風(fēng)濕病科 尪痹（類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎）中醫(yī)診療方案

1、尪痹（類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎）中醫(yī)診療方案（2019年版）一、診斷（一）疾病診斷1.中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)（ZY/T001.1-94）。尪痹由風(fēng)寒濕等邪氣客于關(guān)節(jié)，氣血痹阻，導(dǎo)致以小關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、晨僵為特點(diǎn)的疾病。2.西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照1987年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)修訂的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn)和2010年 ACR/EULAR類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn)。（1）1987年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)修訂的“類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn)”晨僵至少1小時(shí)（6周）3個(gè)或3個(gè)以上關(guān)節(jié)區(qū)的關(guān)節(jié)炎（6周）腕、掌指關(guān)節(jié)或近端指間關(guān)節(jié)炎（6周）對(duì)稱性關(guān)節(jié)炎（6周）皮下類風(fēng)濕結(jié)節(jié)手X線改變類風(fēng)濕因子陽(yáng)性有上述七項(xiàng)中四項(xiàng)

2、者即可診斷為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。（2）2010年ACR/EULAR的“類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn)”A：受累關(guān)節(jié)- 1個(gè)XX節(jié)（0分）- 210XX節(jié)（1分）- 13小關(guān)節(jié)（有或沒(méi)有XX節(jié)）（2分）- 410小關(guān)節(jié)（有或沒(méi)有XX節(jié)）（3分）- 超過(guò)10個(gè)關(guān)節(jié)（至少一個(gè)小關(guān)節(jié)）（5分）B：血清學(xué) （至少需要1項(xiàng)結(jié)果）- RF和CCP（抗環(huán)瓜氨酸肽抗體）陰性（0分）- RF和CCP，至少有一項(xiàng)是低滴度陽(yáng)性（2分）- RF和CCP，至少有一項(xiàng)高滴度陽(yáng)性（3分）C：急性期反應(yīng)物 （至少需要1項(xiàng)結(jié)果）- CRP和ESR均正常（0分） - CRP或ESR異常（1分）D：滑膜炎持續(xù)時(shí)間- 6周（0分）- 6周（1分）注：

3、在AD內(nèi)，取病人符合條件的最高分。例如，患者有5個(gè)小關(guān)節(jié)和4個(gè)XX節(jié)受累，評(píng)分為3分?？偡?分者可診斷為RA。（二）證候診斷1.風(fēng)寒濕痹證：關(guān)節(jié)疼痛、重者，或有腫脹，風(fēng)邪偏盛者痛處游走不定，寒邪勝者關(guān)節(jié)冷痛，舌質(zhì)淡，苔白膩或白滑，脈濡或滑或弦緊。2.濕熱痹阻證：關(guān)節(jié)腫痛，觸之灼熱或有熱感，口渴不欲飲，煩悶不安，或有發(fā)熱，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈濡數(shù)或滑數(shù)。3.痰瘀痹阻證：關(guān)節(jié)腫痛日久不消，晨僵，屈伸不利，關(guān)節(jié)周圍或皮下結(jié)節(jié)，舌暗紫，苔白厚或厚膩，脈沉細(xì)澀或沉滑。4.肝腎不足證：關(guān)節(jié)肌肉疼痛，腫大或僵硬變形，屈伸不利，腰膝酸軟無(wú)力，畏寒喜暖，臨床常伴氣血虧虛可有乏力，心悸，頭暈?zāi)垦＃纥S少華等，舌淡苔

4、薄白，脈細(xì)弱。二、治療方法（一）辨證論治1.風(fēng)寒濕痹證治法：祛風(fēng)散寒，祛濕通絡(luò)（1）推薦方藥：風(fēng)濕偏盛者選用羌活勝濕湯加減。羌活、獨(dú)活、防風(fēng)、蔓荊子、川芎、秦艽、桂枝、青風(fēng)藤等。寒濕偏盛者可選用烏頭湯合防己黃芪湯加減。制川烏（或制附片）、桂枝、赤芍、生黃芪、白術(shù)、當(dāng)歸、生薏仁、羌活、防己、生甘草等。或選用具有同等功效的中成藥。（2）中藥泡洗：根據(jù)患者證候特點(diǎn)選用祛風(fēng)散寒，祛濕通絡(luò)藥物，煎煮成200ml，使用中醫(yī)泡腳桶，每次1530分鐘，水溫宜小于42度，浸泡數(shù)分鐘后，再逐漸加水至踝關(guān)節(jié)以上，水溫不宜過(guò)高，防止?fàn)C傷皮膚。（3）穴位貼敷：選用具有祛風(fēng)散寒，祛濕通絡(luò)藥物，并用膠布固定，一般貼敷6h取

5、下，注意預(yù)防皮膚過(guò)敏反應(yīng)。（4）對(duì)于寒濕偏盛者，可使用中藥全身浸?。哼m用于四肢多關(guān)節(jié)疼痛、怕風(fēng)、怕涼者。具體操作：根據(jù)患者臨床證候特點(diǎn)，選擇川烏、桂枝、細(xì)辛等溫經(jīng)散寒，祛濕通絡(luò)藥物，煎煮成1000ml，然后使用專門全身浸浴桶，然以泡洗下肢，若無(wú)心慌胸悶或其他不良反應(yīng)，可保持頸部以下部位泡洗于藥液中，一般保持水溫在42度左右，泡洗時(shí)間1530分鐘。（5）中藥離子導(dǎo)入技術(shù)：根據(jù)病情特點(diǎn)，選用川烏、草烏、桂枝、細(xì)辛等具有溫經(jīng)散寒，祛濕通絡(luò)作用中藥，煎煮成200ml每袋，每次使用1袋，通過(guò)專門的離子導(dǎo)入設(shè)備，將藥物通過(guò)低中頻電流導(dǎo)入腫痛關(guān)節(jié)，使用導(dǎo)入的藥物溫度控制在37度左右，避免水溫太高或電流過(guò)大，

6、從而引起皮膚燙傷或者引起患者不適。2.濕熱痹阻證治法：清熱除濕，活血通絡(luò)推薦方藥：宣痹湯合三妙散加減。生薏仁、防己、滑石粉、連翹、蒼術(shù)、黃柏、金銀花、萆薢、羌活、赤芍、青風(fēng)藤等，血虛合并濕熱痹阻者可選用當(dāng)歸拈痛湯加減?；蜻x用具有同等功效的中成藥（包括中藥注射劑）。中藥泡洗：選用清熱除濕，活血通絡(luò)中藥進(jìn)行泡洗治療。（3）中藥離子導(dǎo)入技術(shù)：根據(jù)病情特點(diǎn)，選用土茯苓、苦參、芒硝、黃柏等具有清熱除濕，活血通絡(luò)作用的中藥進(jìn)行離子導(dǎo)入。（4）中藥外敷療法：根據(jù)病情選用清熱除濕，活血通絡(luò)之品進(jìn)行外敷治療。操作：溫水調(diào)成糊狀，外敷腫痛關(guān)節(jié)局部，厚度0.81cm，外敷時(shí)間30分鐘后洗凈，避免皮膚過(guò)敏反應(yīng)。（5）

7、飲食療法：宜食用宜進(jìn)食清熱除濕，活血通絡(luò)的食品，如薏苡仁、紅豆、黃瓜、苦瓜、冬瓜、絲瓜、綠豆芽、綠豆等。食療方：絲瓜綠豆湯、冬瓜薏苡湯。濕熱痹阻證患者應(yīng)避免食用羊肉及辛辣之物。3.痰瘀痹阻證治法：活血行瘀，化痰通絡(luò)推薦方藥：小活絡(luò)丹合身痛逐瘀湯加減。炙沒(méi)藥、地龍、制南星、白芥子、當(dāng)歸、赤芍、川芎等。或選用具有同等功效的中成藥（包括中藥注射劑）。（2）中藥泡洗：選用活血行瘀，化痰通絡(luò)中藥進(jìn)行泡洗治療。（3）中藥離子導(dǎo)入技術(shù)：根據(jù)病情特點(diǎn)，選用皂刺、夏枯草、乳香、沒(méi)藥等具有活血行瘀，化痰通絡(luò)作用的中藥進(jìn)行離子導(dǎo)入治療。（4）穴位貼敷：可根據(jù)病情選用活血行瘀，化痰通絡(luò)藥物，貼敷于關(guān)節(jié)局部，并用膠布固

8、定，一般貼敷6h取下，注意預(yù)防皮膚過(guò)敏反應(yīng)。4.肝腎不足證治法：補(bǔ)益肝腎，蠲痹通絡(luò)推薦方藥：獨(dú)活寄生湯加減。獨(dú)活、桑寄生、炒杜仲、懷牛膝、細(xì)辛、茯苓、當(dāng)歸、川芎、白芍、生地黃、熟地黃、雞血藤、烏梢蛇、蜈蚣、地龍、生甘草等。若伴有氣血兩虛者，亦可選用八珍湯合蠲痹湯加減。常選用當(dāng)歸、川芎、白芍、熟地黃、生黃芪、白術(shù)、茯苓、炙甘草、羌活、獨(dú)活、桂枝、秦艽、海風(fēng)藤、桑枝、木香等藥?；蜻x用具有同等功效的中成藥（包括中藥注射劑）。（2）中藥泡洗：根據(jù)病情選用補(bǔ)益肝腎，蠲痹通絡(luò)中藥進(jìn)行泡洗治療。（3）中藥離子導(dǎo)入：根據(jù)病情特點(diǎn)，選用補(bǔ)益肝腎、蠲痹通絡(luò)藥物或隨證加減。 （4）飲食療法：宜食補(bǔ)益肝腎的食品。如甲

9、魚、山藥、枸杞子、芝麻、黑豆等。食療方：山藥芝麻糊、枸杞鴨湯等。若伴有氣血虧虛者，宜食補(bǔ)益氣血的食品，如大棗、薏苡仁、山藥、阿膠、雞肉、牛肉、烏骨雞、黑芝麻等。食療方：大棗山藥粥、烏雞湯。氣血運(yùn)行不暢，瘀血阻絡(luò)是本病的重要病理環(huán)節(jié)，貫穿疾病始終，故RA之不同證型，不同病理階段，均應(yīng)配合活血化瘀之品。此外，可根據(jù)患者病情辨證選用中藥注射劑進(jìn)行治療。（二）其他中醫(yī)特色療法以下中醫(yī)療法技術(shù)適用于所有證候。1.貼敷療法：根據(jù)天人相應(yīng)及中醫(yī)的整體理念，選用特定穴位，進(jìn)行三伏貼、三九貼或春秋分貼敷。常用藥物：白芥子、蓽撥等作為基本處方，粉碎研末后加姜汁調(diào)勻做在專用貼敷膜上。操作：取穴：肝、脾、腎、命門等穴

10、位。操作：患者取坐位，穴位局部常規(guī)消毒后，取藥貼于相應(yīng)穴位，一般貼敷46h可取下，注意關(guān)注皮膚反應(yīng)，出現(xiàn)皮膚過(guò)敏者需及時(shí)取下，必要時(shí)請(qǐng)皮膚科?？拼蠓騾f(xié)助處理。2.針灸治療：對(duì)于關(guān)節(jié)疼痛者，可辨證選用針灸治療。主穴：行痹：合谷、血海、外關(guān)；痛痹：合谷，足三里、曲池；著痹：足三里、陰陵泉、豐?。粺岜裕捍笞?、曲池。根據(jù)病機(jī)，可在主穴基礎(chǔ)上根據(jù)疼痛部位進(jìn)行選穴。針刺方法：寒濕偏重者，以針為主，針灸并用。熱邪偏盛者，則應(yīng)淺刺、疾刺或刺絡(luò)放血。久病肝腎虧虛者，使用補(bǔ)法。3.針刀療法：對(duì)于關(guān)節(jié)局部有壓痛，或有觸及結(jié)節(jié)者，根據(jù)病情選用針刀療法治療，以減輕疼痛，改善關(guān)節(jié)功能。操作：常規(guī)無(wú)菌消毒操作，根據(jù)受累關(guān)節(jié)

11、，選用合適的壓痛點(diǎn)或結(jié)節(jié)處，進(jìn)行經(jīng)筋的松解，起到活血化瘀，通絡(luò)止痛的效果。治療后可適量活動(dòng)，改善關(guān)節(jié)的功能。4.康復(fù)訓(xùn)練：（1）關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練：有關(guān)節(jié)功能障礙者，操作時(shí)主要根據(jù)對(duì)受累關(guān)節(jié)的功能測(cè)試結(jié)果及影響活動(dòng)的因素確定，常選用持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)（CPM）模式和等張模式?；颊呙刻熘辽馘憻?0分鐘，注意應(yīng)在四肢關(guān)節(jié)在不引起疼痛的范圍內(nèi)，每天至少1次，1周可休息12天。（2）骨質(zhì)疏松康復(fù)訓(xùn)練：伴發(fā)骨質(zhì)疏松癥患者，可使用骨質(zhì)疏松治療康復(fù)系統(tǒng)進(jìn)行治療。（三）西醫(yī)治療西醫(yī)治療可參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病分會(huì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診治指南，根據(jù)病情選用改善病情抗風(fēng)濕藥物（DMARDs）、非甾體抗炎藥（NSAIDs）、激素等進(jìn)行治

12、療。若出現(xiàn)關(guān)節(jié)腔積液者，可根據(jù)病情選用復(fù)方倍他米松行關(guān)節(jié)腔注射；如膝關(guān)節(jié)中-重度滑膜炎合并積液，內(nèi)科保守治療效果不佳者，可選擇超微創(chuàng)針刀鏡手術(shù)；RA晚期關(guān)節(jié)嚴(yán)重畸形者，可行關(guān)節(jié)置換術(shù)治療。（四）護(hù)理調(diào)攝要點(diǎn)1.飲食起居調(diào)攝忌食肥甘厚味及辛辣之品，禁飲酒；避風(fēng)寒、慎勞累。2.情志調(diào)理：重視情志護(hù)理，避免情志刺激；幫助患者保持心情愉快，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。3.護(hù)理：（1）活動(dòng)期關(guān)節(jié)護(hù)理：病情活動(dòng)期應(yīng)注意休息，減少活動(dòng)量，盡量將病變關(guān)節(jié)固定于功能位，如膝關(guān)節(jié)應(yīng)盡量伸直，肘關(guān)節(jié)應(yīng)盡量屈曲等。（2）緩解期關(guān)節(jié)功能鍛煉護(hù)理：病情穩(wěn)定時(shí)應(yīng)及時(shí)注意關(guān)節(jié)功能鍛煉，如慢步、游泳鍛煉全身關(guān)節(jié)功能；捏核桃或握力器，鍛

13、煉手指關(guān)節(jié)功能；雙手握轉(zhuǎn)環(huán)旋轉(zhuǎn)，鍛煉腕關(guān)節(jié)功能；腳踏自行車，鍛煉膝關(guān)節(jié)；滾圓木，踏空縫紉機(jī)，鍛煉踝關(guān)節(jié)等。三、療效評(píng)價(jià)（一）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)1.中醫(yī)證候療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照2002年中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則。臨床緩解:中醫(yī)臨床癥狀基本緩解，癥狀積分減少70%。顯效:中醫(yī)臨床癥狀明顯改善，癥狀積分減少50%。有效:中醫(yī)臨床癥狀好轉(zhuǎn)，癥狀積分減少20%。無(wú)效:中醫(yī)臨床癥狀無(wú)改善，甚或加重，癥狀積分減少不足20%。2.西醫(yī)療效判斷標(biāo)準(zhǔn)（1）疾病活動(dòng)度評(píng)價(jià)：參照:/das-score.nl/das28/en/網(wǎng)站國(guó)際DAS（disease activity score for rheumatoid arthrit

14、is）28（CRP）評(píng)分?jǐn)M定。（2）參照:/4s-dawn/HAQ/HAQ-DLhtml網(wǎng)站健康評(píng)價(jià)調(diào)查表（Health Assessment Questionnaire，HAQ）擬定；3.生活質(zhì)量評(píng)價(jià)：以病人HAQ指數(shù)進(jìn)行評(píng)分。（二）評(píng)價(jià)方法1.中醫(yī)證候評(píng)價(jià)：按照中醫(yī)證候積分量表進(jìn)行積分評(píng)價(jià)。（1）癥狀/體征分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：關(guān)節(jié)疼痛0分：關(guān)節(jié)不疼或疼痛消失2分：疼痛輕，尚能忍受，或僅勞累或天氣變化時(shí)疼痛，基本不影響工作4分：疼痛較重，工作和休息均受到影響6分：疼痛嚴(yán)重，難以忍受，嚴(yán)重影響休息和工作，需配合使用止痛藥物關(guān)節(jié)腫脹0分：關(guān)節(jié)無(wú)腫脹或腫脹消失2分：關(guān)節(jié)輕度腫脹，皮膚紋理變淺，關(guān)節(jié)的骨標(biāo)志仍

15、明顯4分：關(guān)節(jié)中度腫脹，關(guān)節(jié)腫脹明顯，皮膚紋理基本消失，骨標(biāo)志不明顯6分：關(guān)節(jié)重度腫脹，關(guān)節(jié)腫脹甚，皮膚緊，骨標(biāo)志消失關(guān)節(jié)壓痛0分：關(guān)節(jié)無(wú)壓痛或壓痛消失1分：輕度壓痛，患者稱有痛2分：中度壓痛，患者尚能忍受，皺眉不適等3分：重度壓痛，痛不可觸、壓擠關(guān)節(jié)時(shí)患者很痛，將手或肢體抽回關(guān)節(jié)屈伸不利0分：關(guān)節(jié)活動(dòng)正常1分：關(guān)節(jié)活動(dòng)輕度受限，關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍減少1/32分：關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯受限，關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍減少1/33分：關(guān)節(jié)活動(dòng)嚴(yán)重受限，關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍減少1/2，甚或僵直晨僵0分：無(wú)1分：晨僵1h2分：晨僵1h、2h3分：晨僵2h2.西醫(yī)療效評(píng)價(jià)：參照西醫(yī)療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，以疼痛VAS評(píng)分、DAS28變化進(jìn)行評(píng)價(jià)。（

16、1）視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS）評(píng)價(jià)關(guān)節(jié)疼痛采用100mm的視覺(jué)模擬評(píng)分，0mm表示無(wú)疼痛，100mm表示極度疼痛。輕度疼痛記錄為130mm，中度疼痛記錄為31-60mm，重度疼痛記錄為61100mm。 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100（2）疾病活動(dòng)度評(píng)價(jià)方法：參照國(guó)際DAS（disease activity score for rheumatoid arthritis）28（CRP）評(píng)分評(píng)價(jià)疾病活動(dòng)度。 需要： 關(guān)節(jié)壓痛數(shù)（0-28個(gè)） 關(guān)節(jié)腫脹數(shù)（0-28個(gè)） CRP（mg/L） VAS患者總體健康評(píng)價(jià)（mm） 0 10

17、 20 30 40 50 60 70 80 90 100詳細(xì)記錄上述指標(biāo)，根據(jù)以下公式計(jì)算DAS28（CRP）分?jǐn)?shù)。DAS28-4（crp） = 0.56*sqrt（TJC28） + 0.28*sqrt（SJC28） + 0.36*ln（CRP+1） + 0.014*GH + 0.96備注：TJC28：壓痛關(guān)節(jié)數(shù)；SJC28：腫脹關(guān)節(jié)數(shù)；CRP：C反應(yīng)蛋白；GH：采用100mm視覺(jué)模擬評(píng)分的總體健康評(píng)價(jià)。3.生活質(zhì)量評(píng)價(jià)：以病人HAQ指數(shù)進(jìn)行評(píng)分。健康評(píng)價(jià)調(diào)查表（Health Assessment Questionnaire，HAQ）評(píng)價(jià)；在過(guò)去的一周內(nèi)您進(jìn)行下述活動(dòng)無(wú)困難 0稍有困難 1很困難 2不能進(jìn)行 3穿衣