血尿診斷的思維程序課件

1、 血尿診斷的思維程序和預(yù)后 中國醫(yī)科大學(xué)附屬一院兒科 王淑蘭 10/17/20221血尿診斷的思維程序血尿是小兒泌尿系統(tǒng)疾病最常見的癥狀。引起血尿的病因很多，包括各種腎實(shí)質(zhì)疾患、尿路感染、結(jié)石、腫瘤、畸形、外傷、藥物以及全身出血性疾病等。其病因復(fù)雜，診斷困難，尤其是不伴蛋白尿、水腫、高血壓的孤立性血尿患兒，往往不易明確病因。因此對(duì)血尿患兒如何進(jìn)行有選擇、有計(jì)劃的檢查，以盡早明確病因、判斷預(yù)后并制定隨訪和治療方案甚為重要。關(guān)于血尿的診斷可按下列步驟進(jìn)行。10/17/20222血尿診斷的步驟一.確定是否為真性血尿二.確定血尿來源部位三.血尿與疾病的相關(guān)分析10/17/20223 一.確定是否為真性

2、血尿 正常人尿中紅細(xì)胞僅為02個(gè)/HPF 多來源于下尿道 血尿是指尿液中紅細(xì)胞數(shù)超過正常含量 分為鏡下血尿和肉眼血尿 10/17/20224真性血尿的診斷標(biāo)準(zhǔn)(一) 鏡下血尿：僅在顯微鏡下發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞增多者， 稱為鏡下血尿。取新鮮清潔中段尿（以清晨 為好）10ml，以1500轉(zhuǎn)/分離心5分鐘， 取沉渣鏡檢 當(dāng)紅細(xì)胞3個(gè)/HPF或尿沉渣紅細(xì)胞計(jì)數(shù) 8106 / L(8000個(gè)/ml)為鏡下血尿， 并3次以上才有病理意義10/17/20225 注意采用尿液化學(xué)分析儀（十項(xiàng)分析）檢測(cè)的 尿潛血不能做為血尿的診斷標(biāo)準(zhǔn)10/17/20227因?yàn)?目前常用的尿液分析儀（試紙法）檢測(cè) 尿潛血，其原理是利用血紅

3、蛋白的氧化性與試紙的呈色反應(yīng)來進(jìn)行半定量分析。但當(dāng)尿中存在還原物質(zhì)（如維生素C 50mg/L），可呈假陰性；若尿中存在游離血紅蛋白、肌紅蛋白和過氧化酶等物質(zhì)時(shí)可呈現(xiàn)假陽性。且健康人1.8%5.8%尿分析潛血陽性，故尿潛血與鏡檢往往不平行，不能作為診斷血尿的依據(jù)，僅能用作篩查，血尿確診靠鏡檢10/17/20228二. 確定血尿來源部位： 當(dāng)血尿確定后，首先應(yīng)判斷出血尿來源部位， 然后方能確定原發(fā)病因 近年來根據(jù)尿紅細(xì)胞形態(tài)改變，將血尿分為腎小球性血尿及非腎小球性血尿 這有利于血尿病因診斷10/17/202210確定血尿來源部位(一)：尿紅細(xì)胞形態(tài)檢驗(yàn)方法有： 1.用光鏡檢查紅細(xì)胞形態(tài)(常用） 2

4、.用位相差顯微鏡觀察尿中紅細(xì)胞形態(tài)（少用） 3.用流式尿沉渣自動(dòng)分析儀（UF-100) 測(cè)定尿中紅細(xì)胞平均容積和分布曲線（結(jié)果不確 切） 4.尿紅細(xì)胞電泳(沒用過）10/17/202211確定血尿來源部位(二)：通常用光鏡檢查紅細(xì)胞形態(tài)：當(dāng)畸形紅細(xì)胞60%則提示為腎小球性血尿紅細(xì)胞形態(tài)基本正常(以均一形為主者), 則提示為非腎小球性血尿影響尿紅細(xì)胞形態(tài)的因素有尿比重、尿PH、利尿劑的應(yīng)用、泌尿系感染、肉眼血尿發(fā)作等。我院的檢驗(yàn)方法(尿系列)是:取新鮮清潔中段尿10ml,以1500轉(zhuǎn)/分離心10分鐘,取沉渣染色10分鐘,滴片鏡檢觀察紅細(xì)胞形態(tài),如發(fā)現(xiàn)面包圈樣(1/5)和或紅細(xì)胞明顯大小不等, 其

5、作為腎小球性血尿的標(biāo)識(shí)物, 提示紅細(xì)胞畸形60%。此法經(jīng)濟(jì)、方便、但需要有經(jīng)驗(yàn)的檢驗(yàn)師。10/17/202212(一)腎小球性血尿 1.血尿伴水腫、高血壓、尿液中發(fā)現(xiàn)管型和蛋白尿或 全身癥狀,應(yīng)考慮原發(fā)性或繼發(fā)性腎小球疾病： 急性腎炎：新近有皮膚感染，咽喉炎后出現(xiàn)血尿 腎炎性腎病：伴有水腫、大量蛋白尿 紫癜性腎炎：伴有皮膚紫癜 溶血尿毒綜合癥：伴有出血點(diǎn)、貧血、黃疸、腎功 能不全等10/17/202214 狼瘡性腎炎：伴有皮疹、貧血、發(fā)熱等 乙肝相關(guān)性腎炎：乙肝標(biāo)識(shí)物陽性，確定診斷須靠 腎活檢 遺傳性腎炎（Alport綜合癥）：伴耳聾、貧 血、 腎功能進(jìn)行性惡化、尤其是男孩 流行性出血熱：發(fā)熱

6、伴面、頸、上胸部潮紅、 熱退后出現(xiàn)低 血壓、休克、少尿 肺出血腎炎綜合癥：伴有原因不明發(fā)熱、消瘦、 貧血及咯血史10/17/202215 IgA腎病: 此病在兒童多數(shù)表現(xiàn)為復(fù)發(fā)性血尿，感冒后可出現(xiàn) 發(fā)作性肉眼血尿，血補(bǔ)體C3 多正常；20%左右 表現(xiàn)為腎病綜合征。起病多在學(xué)齡期，表現(xiàn)為單純 血尿者預(yù)后良好。腎活檢光鏡以系膜增生為常見， 免疫熒光檢查有不同程度IgA沉積，也可見C3和 少量其他免疫球蛋白沉積。確定診斷須靠腎活檢10/17/202217 家族性復(fù)發(fā)性血尿，亦稱薄基底膜病: 臨床表現(xiàn)為持續(xù)鏡下血尿，肉眼血尿少見、常發(fā) 生于呼吸道感染之后。診斷主要的依據(jù)是家族中 存在同樣性質(zhì)血尿患者，

7、雙親之一有血尿者對(duì) 診斷幫助極大。本病的腎小球病變是基底膜變 ?。?/HP 血尿 U. RBC 形態(tài)分析腎小球性血尿 非腎小球性血尿: 雙相性血尿血尿+蛋白尿: 以血尿?yàn)橹? 血尿伴有癥狀: 血尿不伴癥狀: IgA腎病急性腎炎 腎炎恢復(fù)期 泌尿系感染 泌尿系畸形 薄基底膜病 腎炎性腎病 IgA腎病 泌尿系結(jié)石 胡桃夾現(xiàn)象 Alport綜合征紫癜性腎炎 薄基底膜病 全身凝血障礙 特發(fā)高鈣尿癥 慢性腎衰狼瘡性腎炎 早期Alport 草酸鹽腎病 藥物性血尿HUS 孤立性血尿 泌尿系腫瘤 應(yīng)用利尿劑等乙肝相關(guān)性腎炎 其他遺傳性腎炎（ Alpor）流行性出血熱肺出血腎炎綜合癥 10/17/202236血尿的預(yù)后 1.血尿加蛋白尿： 長期血尿加蛋白尿預(yù)后不良。蛋白尿是腎臟病理損傷的獨(dú)立 因子,相對(duì)于單純性血尿者，同時(shí)伴有蛋白尿患者其病理損 偏重的危險(xiǎn)性增加3.5倍,并且隨著蛋白尿的增加,危險(xiǎn)性亦 明顯增加。因?yàn)榈鞍啄蚩蓮亩喾矫嬉鹉I小管-間質(zhì)慢性損傷，促使炎性細(xì)胞