臨床路徑難點(diǎn)與對(duì)策課件

1、綜合醫(yī)院開(kāi)展臨床路徑 的難點(diǎn)及實(shí)施對(duì)策天津市第三中心醫(yī)院 推行臨床路徑的背景及難點(diǎn)臨床標(biāo)準(zhǔn)化診療流程初探實(shí)施臨床路徑的基礎(chǔ)工作全面啟動(dòng)臨床路徑工作內(nèi)容現(xiàn)代醫(yī)學(xué)經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)Empiric-based中國(guó)現(xiàn)狀循證醫(yī)學(xué)Evidence-based文化差異如何從經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)走向循證醫(yī)學(xué)？一、背景：解決方法臨床路徑工作難點(diǎn) 綜合醫(yī)院的特點(diǎn) 醫(yī)生缺乏主動(dòng)性 社會(huì)因素病種多，疾病復(fù)雜 增加工作量沒(méi)有統(tǒng)一的診療標(biāo)準(zhǔn)；患者已養(yǎng)成的就醫(yī)習(xí)慣 改變?cè)\療習(xí)慣標(biāo)準(zhǔn)化診斷路徑根據(jù)某一疾病的癥狀、體征、查體、化驗(yàn)及影像學(xué)檢查做出分類或分型的診斷各分類、分型之后的診斷（進(jìn)一步細(xì)化的診斷）各分類或分型的診斷標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)病或合并癥的診斷依據(jù)

2、每一個(gè)進(jìn)一步細(xì)化了的診斷的病例有否及有何基礎(chǔ)病和合并癥有無(wú)最后的診斷內(nèi)容：分型分類后的診斷+基礎(chǔ)病/合并癥最后的診斷內(nèi)容：分型分類后的診斷標(biāo)準(zhǔn)化治療路徑理想模型最后的診斷內(nèi)容：分型分類后的診斷+基礎(chǔ)病/合并癥最后的診斷內(nèi)容：分型分類后的診斷根據(jù)相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)選擇治療方案手術(shù)治療方案非手術(shù)治療方案方案一方案三方案二方案三方案二方案一限制在一定范圍內(nèi)的治療方案治療過(guò)程中有合并癥康 復(fù)復(fù) 發(fā)隨 訪標(biāo)準(zhǔn)化診斷路徑標(biāo)準(zhǔn)化治療路徑STOP2007年9月實(shí)施臨床路徑的基礎(chǔ)實(shí)施臨床路徑縮短平均住院天數(shù)（2009）基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理體系（1998）合理用藥嚴(yán)格管控（2004）醫(yī)院信息化建設(shè)2005年-2011年全院藥品

3、比例實(shí)施臨床路徑進(jìn)一步提升醫(yī)院管理水平臨床路徑健全醫(yī)療質(zhì)量管理體系信息系統(tǒng)和統(tǒng)計(jì)技術(shù)的支持合理用藥管控縮短平均住院日優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)優(yōu)化診療流程計(jì)劃準(zhǔn)備臨床路徑制定臨床路徑實(shí)施臨床路徑評(píng)價(jià)三、全面啟動(dòng)臨床路徑工作分層管理 責(zé)任到人院長(zhǎng)副院長(zhǎng)科主任科主任科主任科主任臨床路徑負(fù)責(zé)人臨床路徑負(fù)責(zé)人臨床路徑負(fù)責(zé)人臨床路徑負(fù)責(zé)人醫(yī)護(hù)人員醫(yī)護(hù)人員醫(yī)護(hù)人員醫(yī)護(hù)人員科主任層面充分論證科室標(biāo)準(zhǔn)化臨床路徑的充分論證心臟科普外科心內(nèi)科冠心病60.87%心肌梗死21.94%心肌炎2.73%心肌病1.51%慢性支氣管炎1.38%呼吸科氣管支氣管炎46.38%肺惡性腫瘤23.64%肺部感染12.77%肺心病3.95%結(jié)核結(jié)節(jié)

4、病3.29%泌尿外科前列腺增生25.00%膀胱癌7.33%精索靜脈曲張6.67%腎癌5.00%泌尿道感染3.33%肝外科膽囊炎膽結(jié)石37.31%肝癌11.61%胰腺炎9.39%惡性腫瘤維持化療8.39%肝硬變門脈高壓5.25%病種確定的依據(jù)：近三年各科室常見(jiàn)病統(tǒng)計(jì)確定實(shí)施臨床路徑病種制定臨床路徑病種：46個(gè) 涉及科室：18個(gè)病例回顧、病種統(tǒng)計(jì)本院及院外專家論證，全體醫(yī)護(hù)人員討論通過(guò)制定基礎(chǔ)循證醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)檢索臨床路徑實(shí)施寬進(jìn)嚴(yán)出、有序推進(jìn)確保入組率，減少變異及出徑率 機(jī)制先行，避免形式化臨床路徑變異的處理出現(xiàn)變異，但不影響次日路徑繼續(xù)執(zhí)行者，不出路徑。出現(xiàn)變異，后續(xù)路徑將推遲執(zhí)行，但其后仍然可以按

5、路徑要求完成其后醫(yī)療工作者，不出路徑。出現(xiàn)變異，病人不能按路徑要求繼續(xù)后續(xù)醫(yī)療，在二級(jí)以上醫(yī)師審核后，退出原有路徑，執(zhí)行個(gè)體化醫(yī)療。 記錄在變異記錄單內(nèi)經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)交二級(jí)以上醫(yī)師審核，共同分析變異原因并制訂處理措施科室路徑負(fù)責(zé)人員，負(fù)責(zé)收集已出院病人臨床路徑變異表，對(duì)科室路徑變異情況進(jìn)行匯總，交由科室主任審閱，并報(bào)送醫(yī)務(wù)科。記錄討論報(bào)告2010年9月-2011年10月實(shí)施情況同期出院人數(shù)：38018人進(jìn)入臨床路徑例數(shù)：9458例進(jìn)入路徑率：24.9%涉及18個(gè)臨床科室，43個(gè)病種各科室路徑實(shí)施情況匯總各科室路徑實(shí)施情況進(jìn)入臨床路徑病例實(shí)施結(jié)果分析(2010.9 - 2011.10)進(jìn)入路徑病例數(shù)

6、：9458例順利完成病例：7050例負(fù)變異病例：1720例退出路徑病例：688例變異患者因素A疾病轉(zhuǎn)歸因素B醫(yī)療技術(shù)因素C醫(yī)院系統(tǒng)因素D醫(yī)保政策過(guò)于寬松自費(fèi)病人依從性差變異因素分析臨床標(biāo)準(zhǔn)化診療路徑的實(shí)施醫(yī)院管理者的態(tài)度精細(xì)化的工作流程設(shè)計(jì)強(qiáng)有力的執(zhí)行力取決于評(píng)價(jià)與改進(jìn)評(píng)價(jià)改進(jìn)實(shí)施小組：根據(jù)質(zhì)量改進(jìn)建議制定質(zhì)量改進(jìn)方案，及時(shí)上報(bào)領(lǐng)導(dǎo)小組。領(lǐng)導(dǎo)小組：對(duì)臨床路徑實(shí)施效果進(jìn)行評(píng)價(jià)、分析并提出質(zhì)量改進(jìn)建議。實(shí)施小組：每月常規(guī)統(tǒng)計(jì)病種評(píng)價(jià)相關(guān)指標(biāo)數(shù)據(jù)，上報(bào)指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組實(shí)施臨床路徑的結(jié)果提高醫(yī)療效率，縮短平均住院日 有效利用醫(yī)療資源，降低成本，控制住院費(fèi)用 標(biāo)準(zhǔn)化的流程管理，有利于服務(wù)品質(zhì)的控制和改進(jìn)質(zhì)量 效率費(fèi)用 在提倡高效率、高品質(zhì)和低經(jīng)費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)改革下，臨床路徑提供了多專業(yè)協(xié)作的工作方式，并保證醫(yī)療護(hù)理等措施在既定時(shí)間內(nèi)實(shí)現(xiàn)，同時(shí)達(dá)到預(yù)期結(jié)果。