2019四季度跌倒墜床分析

1、2019年四季度跌倒/墜床分析四季度入院患者共6946例，總住院日49945天。入院時評估率100%,住院 患者共發(fā)生跌倒3例。一、四季度住院患者發(fā)生跌倒/墜床的原因及其發(fā)生率3例跌倒的患者中，2例因疾病健康狀況，1例因其他等危險因子造成。詳 細(xì)情況分析如下：（一）跌倒/墜床患者原因發(fā)生率因健康狀況而造成跌倒/墜床比率=2/3=66.66%因其他等危險因子而造成跌倒/墜床比率=1/3=33.33%（二）住院患者中跌倒/墜床發(fā)生率患者跌倒/墜床發(fā)生率=3/ 49945=0.006%跌倒原因33%口因健康狀況其他危險因子口因健康狀況其他危險因子67%二、四季度跌倒/墜床所致傷害嚴(yán)重程度跌倒的3例患

2、者中，1級傷害3例，占100%。 1級傷害100%（一）跌倒/墜床患者傷害嚴(yán)重程度發(fā)生率=3/3=100%。跌倒/墜床傷害嚴(yán)重度1級比率=3/3=100%三、本季度再次發(fā)生跌倒/墜床比率跌倒患者中再次發(fā)生跌倒/墜床比率=0/ 3=0%。四、四季度跌倒/墜床事件分析2019年四季度發(fā)生跌倒/墜床事件對比分析類別本季度上期比上期同期比同期發(fā)生跌倒/墜床例數(shù)321 （例）03 （例）跌倒/墜床發(fā)生率0.0060.0035-0.710-本季度發(fā)生跌倒/墜床例數(shù)較上期升高，66.66%是患者健康原因造成，33.33% 因其他等危險因子而造成。同時與護(hù)理人員對跌倒/墜床所致傷害后果指導(dǎo)不夠 有關(guān)；與同期高

3、，主要原因是2019年8月以前漏報有關(guān)。2019年四季度跌倒/墜床分析12345678910111220120000000000002019000000002012 2012 2012*2013上表所示，11、12月份發(fā)生跌倒/墜床例數(shù)較高，其中有2例患者在床邊發(fā)生跌倒，主要原因為患者對自己行動能力判斷不足，患者家屬對發(fā)生跌倒/墜床風(fēng)險后果認(rèn)知不夠有關(guān)。2019年四季度季度跌倒/墜床患者情況匯總科室姓名發(fā)生日期評分發(fā)生時間發(fā)生地點跌倒原因傷害嚴(yán)重程 度跌倒 史健康環(huán)境治療、用藥及麻醉其他無傷害123腫瘤一2019-11-250白天廁所11無呼吸內(nèi)科2019-12-6522:00-8:00床旁1

4、1無神經(jīng)內(nèi)一2019-12-13622:00-8:00床旁11無匯總2010300跌倒/墜床事件發(fā)生科室分布情況本季度上報跌倒/墜床事件3例，其中呼吸內(nèi)科發(fā)生1例，占33%；腫瘤一 發(fā)生一例，占33%； 3神經(jīng)內(nèi)一發(fā)生一例，占33%。以上科室中神經(jīng)內(nèi)、呼吸內(nèi) 科均為高?？剖遥窠?jīng)內(nèi)科主要為老齡、慢性病患者。因此，各科室要重視高齡 患者的安全管理，高?？剖覒?yīng)加強安全宣教及預(yù)防措施的落實。跌倒/墜床事件發(fā)生時間段分布情況33%67%33%67% 18：00-22:00 22:00-8:003例跌倒/墜床事件中，22:00-8:00時間段發(fā)生2例，占67%； 18:00-22:00 時間段發(fā)生1例，

5、占33%O 22:00-8:00發(fā)生跌倒/墜床事件較多，主要原因一是夜 間患者入廁，不忍叫醒家屬。因此各科室加強重點時間段的管理及宣教，告知患 者及家屬引發(fā)跌倒/墜床事件的危害。跌倒/墜床事件發(fā)生地點分布情況33%口床邊口廁所67%3例跌倒/墜床事件中，在床邊發(fā)生2例，占67%；在廁所發(fā)生1例，占33%。 床邊、廁所是最易發(fā)生跌倒的地點，科室要加強安全知識宣教，告知家屬加強重 點地點的看護(hù)。五、四季度跌倒墜床原因分析及整改措施患者家屬護(hù)士頭暈、行動不便未尋求他人幫助行動能力判斷不足無人陪護(hù)陪護(hù)不到位健康原因神經(jīng)、呼吸內(nèi)科高?？剖?2:00-8:00床邊、廁所易發(fā)時間段易發(fā)地點其他傷害后果宣教不

6、夠?qū)蠊J(rèn)知不夠安全細(xì)節(jié)指導(dǎo)不夠觀察室無床檔患者發(fā)生跌倒墜床物品未放置伸手可及處/ 環(huán)境床上排便指導(dǎo)不夠頭暈、行動不便未尋求他人幫助行動能力判斷不足無人陪護(hù)陪護(hù)不到位健康原因神經(jīng)、呼吸內(nèi)科高危科室22:00-8:00床邊、廁所易發(fā)時間段易發(fā)地點其他傷害后果宣教不夠?qū)蠊J(rèn)知不夠安全細(xì)節(jié)指導(dǎo)不夠觀察室無床檔患者發(fā)生跌倒墜床物品未放置伸手可及處/ 環(huán)境床上排便指導(dǎo)不夠重點巡視不夠上述因素中，患者及家屬對跌倒/墜床傷害后果認(rèn)知不夠、患者對自己行動 能力判斷不足及護(hù)理人員對預(yù)防跌倒的細(xì)節(jié)指導(dǎo)不夠為主要原因，針對以上采取 整改措施如下：（一）繼續(xù)加強患者及家屬對跌倒/墜床所致傷害后果的宣教，因跌倒/墜床 所致傷害可增加患者痛苦、延長住院時間、增加住院費用等，提高患者及家屬做 好安全防護(hù)的依從性。（二）重視預(yù)防跌倒/墜床細(xì)節(jié)的指導(dǎo)，如日常生活起居時要嚴(yán)格遵循“ 3 個30秒”的原則：醒后30秒再起床，起床后30秒再站立，站立后30秒再行走， 預(yù)防墜床及床邊的跌倒發(fā)生；對行動不便者指導(dǎo)患者練習(xí)床上排便；座便椅使用 前檢查折疊處是否脫位等。（三