4.維護(hù)心血管功能穩(wěn)定5.維持接近正常的血容量區(qū)域麻醉第52頁，共63頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)12分，星期三調(diào)控圍術(shù)期氧供氧需的相關(guān)因素1、氧供因素可比較容易得到控制如適當(dāng)血細(xì)胞比容、正確的氣道處理、最佳

28、氧供濃度即可以保證氧合良好。2、圍術(shù)期處理目標(biāo)應(yīng)集中在維持心率與血壓盡量接近術(shù)前水平或術(shù)前無心絞痛范圍?？刂菩穆瘦^血壓更為重要，尤其應(yīng)避免心動過速。 第53頁，共63頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)12分，星期三1.控制心率具有雙重效應(yīng)，即降低氧耗，通過延長舒張期灌注時間增加氧供。心率應(yīng)維持在CO充分滿足外周和心肌氧需的最低水平。大多數(shù)病人的心率為70次分鐘或以下為理想水平。第54頁，共63頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)12分，星期三2.控制血壓多數(shù)主張維持血壓于術(shù)前平均壓的20%之內(nèi)。自主調(diào)節(jié)反應(yīng)應(yīng)允許較低壓力下達(dá)到充分灌注。麻醉下血管已顯著擴(kuò)張，冠狀血管明顯損害，遠(yuǎn)端自主調(diào)節(jié)反應(yīng)可能顯著削弱，甚至消失，因此在同樣低壓水平下，心率較快患者的危險性高于心率較低者。第55頁，共63頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)12分，星期三處理低血壓或高血壓必需糾正其發(fā)生原因。如果病人為低血容量，則應(yīng)及時補(bǔ)充血管內(nèi)容量。