心衰的器械輔助治療

1、關(guān)于心衰的器械輔助治療第1頁(yè)，共78頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)59分，星期三機(jī)械輔助循環(huán)的出現(xiàn)，為終末期心衰的治療帶來(lái)了一線曙光。機(jī)械輔助在搶救心源性休克，長(zhǎng)期卸負(fù)荷兩方面發(fā)揮關(guān)鍵作用，并可作為患者等待供體期間的過(guò)渡治療手段。機(jī)械輔助治療的意義第2頁(yè)，共78頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)59分，星期三主動(dòng)脈球囊反搏術(shù)（IABP）ICD和CRT體外膜肺氧合術(shù)（ECMO）左心室輔助裝置雙心室輔助裝置（全人工心臟）主要的機(jī)械輔助技術(shù)第3頁(yè)，共78頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)59分，星期三機(jī)械輔助治療和心臟移植嚴(yán)重泵衰竭體外膜肺或氧給器 (Extracorporeal Membran

2、e Oxygenator ECMO)左心輔助裝置左心輔助裝置+2-adrenergicreceptor agonist clenbuterol(克侖特羅)心臟移植(穩(wěn)定后)ZJ第4頁(yè)，共78頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)59分，星期三 Novacor 左心輔助循環(huán)示意圖 ZJ第5頁(yè)，共78頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)59分，星期三 Thoratec 泵左右心輔助循環(huán)示意圖 ZJ第6頁(yè)，共78頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)59分，星期三the pulsatile-flow HeartMate XVE第7頁(yè)，共78頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)59分，星期三the continu

3、ous-flow HeartMate II 第8頁(yè)，共78頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)59分，星期三經(jīng)皮左心輔助的特點(diǎn) 1、Impella Recover LD創(chuàng)傷小、安置便捷適用于急性冠狀動(dòng)脈綜合征伴有心源性休克患者的患者搶救 2、TrandemHeart 經(jīng)皮左心輔助系統(tǒng)ZJ第9頁(yè)，共78頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)59分，星期三ECMO對(duì)肺和心臟的作用對(duì)肺的作用1. 支持: O2 供& CO2排除2. 休息: 減少高氧和機(jī)械損傷對(duì)心臟的作用1. 支持: 維持有效循環(huán)2. 休息: 減少心臟做功 減少藥物應(yīng)用ZJ第10頁(yè)，共78頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)59分，星期三EC

4、MO結(jié)果對(duì)照阜外醫(yī)院（108例/2008,11）(46/62)出院率 57.4 ELSO（6537例/30年）出院率 30-40第11頁(yè)，共78頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)59分，星期三主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏I(xiàn)ABP通過(guò) 反搏 這一過(guò)程改善心肌氧供/氧耗之間的 平衡IABP是一種重要的心室機(jī)械輔助裝置第12頁(yè)，共78頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)59分，星期三主動(dòng)脈球囊反搏的適應(yīng)癥3 內(nèi)科治療無(wú)效的不穩(wěn)定性心絞痛4 缺血而致的室性心動(dòng)過(guò)速 適應(yīng)癥的擴(kuò)展冠狀動(dòng)脈左主干病變病人手術(shù)前高危病人或冠狀動(dòng)脈造影及介入治療失敗嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄過(guò)度支持心臟移植前后的過(guò)度橋梁對(duì)右心的支持人工心臟的過(guò)度治療

5、。第13頁(yè)，共78頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)59分，星期三主動(dòng)脈球囊反搏的適應(yīng)癥各種原因引起的心泵衰竭：急性梗死并發(fā)心源性休克圍手術(shù)期發(fā)生的心肌梗死體外循環(huán)后低心排綜合征心臟挫傷病毒性心肌炎中毒性休克2 急性心肌梗死后發(fā)生的并發(fā)癥：室間隔穿孔二尖瓣返流乳頭肌斷裂大室壁瘤第14頁(yè)，共78頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)59分，星期三主動(dòng)脈球囊反搏的禁忌癥絕對(duì)禁忌癥：主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤腦主動(dòng)脈瓣返流出血或不可逆性的腦損害心臟病或其他疾病的終末期嚴(yán)重的凝血機(jī)制障礙主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全2 相對(duì)禁忌癥：AO-髂A或髂股A疾病腹主動(dòng)脈或胸降主動(dòng)脈動(dòng)脈瘤新近腹股溝部手術(shù) 過(guò)度肥胖第15頁(yè)，共78頁(yè)，20

6、22年，5月20日，18點(diǎn)59分，星期三IABP導(dǎo)管柔韌性好 氣囊中空的腔IABP反搏儀 監(jiān)測(cè)儀（ECG、BP） 觸發(fā)系統(tǒng) 充放氣控制裝置 IABP的報(bào)警裝置 氣泵（氦氣、CO2 ）IABP系統(tǒng)的構(gòu)成第16頁(yè)，共78頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)59分，星期三第17頁(yè)，共78頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)59分，星期三氦氣量第18頁(yè)，共78頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)59分，星期三第19頁(yè)，共78頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)59分，星期三Connect EKG cable from Patient 第20頁(yè)，共78頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)59分，星期三IABP球囊

7、的具體放置位置位置: 氣囊位于左鎖骨下動(dòng)脈開口以下1-2cm和腎動(dòng)脈開口之間的降主動(dòng)脈內(nèi).確定位置: 可通過(guò)胸部X光片觀察導(dǎo)管尖端是否位于第2-3肋間.第21頁(yè)，共78頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)59分，星期三放氣充氣阻斷主動(dòng)脈截面積：85%IABP 導(dǎo)管阻塞面積第22頁(yè)，共78頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)59分，星期三主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏理論基本原理：通過(guò)股動(dòng)脈在左鎖骨下動(dòng)脈以遠(yuǎn)12cm的降主動(dòng)脈處放置一個(gè)體積約40ml的長(zhǎng)球囊。主動(dòng)脈瓣關(guān)閉后，球囊被觸發(fā)膨脹，導(dǎo)致主動(dòng)脈舒張壓增高，使心輸出量和舒張期冠脈的灌注增加。在收縮期前球囊被抽癟，使左室的后負(fù)荷降低，心臟做功降低，心肌耗氧量降

8、低。主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏泵是歷史最久，已被廣泛接受的左心室輔助裝置。第23頁(yè)，共78頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)59分，星期三IABP對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響可變指標(biāo) 變化主動(dòng)脈收縮壓 降低主動(dòng)脈舒張壓 升高平均動(dòng)脈壓 升高左心室舒張末期壓力 降低左心室后負(fù)荷 降低射血分?jǐn)?shù) 增加心內(nèi)膜下心肌存活率 增加體循環(huán)血管阻力 下降第24頁(yè)，共78頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)59分，星期三IABP臨床應(yīng)用評(píng)價(jià) 盡管IABP對(duì)心肌供/求比率有較大影響，但對(duì)CO只有輕度作用，因而對(duì)心室肌的整體收縮性的作用與保護(hù)能力自然有限。人們常誤以為IABP插入應(yīng)使體AP立即。雖然這種情況可以作為前述作用的凈效應(yīng)而發(fā)生，

9、但體AP并非決定IABP效力的可靠參數(shù)。 據(jù)估計(jì)，AMI藥療無(wú)效的心休病人，IABP使3/4改善。此時(shí)使用IABP的目標(biāo)是穩(wěn)定病人以便血管重建(PCI或CABG)或插入一個(gè)更為耐用的心室輔助泵(VAD)。而那些術(shù)中使用IABP以輔助撤離體外循環(huán)者，IABP用于對(duì)抗一過(guò)性、可逆性的心肌功能不全 第25頁(yè)，共78頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)59分，星期三IABP臨床應(yīng)用評(píng)價(jià) AMI放置IABP的病人，住院死亡率依插入指證的不同而有顯著差別。頑固性心絞痛IABP者死亡率6.4%,術(shù)中IABP支持者死亡率7.7%，IABP輔助撤離體外循環(huán)者死亡率25.9%，心休接受IABP(未PCI或CABG)

10、者死亡率38.7%。 美國(guó)估計(jì)513%CABG用IABP。一國(guó)際登記中17%病人因圍手術(shù)期指證用IABP。嚴(yán)重LV功能術(shù)前IABP特有價(jià)值；術(shù)后IABP可對(duì)抗各種原因心臟切開術(shù)后心休所致的影響。IABP在UAP或梗死后AP中的使用仍有爭(zhēng)議，但在進(jìn)行性心絞痛、UAP、血流動(dòng)力學(xué)惡化或藥物難治的缺血性室性快速心律失常的病人中可以使用IABP。 第26頁(yè)，共78頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)59分，星期三非缺血性擴(kuò)張型心肌病或缺血性心臟病MI后至少40天，經(jīng)長(zhǎng)期最佳藥物治療而LVEF35、心功能NYHAII或III級(jí)、預(yù)期可以較好的功能狀態(tài)存活超過(guò)一年的患者，推薦植入ICD作為猝死的一級(jí)預(yù)防，以

11、降低死亡率（證據(jù)水平：A級(jí)）經(jīng)最佳藥物治療，LVEF35、竇性心律、心功能NYHAIII或IV級(jí)及心臟失同步，即當(dāng)前定義為QRS間期大于0.12ms 的患者，除非有禁忌證，應(yīng)該接受CRT治療，加上或不加ICD治療（證據(jù)水平：A級(jí)）ICD 和 CRT第27頁(yè)，共78頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)59分，星期三植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）目前認(rèn)識(shí)和建議第28頁(yè)，共78頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)59分，星期三 1969年Mirowski 狗實(shí)驗(yàn)成功。1972年研究生產(chǎn)成功(與Medrad公司合作)， 1980年2月4日，第一例用于臨床 (Johns Hopkins) 命名為植入型心律轉(zhuǎn)

12、復(fù)除顫器（automatic implantable cardioverter defibrillator:AICD)。1986年經(jīng)靜脈皮下途徑成功。1988年第二代ICD，具有程控功能 。1989年第三代ICD，分層次治療（tiered therapy） 1995年雙腔ICD問(wèn)世，帶DDD或DDDR起搏概述第29頁(yè)，共78頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)59分，星期三ICD治療適應(yīng)證 I類1、 非一過(guò)性或可逆性原因引起的室顫或室速所致的心臟驟停。 （A級(jí)）2、 自發(fā)的持續(xù)性室速。（B級(jí)）3、 原因不明的暈厥，在心電生理檢查時(shí)能誘發(fā)有血流動(dòng)力學(xué) 顯著臨床表現(xiàn)的持續(xù)性室速或室顫，藥物治療無(wú)效，

13、不能 耐受或不可取。（B級(jí)）4、 伴發(fā)于冠心病、陳舊性心肌梗死和左室功能障礙的非持續(xù)性 室速，在心電生理檢查時(shí)可誘發(fā)持續(xù)性室速或室顫，不能被I 類抗心律失常藥物所抑制。（B級(jí)）5、 病因未確定的暈厥反復(fù)性發(fā)作，伴有心室功能障礙和心電生理 檢查誘發(fā)出室性心律失常，而排除了其他可能引起暈厥的原因。 （C級(jí)）第30頁(yè)，共78頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)59分，星期三IIA類 無(wú)IIB類1、 推測(cè)心臟驟停是由于室顫所致，而由于身體其他原因不能進(jìn)行心電生理檢查。（C級(jí)）2、 在等待心臟移植時(shí)，有歸咎于持續(xù)性室性快速心律失常的嚴(yán)重癥狀。（C級(jí)）3、 諸如長(zhǎng)QT綜合征或肥厚型心肌病等有致病性室性快速心

14、律失常高危的家族性或遺傳性疾病。（B級(jí)）4、 伴發(fā)于冠心病、陳舊性心肌梗死和左室功能障的非持續(xù)性室速，在心電生理檢查時(shí)可誘發(fā)持續(xù)性室速或室顫。（B級(jí)）病因未確定的暈厥反復(fù)發(fā)作，伴有心室功能障礙和心電生理檢查誘發(fā)出室性心律失常，而排除了其他可引起暈厥的原因。（C級(jí)） 第31頁(yè)，共78頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)59分，星期三III類1、 原因不明的暈厥，沒有可誘發(fā)的室性快速心律失常。（C級(jí)）2、 無(wú)休止的室速或室顫。（C級(jí)）3、 室速或室顫起源處可被外科手術(shù)或?qū)Ч芟谒?，例如伴隨預(yù)激綜合 征的房性心律失常，右室流出道室速，特發(fā)性左室室速或分支性室速。 （C級(jí)）4、 由于一過(guò)性或可逆性病

15、癥（如急性心肌梗死、電解質(zhì)紊亂、藥物、創(chuàng)傷） 所致的室性快速心律失常。（C級(jí)）5、 明顯的精神性疾患，可能被器械植入所加重或是不能進(jìn)行系統(tǒng)的隨訪。 （C級(jí)）6、 預(yù)期生存期6個(gè)月的終末期疾病。（C級(jí)）7、 有左室功能障礙和QRS時(shí)限延長(zhǎng)而無(wú)自發(fā)的或可誘發(fā)的持續(xù)或非持續(xù)性 室速的，準(zhǔn)備進(jìn)行緊急冠狀動(dòng)脈旁路手術(shù)的冠心病患者。（B級(jí)）8、 NYHA分級(jí)IV級(jí)的，非等候心臟移植術(shù)的藥物難治性充血性心力衰竭。 （C級(jí)）第32頁(yè)，共78頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)59分，星期三廣大醫(yī)師知道和熟悉ICD治療的適應(yīng)證及其卓越的療效 。 現(xiàn)階段在我國(guó)可依據(jù)美國(guó)1998AHA/ACC指南做參考。即使醫(yī)院的設(shè)

16、備條件暫時(shí)不具備，缺乏經(jīng)過(guò)訓(xùn)練的一班人員，亦可及時(shí)發(fā)現(xiàn)這類患者，及時(shí)轉(zhuǎn)送至有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)院，使患者不至于失去有效治療的寶貴機(jī)會(huì)。 雙腔ICD的應(yīng)用是臨床心臟病學(xué)的一個(gè)重要發(fā)展，然而，需要雙腔ICD治療的患者數(shù)目尚不清楚，觀察的數(shù)目較少，隨訪時(shí)間甚短，尚需更多的臨床研究來(lái)證實(shí)或排除使用DDD(R)的ICD患者帶來(lái)的血流動(dòng)力學(xué)好處?！?8”年新指南中沒有專門提到雙腔ICD適應(yīng)證。根據(jù)一些學(xué)者的意見，我們認(rèn)為在下列情況下可考慮使用雙腔ICD：1、合并任何心動(dòng)過(guò)緩或潛在心動(dòng)過(guò)緩（包括需使用抗心律失常藥）；2、合并陣發(fā)房性心律失常和室上速；3、合并心功能不全；4、合并肥厚性梗阻型心臟病。建議第33頁(yè)，共78

17、頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)59分，星期三 CRT指南解讀第34頁(yè)，共78頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)59分，星期三充血性心力衰竭是各種器質(zhì)性心臟病的終末階段，一般認(rèn)為心衰的發(fā)生率一般為1-2%，隨年齡的增加而增加1。在發(fā)達(dá)國(guó)家多數(shù)心臟疾病伴有左室收縮功能異常的是缺血性心臟病或者擴(kuò)張性心臟病。6雖然近些年藥物治療有很大進(jìn)展，但是還是有部分病人藥物治療效果差。因此，近年來(lái)對(duì)于起博治療心衰研究很多，尤其是雙室起博治療心衰。第35頁(yè)，共78頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)59分，星期三心力衰竭治療近年來(lái)有了很大進(jìn)展，將來(lái)也許會(huì)用電的方式來(lái)的到徹底解決。最近大規(guī)模臨床試驗(yàn)COMPANIO

18、N結(jié)果使人們對(duì)起搏治療作用機(jī)制的認(rèn)識(shí)得到了確認(rèn)。最近修訂的美國(guó)心臟學(xué)院/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)/北美起搏和電生理學(xué)會(huì)（ACC/AHA/NASPE）起搏器和埋藏式心臟復(fù)律除顫器（ICD）指南已將CRT列為心衰的IIA類指證。第36頁(yè)，共78頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)59分，星期三30%的心衰患者有心室不同步收縮的心電圖證據(jù)，其中大部分為左束支傳導(dǎo)阻滯。這時(shí)室間隔首先激動(dòng)，而左室側(cè)壁的激動(dòng)延遲，造成了左室收縮不協(xié)調(diào)。部分心腔內(nèi)血液不能射入主動(dòng)脈，同時(shí)引起二尖瓣關(guān)閉不全。 傳導(dǎo)延遲導(dǎo)致心輸出量下降,同死亡率升高有關(guān)雙心室起博的病理基礎(chǔ)：第37頁(yè)，共78頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)59分，星期三很

19、早就知道右室心尖部不是最好的起搏部位，研究可替代的起搏部位，右室流入道，流出道起搏均沒有明確結(jié)論。最早時(shí)需要外科手術(shù)經(jīng)心外膜起搏 。1998 Daubert 首先開創(chuàng)了經(jīng)冠狀竇起搏左室，目前已成為常規(guī)植入方法。心衰的起搏治療歷史第38頁(yè)，共78頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)59分，星期三可以在不提高耗氧的情況下，提高左室射血分?jǐn)?shù)和心輸出量 。而且新的起搏系統(tǒng)可以調(diào)節(jié)房室和室間的起搏間期。急性治療效果可以長(zhǎng)期延續(xù) ,并且一旦停止起搏,其已縮小的左室又會(huì)恢復(fù)到起搏前 .而且,可以降低交感神經(jīng)活性. 在不提高心肌耗氧的情況下,可以提高心臟收縮力 雙室起搏的治療效果：第39頁(yè)，共78頁(yè)，2022年

20、，5月20日，18點(diǎn)59分，星期三1.LBBB：間隔與側(cè)壁之間的不協(xié)調(diào)使心功能進(jìn)一步惡化的根源。心肌病患者LBBB表現(xiàn)為間隔較早收縮時(shí)側(cè)壁受提前牽拉，隨后當(dāng)側(cè)壁收縮時(shí)遇較高壓力，間隔受到進(jìn)一步牽拉。早期間隔收縮大多發(fā)生在二尖瓣關(guān)閉之前，而游離壁較晚收縮將面對(duì)較大負(fù)荷因而需要消耗較多能量。2.CRT能使左室壓力上升速率加快、心輸出量增加、左室壓力-容積曲線得到改善3.MUSTIC研究顯示CRT治療產(chǎn)生的逆向重構(gòu)可見于各種原因引起的心衰4.CRT不但本身能減少心肌氧耗而且能使那些對(duì)B阻滯劑耐受不良的患者能更好地接受這一治療CRT的作用 第40頁(yè)，共78頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)59分，星期

21、三a.擴(kuò)張型心肌病，包括缺血性和非缺血性，LVEF55mm；b.NYHAIII-IV級(jí)，6分鐘步行距離130ms，也有使用QRS120ms的。CRT的適應(yīng)證 第41頁(yè)，共78頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)59分，星期三目前的一般認(rèn)為是以下患者具有雙室起博的適應(yīng)癥：心功能三至四級(jí)伴左室擴(kuò)大（左室舒末內(nèi)徑大于55mm），QRS 寬度 130 ms ，射血分?jǐn)?shù)小于35%的竇性心律患者。雖然一些小的試驗(yàn)表明房顫患者同竇律患者一樣可以從雙室起搏中獲益,但還沒有隨機(jī)試驗(yàn)證明，同樣,對(duì)于心臟術(shù)后不穩(wěn)定的患者以及無(wú)法控制的心絞痛患者也可以從中獲益,但是沒有明確隨機(jī)試驗(yàn)證明。 第42頁(yè)，共78頁(yè)，2022年

22、，5月20日，18點(diǎn)59分，星期三同傳統(tǒng)心臟起博相比，并發(fā)癥的發(fā)生率較高。最重要的是電極不能尋找到有效部位，大約有8%的患者由于冠狀竇的解剖異常不能置入左室電極。膈肌刺激也很常見。對(duì)于冠狀竇細(xì)小患者可能需要冠狀竇擴(kuò)張后植入或者經(jīng)心外膜植入電極,機(jī)械輔助的心外膜電極植入是可行的并伴有很少的并發(fā)癥 。 一些研究表明缺血性心肌病是下壁和間隔部收縮延遲,而非缺血性心肌病是后壁和側(cè)壁延遲。單獨(dú)左室起搏電極同雙室起搏的效果相同,但是有潛在的致心律失?？赡?。并發(fā)癥 第43頁(yè)，共78頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)59分，星期三20-30%患者治療反應(yīng)欠佳或無(wú)反應(yīng)；存在一些特有的并發(fā)癥：冠狀靜脈竇夾層或穿孔

23、、膈神經(jīng)刺激、左室電極感知不良或誤感知、房顫患者CRT治療的價(jià)值存在爭(zhēng)議等。需要進(jìn)一步的完善。CRT治療仍存在著一些缺點(diǎn) 第44頁(yè)，共78頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)59分，星期三據(jù)ECG和UCG數(shù)據(jù)的分析，雙心室起搏治療CHF所觀察到的血流動(dòng)力學(xué)的改變可能機(jī)制是 1. 左室充盈時(shí)間增加房室傳導(dǎo)延遲和/或IVCD存在時(shí)，左心室激動(dòng)延遲，被動(dòng)充盈時(shí)間推遲，主動(dòng)充盈相對(duì)提前，但心房活動(dòng)未受影響，使得左心室被動(dòng)充盈的早期就已發(fā)生左心房收縮，引起跨地尖瓣血流減少，左心室充盈不足，UCG上出現(xiàn)E峰與A峰融合。心房同步-雙心室起搏時(shí)，兩側(cè)心室同時(shí)激動(dòng)，左心室能更早地完成收縮并進(jìn)入舒張期，從而增加左室

24、充盈時(shí)間，UCG上出現(xiàn)E峰與A峰分開。雙心室起搏治療CHF的機(jī)制 第45頁(yè)，共78頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)59分，星期三2. 室間隔矛盾運(yùn)動(dòng)減少當(dāng)IVCD存在時(shí)，盡管出現(xiàn)左心室的興奮-收縮延遲，右心室、室間隔的興奮-收縮并未受影響，當(dāng)左心室收縮時(shí)室間隔處于復(fù)極化狀態(tài)而不再收縮，產(chǎn)生室間隔矛盾運(yùn)動(dòng)。這種異常的室間隔運(yùn)動(dòng)損害二尖瓣功能，并減少了隔膜對(duì)左室搏出量的作用，導(dǎo)致左心排出量下降。雙心室起搏時(shí)，整個(gè)心室能同步興奮，使得心室射血發(fā)生在室間隔舒張前，從而減少二尖瓣返流和增加左室搏出量。第46頁(yè)，共78頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)59分，星期三3. 二尖瓣返流減少正常的二尖瓣功能有

25、賴于合適的房室收縮。當(dāng)P-R間期延長(zhǎng)和/或IVCD時(shí)，由于二尖瓣心房舒張期過(guò)早關(guān)閉，使左心室充盈時(shí)間縮短，不完全的二尖瓣關(guān)閉和此后的舒張期二尖瓣再開放，導(dǎo)致二尖瓣返流。另外，左后乳頭肌的收縮延遲，可造成二尖瓣返流。室內(nèi)傳導(dǎo)延遲，使左心室等容收縮時(shí)間延長(zhǎng)，加重二尖瓣返流。雙心室起搏使整個(gè)心室同時(shí)收縮，尤其是心房同步-雙心室起搏時(shí)，能產(chǎn)生協(xié)調(diào)的房室收縮，消除左后乳頭肌的收縮延遲，縮短左心室等容收縮時(shí)間，從而減輕二尖瓣返流。第47頁(yè)，共78頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)59分，星期三在心臟再同步化概念最初形成時(shí)，房室同步化被認(rèn)為是達(dá)到最佳治療目標(biāo)的一個(gè)必要步驟，因此大部分雙心室起搏治療CHF的臨

26、床試驗(yàn)都把房顫排除在外。臨床證明，雙心室起搏對(duì)房顫、寬QRS波的CHF病人同樣有效。Leon等（引自某文獻(xiàn)材料）對(duì)20例因慢性房顫行房室結(jié)消融和右室起搏的嚴(yán)重CHF病人行雙心室起搏治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，BVP使這些病人的左室功能和CHF癥狀明顯改善。表現(xiàn)為NYHA級(jí)別提高29%（p0.001），LVEF增加44%（p0.001 關(guān)于CHF伴心房顫動(dòng)病人的心臟再同步化第48頁(yè)，共78頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)59分，星期三LV舒張期直徑降低6.5%（p0.003），LV收縮未期直徑8.5%（p0.01）。Minnesota生活評(píng)分提高33%（p0.01）。新近完成的一項(xiàng)單盲、隨機(jī)、控制、交叉的

27、臨床試驗(yàn)7顯示，和傳統(tǒng)的VVIR起搏相比，雙心室起搏能使伴慢性房顫和起搏時(shí)寬QRS波（200ms）的嚴(yán)重CHF（NYHA III級(jí)）病人6分鐘步行距離增加9.3%（374108 vs 342103，p=0.05），峰氧攝入增加13%（p=0.04），住院率下降85%（p0.001）。第49頁(yè)，共78頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)59分，星期三不管是竇性心律者還是房顫患者，在充分藥物治療的基礎(chǔ)上，CRT能使這類病人的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、生活質(zhì)量、運(yùn)動(dòng)耐量能得到改善，長(zhǎng)期治療能逆轉(zhuǎn)左心室重構(gòu)，并且有資料顯示能減少這類病人的死亡率。 第50頁(yè)，共78頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)59分，星期三隨

28、著-受體阻滯劑,ACEI和醛固酮受體阻滯劑的廣泛應(yīng)用,CHF的預(yù)后得到極大的改善;但由于有些病例診斷較晚或用要不規(guī)范,致使心衰不斷惡化 ,心臟明顯擴(kuò)大.近年研究發(fā)現(xiàn),心肌收縮的不協(xié)調(diào)是心衰惡化的一個(gè)原因,應(yīng)用三腔起博技術(shù)可使左右心室活動(dòng)協(xié)調(diào)一致,改善心功能,即心肌的再同步化治療(CARDIC RESYNCHRONY THERAPY, CRT)第51頁(yè)，共78頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)59分，星期三第52頁(yè)，共78頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)59分，星期三第53頁(yè)，共78頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)59分，星期三第54頁(yè)，共78頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)59分，星期三

29、第55頁(yè)，共78頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)59分，星期三用AQ技術(shù)（心內(nèi)膜自動(dòng)勾畫技術(shù)完成的）， 第56頁(yè)，共78頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)59分，星期三第57頁(yè)，共78頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)59分，星期三第58頁(yè)，共78頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)59分，星期三第59頁(yè)，共78頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)59分，星期三第60頁(yè)，共78頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)59分，星期三1.臨床評(píng)價(jià)：內(nèi)容有心臟功能，運(yùn)動(dòng)能力，生活質(zhì)量，心臟耗氧，生存狀態(tài)2.超聲評(píng)價(jià)M型：二維，血流多普勒，組織多普勒，三維3.其它評(píng)價(jià)：心電改善，壓力變化，血流動(dòng)力學(xué)，內(nèi)分泌改

30、變CRT療效評(píng)價(jià)方法包括 第61頁(yè)，共78頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)59分，星期三臨床評(píng)價(jià) 第62頁(yè)，共78頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)59分，星期三生活質(zhì)量和心功能變化的改善 第63頁(yè)，共78頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)59分，星期三臨床評(píng)估2 第64頁(yè)，共78頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)59分，星期三起搏前的SPWMD（室間隔-后壁運(yùn)動(dòng)的延遲）能預(yù)測(cè)CRT后左室的負(fù)性重構(gòu) M超的評(píng)估 第65頁(yè)，共78頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)59分，星期三LVdp/dtmax每搏輸出量二尖瓣返流程度二尖瓣舒張期血流頻譜：左室舒張充盈時(shí)間 血流多普勒評(píng)估 第66頁(yè)，共78頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)59分，星期三血流多普勒評(píng)估第67頁(yè)，共78頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)59分，星期三第68頁(yè)，共78頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)59分，星期三組織多普勒評(píng)估： 第69頁(yè)，共78頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)59分，星期三組織追蹤圖 第70頁(yè)，