兒童室間隔缺損介入治療的挑戰(zhàn)44張課件

1、兒童室間隔缺損介入治療的挑戰(zhàn)6、露凝無游氛，天高風景澈。7、翩翩新來燕，雙雙入我廬，先巢故尚在，相將還舊居。8、吁嗟身后名，于我若浮煙。9、陶淵明（約365年427年），字元亮，（又一說名潛，字淵明）號五柳先生，私謚“靖節(jié)”，東晉末期南朝宋初期詩人、文學家、辭賦家、散文家。漢族，東晉潯陽柴桑人（今江西九江）。曾做過幾年小官，后辭官回家，從此隱居，田園生活是陶淵明詩的主要題材，相關(guān)作品有飲酒、歸園田居、桃花源記、五柳先生傳、歸去來兮辭等。10、倚南窗以寄傲，審容膝之易安。兒童室間隔缺損介入治療的挑戰(zhàn)兒童室間隔缺損介入治療的挑戰(zhàn)6、露凝無游氛，天高風景澈。7、翩翩新來燕，雙雙入我廬，先巢故尚在，相

2、將還舊居。8、吁嗟身后名，于我若浮煙。9、陶淵明（約365年427年），字元亮，（又一說名潛，字淵明）號五柳先生，私謚“靖節(jié)”，東晉末期南朝宋初期詩人、文學家、辭賦家、散文家。漢族，東晉潯陽柴桑人（今江西九江）。曾做過幾年小官，后辭官回家，從此隱居，田園生活是陶淵明詩的主要題材，相關(guān)作品有飲酒、歸園田居、桃花源記、五柳先生傳、歸去來兮辭等。10、倚南窗以寄傲，審容膝之易安。兒童室間隔缺損介入治療的挑戰(zhàn)四川大學華西第二醫(yī)院兒童心血管病科暨兒童心血管疾病介入診療中心 華益民 MVSD與周邊重要結(jié)構(gòu)間的復雜解剖關(guān)系決定了術(shù)后并發(fā)癥種類、概率及嚴重程度等遠高于ASD和PDA，尤其是難以預料的嚴重心律失

3、常已經(jīng)成為今天我們面臨的巨大挑戰(zhàn)。隨著治療病例增加及隨訪時間延長, 一些嚴重/遲發(fā)性并發(fā)癥如三尖瓣損傷伴重度返流、繼發(fā)性右室流出道狹窄、不明原因的左室增大伴心功能不全等已逐漸被認識，如何有效地進行防治仍是亟待解決的課題。 識字是閱讀和寫作的基礎，是低年級語文教學的重點。識字的多少和快慢直接影響閱讀起始的早晚和閱讀能力的強弱。因此，識字在整個小學教學中起著舉足輕重的作用。我在教學一年級時，精心設計，通過多種途徑創(chuàng)設識字教學的良好氛圍，提高識字教學效率，努力培養(yǎng)學生識字的興趣，引導學生學會識字、自主識字、樂于識字。 一、借助拼音，奠定識字基礎 漢語拼音是識字、閱讀、學習普通話的有效工具，在學完拼音

4、進入識字教學前，我給學生展示自己的機會，用了一堂課的時間，說說自己會認的字，在黑板上寫一寫自己會寫的字，讀一讀會讀的兒歌等，然后加以贊賞。學生總是希望得到教師的贊賞，得到贊賞的學生在以后學習漢字時會更加有興趣，而沒有得到贊賞的學生有了自己的學習目標。 一年級學生在接觸一篇新課文時，要想認識文中的生字，難度較大，我讓學生借助漢語拼音，采用多種形式幫助學生熟悉課文，如聽錄音朗讀、教師范讀、小老師領(lǐng)讀。接著，再讓學生自由讀課文，同時進行隨文識字。如果遇到難讀、難認的字，可以先進行標記，然后師生共同解決難字。在教學時，揭示識字的方法：字不離詞、詞不離句；識中有讀，讀中有悟；學習生字不能脫離課文，注意這

5、個字的“鄰居”是誰，還能和誰交朋友；不僅要記住這個字的音，還要記住字形。由此引發(fā)了學生學習漢字的欲望。 二、激發(fā)興趣，增強識字的趣味性 興趣是最好的老師。農(nóng)村的學生單純而好學上進，因此，我在進行識字教學時，將課內(nèi)與課外有機結(jié)合起來，想方設法調(diào)動學生學習漢字的積極性。 1.課內(nèi)在情景中識字 （1）謎語巧識字 在識字教學中，根據(jù)構(gòu)字特點和低年級學生的年齡特征，通過簡筆畫、動作、語言、電教手段等創(chuàng)設情景，把漢字與事物形象地聯(lián)系起來，提高識字效率。根據(jù)字形的特點，充分發(fā)揮學生的聯(lián)想去揭示漢字的造字原理和音、形、義的關(guān)系，用故事把抽象的漢字演繹活化成一幅幅圖畫，用形象的語言編寫成謎語或順口溜。比如，教“

6、坐”字時，教師邊板書“坐”字邊說“兩人在土上，這是什么字？”學生齊聲回答：“坐?！薄斑@就是要學的坐字。”然后，讓學生把上面的謎語說兩遍，字形和字義就自然掌握和理解了。教學“善”字時，編出順口溜：“小羊藏了兩塊糖，一口全部吃光光?！睂W“呆”時，教師邊講故事邊寫筆畫：“一個人張著大嘴巴（口），像木頭一樣一動不動，原來他在發(fā)呆?！边@種教學方法形象生動，便于記憶，打開了學生的思路，更能激發(fā)學生學習漢字的興趣。 （2）演示法識字 一年級學生以形象思維為主，好奇心強。在教學象形字時，可以讓他們自己創(chuàng)造具體、直觀且熟悉的形象來幫助識字。例如，在教“山”字時，利用畫圖的方法讓學生識記。首先讓學生讀準字音，聯(lián)系

7、生活實際，想想平時看到的山是什么樣子的，接著讓學生畫一畫，與“山”字進行比較，最后再寫“山”。這種形象直觀、寓教于樂的形式非常符合學生的年齡特征，他們很快接受了生字，也培養(yǎng)了學生識字的能力。一年級學生活潑好動，教學時根據(jù)構(gòu)字特點，配以形象化的動作，能幫助學生識字。例如，學習“口”字時，可以讓學生摸摸自己的嘴巴；學習“飛”字時，可以讓學生做一做飛的動作；又如教“跑”“跳”“推”等字時，可讓學生做做這些動作，體會這些字的部首與意思的關(guān)系，從而記住字形。這樣不但讓學生認清了字形，而且弄懂了字義，學起來不費力氣，提高了學習積極性。 2.課外在生活中識字 生活處處皆語文，漢字無處不在，如果我們能將學生的

8、眼睛擦亮，引導學生平時留心觀察，隨時隨地識字，那么生活就是他們識字的大課堂。在開展生活識字的活動中，學生能從生活的各個方面入手去識字。同學的姓名、電視節(jié)目、各類書籍、街道兩旁的門面招牌等等，都成了學生識字的“素材庫”。 在生活中識字要體現(xiàn)趣味性和開放性，做到課內(nèi)外結(jié)合、校內(nèi)外溝通，形式多樣，活潑生動。教師可以組織學生廣泛開展各種課外實踐活動，如大街上很多招牌書寫不規(guī)范，錯字也相當多，老師可以讓學生開展“啄木鳥行動”，在課外收集這些字，在活動課上展示，這樣學生不光認了字，還增強了社會責任感；也可以引導學生開展課外閱讀，介紹學生讀一些有趣的課外讀物，如格林童話等，利用班會課的時間進行講故事比賽，這

9、樣既能有效地鞏固漢字，又能使學生盡早受到獨立閱讀的訓練。 總之，小學一年級識字教學是一項重要任務，在新課程改革前進的步伐中，教師的教學藝術(shù)在于千方百計提高學生的識字興趣和能力，使學生在識字的教學中受到多方面能力的培養(yǎng)和訓練。 長期以來，農(nóng)村小學音樂教學先天不足，營養(yǎng)不良，師資力量缺乏，學校重視不夠，受應試教育的影響深遠，音樂教學一直沒有得到很好的發(fā)展。 1存在的主要問題 農(nóng)村小學音樂教師長期缺乏，學生音樂基礎較薄弱，領(lǐng)導認識、重視不夠，教學設施簡陋，學生學習音樂氛圍不濃，音樂文化素養(yǎng)普遍較低。在音樂教學中，如若按以前那一套老掉牙的教學方式，我們常常就會見到這樣一些令人深思的現(xiàn)象：在課堂中，教師

10、一遍遍不厭其煩地教唱，學生一次次不動腦筋的學唱；教師刻板、程式化地教學，可學生卻覺得單調(diào)、乏味，譜唱了一遍遍，歌學了一年年，仍有相當一部分學生還是不識譜，還是唱不準；在欣賞教學中，教師分析得頭頭是道，可學生卻沒精打彩，本應富有美感的音樂課，卻變得十分沉悶，要不就是紀律渙散，一堂課下來教師疲憊不堪，學生收效甚微，到頭來連一些原本喜歡音樂的學生也變得不喜歡音樂了。具體地說，存在的原因主要是：學生長期缺乏系統(tǒng)的教學指導，很多農(nóng)村小學無正規(guī)教師上音樂課；主課占用大量學習時間，很少有學生花心思在“副科”上；學生缺乏良好的審美習慣，流行歌曲替代他們對音樂的一切認識；許多音樂教師由于在學校地位屬于“小三科”

11、，不受領(lǐng)導重視，課堂就報以消極的態(tài)度，教法過時，缺乏創(chuàng)新，不能吸引學生的興趣。 2探究解決問題的措施 （1）高瞻遠矚，加強重視。作為學校領(lǐng)導，要改變傳統(tǒng)觀念，提供認識，全面推進素質(zhì)教育，不可為了追求升學率、為了應試而輕“副科”而只重視考試科目。另一方面，要加強師資隊伍的建設與合理應用，不可浪費音樂教師資源。同時要不斷完善音樂教學設施，購置音樂教學設備，以學生的成長和發(fā)展為教育目標，以素質(zhì)教育為核心。只有這樣，才能逐步解決農(nóng)村音樂教學存在的主要問題。 （2）改變觀念，提高認識。音樂教師，應該明確音樂教育是素質(zhì)教育必不可少的一個重要方面。音樂教育以審美教育為核心，所以在整個音樂教學過程中，教師要以

12、音樂的美感來感染學生，要以音樂中豐富的情感來陶冶學生，進而使學生逐步形成健康的音樂審美能力。為了實現(xiàn)音樂教育目標，教師要積極引導學生學會感受、體驗、表現(xiàn)音樂中豐富的情感內(nèi)涵，還要積極引導學生感受、體驗、鑒賞音樂的美，從而使學生不僅做到現(xiàn)在受益，而且做到終身受益。 （3）以人為本，因材施教。學生的音樂興趣、潛能有很大的差異，不同的學生在掌握知識和技能上是不一樣的，對音樂的感受、理解與表現(xiàn)也不一樣。作為音樂教師，我們不能以同一標準去對待學生，我們要以學生為主體，充分調(diào)動學生的積極性。尊重學生個性差異和潛能的差異，要以學生的個性特點為基礎，把全體學生的參與和發(fā)展不同的個性因材施教結(jié)合起來，讓每個學生

13、都有權(quán)利以自己獨特的方式學習音樂，參與音樂活動，表達個人情感，充分肯定每一位學生，讓他們享受音樂的樂趣。 （4）創(chuàng)設情境，激發(fā)情感。音樂教學的情感化需要情境的歷練，一個人音樂情感是在社會實踐生活中不斷完善提高的。這其實就是一個大情境的磨煉。在音樂教學中，需要創(chuàng)設音樂教學情境，根據(jù)環(huán)境調(diào)整教學過程。比如，在教學的過程中，教師可以根據(jù)環(huán)境心情把音樂教學也融入進去，還可以根據(jù)各種學習活動或者各種節(jié)日去適應音樂教學的過程。教師用自己的情感去撥動學生感情的琴弦，使之產(chǎn)生共鳴，師生一起進入教學內(nèi)容所規(guī)定的角色，融洽愉快地完成教學任務。創(chuàng)設音樂教學情境，在和諧的教學環(huán)境中實現(xiàn)師生思維同步，同時也培養(yǎng)了學生良

14、好的審美情趣，喚起學生的音樂審美能力。這樣也與所學音樂作品緊密連接，啟發(fā)學生的創(chuàng)造熱情和創(chuàng)造動機。在學生創(chuàng)造性思維得到提高的同時，使學生的人格得到升華。學生審美能力、審美意識的發(fā)展，讓學生能更好地實現(xiàn)自我完善。 （5）激發(fā)興趣，營造氛圍。興趣是最好的老師，教學中教師如何吸引學生的注意力，引發(fā)好奇心，這是一門技巧。音樂教育是關(guān)系到學生全面發(fā)展的大事情，因為音樂不僅僅是教會學生唱歌，還是開發(fā)和提高學生智力的最好形式。在音樂教學過程中，教師應該去激發(fā)學生心靈深處強烈的探索欲望，激發(fā)學生的認知興趣。學生有了學習音樂的興趣，便會對音樂產(chǎn)生強烈的需要，積極地投入學習，不再感到學音樂是一種負擔或者是無聊的事

15、。有了濃厚的興趣，學生精神才會豐富，思維才會靈活、多變、流暢。教學時，教師應避免單一的教學模式，可以采取多樣的方式進行，比如師生互動，建立學習小組，或者借助多媒體模式等來活躍氣氛，激發(fā)學生對音樂教育的學習，教師用愛去激勵學生，讓學生在提升自信心的同時愿意去學習音樂。 當前基礎教育改革的主要目標是素質(zhì)教育。而音樂教育具有愉悅性、審美性的育人觀而成為學校素質(zhì)教育中不容忽視的重要內(nèi)容，它影響著學生的思想道德、智力、情感等身心健康的發(fā)展。音樂教育中能體現(xiàn)出美學教育、德育教育等很多關(guān)系學生人格發(fā)展的方面，有著其他學科不可替代的重要作用。因此，重視音樂教育，是促進學生素質(zhì)全面提高，塑造學生完美人生的有效途

16、徑。兒童室間隔缺損介入治療的挑戰(zhàn)6、露凝無游氛，天高風景澈。兒童兒童室間隔缺損介入治療的挑戰(zhàn)44張課件兒童室間隔缺損介入治療的挑戰(zhàn)44張課件兒童室間隔缺損介入治療的挑戰(zhàn)44張課件兒童室間隔缺損介入治療的挑戰(zhàn)44張課件 關(guān)于室間隔缺損介入封堵術(shù)術(shù)中及術(shù)后發(fā)生的傳導阻滯，我們于2004年初首次進行了報道，以后各家醫(yī)院報道逐漸增多，并且成為關(guān)注的熱點。普遍的觀點認為，術(shù)中或術(shù)后發(fā)生傳導阻滯可能與三方面因素有關(guān)解剖部位、操作技術(shù)、器械因素挑戰(zhàn)之一：嚴重心律失常 關(guān)于室間隔缺損介入封堵術(shù)術(shù)中及術(shù)后發(fā)生的傳導阻滯 解剖因素：傳導束距膜周流入部型缺損后下緣、膜周肌小梁型缺損前上緣最近，穿支部距缺損邊緣僅2-

17、4mm，分支部及左、右束支甚至可以包裹在缺損邊緣的殘余纖維組織內(nèi)，這樣的解剖關(guān)系決定了膜周流入部型、膜周肌小梁型以及肌部流入部型為傳導阻滯易發(fā)生的解剖類型； 難以預料的因素 解剖因素：傳導束距膜周流入部型缺損后下緣、膜周 技術(shù)因素：介入封堵室間隔缺損手術(shù)過程包括尋找左室面破口、建立動靜脈導絲軌道以及置入穿過缺損口的輸送長鞘等，此過程中穿隔方法不當、輸送長鞘直徑過大、或輸送長鞘遞送方法粗暴以及牽拉動靜脈導絲軌道張力過高等均會造成缺損口擴大、甚至造成缺損口邊緣撕裂而傷及傳導束； 可通過改進操作技術(shù)加以克服的因素 技術(shù)因素：介入封堵室間隔缺損手術(shù)過程包括尋找左兒童室間隔缺損介入治療的挑戰(zhàn)44張課件兒

18、童室間隔缺損介入治療的挑戰(zhàn)44張課件兒童室間隔缺損介入治療的挑戰(zhàn)44張課件兒童室間隔缺損介入治療的挑戰(zhàn)44張課件兒童室間隔缺損介入治療的挑戰(zhàn)44張課件兒童室間隔缺損介入治療的挑戰(zhàn)44張課件兒童室間隔缺損介入治療的挑戰(zhàn)44張課件兒童室間隔缺損介入治療的挑戰(zhàn)44張課件 器械因素：封堵器直徑過大，可能導致缺損邊緣組織張力過高，直接地或者缺損邊緣組織水腫間接地壓迫傳導束或其分支，引起傳導阻滯。 應當加以改進的因素 器械因素：封堵器直徑過大，可能導致缺損邊緣組織 很自然地讓人聯(lián)想到器械設計本身的因素。從AGA的非對稱形器械過渡到國產(chǎn)對稱形器械，使操作技術(shù)變得簡單，但并未從本質(zhì)上消除傳導阻滯的發(fā)生。生產(chǎn)企

19、業(yè)在對膜周部室間隔解剖深入研究的基礎上改變封堵器的設計思想如縮小右室盤面積、增加腰部長度、降低張力、改變器械硬度等對于從根本上降低傳導阻滯的發(fā)生率有著重大意義。 很自然地讓人聯(lián)想到器械設計本身的因素。從AG 一組486例次VSD介入封堵的研究表明，術(shù)后14天內(nèi)發(fā)生度AVB5例（1.10%），其中4例出現(xiàn)在7天內(nèi)，1例出現(xiàn)在術(shù)后10天，所有患者均采用內(nèi)科治療（3例安裝臨時起搏器），最長時間5天。其他傳導阻滯類型還包括RBBB+LABBB18例（3.95%）、CRBBB16例（3.51%）、 LABBB14例（3.07%）、CLBBB4例（0.88%）、二型AVB3例（0.66%），上述六種心律失

20、?？偟陌l(fā)病率13.16%。 一組486例次VSD介入封堵的研究表明，術(shù)后14外科手術(shù) （文獻綜述）介入治療 （我院資料）CRBBB 25-44%3.51%RBBB+LABBB3.5%3.95%RBBB+LABBB+pPR 3.5%t AVB1.10%（0.63%）AVB1.0%（0.09%）LABBB3.07%CLBBB0.88%外科手術(shù) （文獻綜述）介入治療 （我院資料 如果AVB是讓每一位術(shù)者目前深感憂慮的問題，那么余下的RBBB+LABBB、CRBBB、 LABBB、CLBBB、二型AVB在未來會發(fā)生什么樣的變化？ 如果AVB是讓每一位術(shù)者目前深感憂慮的問題， VSD介入治療術(shù)后嚴重心律

21、失常有較高的發(fā)病率，患者近期預后似乎良好，但是其遠期預后情況目前尚不清楚，應當謹慎對待之。 VSD介入治療術(shù)后嚴重心律失常有較高的發(fā)病率，患挑戰(zhàn)之二：主動脈瓣返流 對于位置較高的缺損，如果缺損上緣距主動脈瓣根部距離1-2mm或無邊緣，尤其是伴有右冠瓣脫垂進入缺損時，置入封堵器后容易發(fā)生主動脈瓣關(guān)閉不全。本組有2例（0.44%）置入封堵器后出現(xiàn)主動脈瓣返流，另1例患者術(shù)后造影顯示封堵器上邊緣與主動脈瓣根部間尚有間歇，但仍有中量返流。隨訪3年1例微量返流，1例仍有少量返流且左心室輕度擴大。 挑戰(zhàn)之二：主動脈瓣返流 對于位置較高的缺損，如果缺兒童室間隔缺損介入治療的挑戰(zhàn)44張課件兒童室間隔缺損介入治

22、療的挑戰(zhàn)44張課件兒童室間隔缺損介入治療的挑戰(zhàn)44張課件 究其原因，介入術(shù)后發(fā)生主動脈瓣返流的原因一方面是封堵器左室盤面直接影響了瓣膜的運動所致；另一方面，可能與器械的置入影響了室間隔主動脈根部結(jié)構(gòu)的順應性有關(guān)，導致主動脈瓣關(guān)閉不全。 究其原因，介入術(shù)后發(fā)生主動脈瓣返流的原因一方面是 因此術(shù)中造影應仔細測量缺損上緣距主動脈瓣距離，嚴格選用適當型號、適當形狀的封堵器。由于本組資料中該并發(fā)癥發(fā)生率低，我們還不能得出有說服力的結(jié)論，但是一旦發(fā)生，恢復正常的概率似乎很小，值得關(guān)注。 因此術(shù)中造影應仔細測量缺損上緣距主動脈瓣距離，嚴挑戰(zhàn)之三：殘余分流及急性血管內(nèi)溶血 外科手術(shù)后殘余漏的原因主要與手術(shù)視野

23、顯露不充分、縫線撕裂心肌組織以及術(shù)后發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎等有密切關(guān)系，在很大程度上是難以避免的，國外文獻報道發(fā)生率約為5%左右。而介入治療中發(fā)生殘余分流的原因多為缺損右室面有兩個以上破口，破口間距離過大，一個封堵器無法將所有的破口關(guān)閉，換用較大的器械可能影響主動脈瓣的開閉，兩個封堵器又放置不下等。 挑戰(zhàn)之三：殘余分流及急性血管內(nèi)溶血 外科手術(shù)后殘 由于在釋放器械前均進行左心室造影確定器械的形態(tài)、位置、與間隔的關(guān)系以及是否存在殘余分流等，可以通過反復調(diào)整器械的位置、型號或者安置部位等最終達到完全封堵的目的，其發(fā)生率遠遠低于外科手術(shù)。對于各孔間間距較?。?mm）的多孔型缺損，宜依據(jù)直徑最大的破口選擇

24、較其大23mm的封堵器或?qū)⒎舛缕鞣胖迷谖挥谥醒氲钠瓶?，即可關(guān)閉所有的缺損。 由于在釋放器械前均進行左心室造影確定器械的形態(tài)、位置 對于膜周型缺損，有相當部分由于三尖瓣葉組織粘附于缺損邊緣或形成假性膜部瘤，使缺損右室面形成兩個或多個破口。對于多孔型缺損且各孔間間距較大（4mm）時，將封堵器放置在缺損的基底部，即左室盤放置在室間隔左面，右室盤在室隔膨脹瘤外打開，這樣器械的“腰部”正好位于室隔上，或者使用多個封堵器，對于多數(shù)多孔型缺損可以有效中斷分流，避免殘余分流的發(fā)生； 對于膜周型缺損，有相當部分由于三尖瓣葉組織粘附于兒童室間隔缺損介入治療的挑戰(zhàn)44張課件兒童室間隔缺損介入治療的挑戰(zhàn)44張課件兒童

25、室間隔缺損介入治療的挑戰(zhàn)44張課件兒童室間隔缺損介入治療的挑戰(zhàn)44張課件 殘余分流發(fā)生率低且預后良好，而且可以通過術(shù)中的判斷將其降低到極低水平，需要通過外科方式解決者遠低于1%。 殘余分流發(fā)生率低且預后良好，而且可以通過術(shù)中的判 任何導致三尖瓣腱索或乳頭肌損傷的原因都可引起返流，如果損傷只涉及細小的隔瓣腱索，可能僅有少量返流，而當損傷到較大腱索特別是前瓣腱索時，則可能引起三尖瓣中大量返流。膜周型VSD與三尖瓣關(guān)系十分密切。一方面，缺損鄰近三尖瓣前瓣、隔瓣交界區(qū)，缺損邊緣常與三尖瓣隔瓣腱索粘連；挑戰(zhàn)之四：三尖瓣損傷 任何導致三尖瓣腱索或乳頭肌損傷的原因都可引起返流 另一方面，約60-70%的膜周型VSD合并假性膜部瘤。假性膜部瘤是三尖瓣隔瓣/隔瓣-前瓣葉聯(lián)合部以及腱索被缺損處分流長期沖擊下發(fā)生粘連形成，缺損上方由瓣葉形成膜部瘤瘤壁，瓣葉游離緣/腱索與缺損周圍纖維組織圍成膜部瘤右室側(cè)缺口。因此在介入治療中可能損傷三尖瓣造成醫(yī)源性三尖瓣關(guān)閉不全。 另一方面，約60-70%的膜周型VSD合并假性膜 封堵術(shù)后三尖瓣返流多發(fā)生在室間隔缺損伴膜部