圍心臟手術(shù)期強化胰島素治療的方法及機制研究共43張課件

圍心臟手術(shù)期強化胰島素治療的方法及機制研究31、園日涉以成趣，門雖設(shè)而常關(guān)。32、鼓腹無所思。朝起暮歸眠。33、傾壺絕余瀝，窺灶不見煙。34、春秋滿四澤，夏云多奇峰，秋月?lián)P明輝，冬嶺秀孤松。35、丈夫志四海，我愿不知老。圍心臟手術(shù)期強化胰島素治療的方法及機制研究圍心臟手術(shù)期強化胰島素治療的方法及機制研究31、園日涉以成趣，門雖設(shè)而常關(guān)。32、鼓腹無所思。朝起暮歸眠。33、傾壺絕余瀝，窺灶不見煙。34、春秋滿四澤，夏云多奇峰，秋月?lián)P明輝，冬嶺秀孤松。35、丈夫志四海，我愿不知老。圍心臟手術(shù)期強化胰島素治療及機制研究第四軍醫(yī)大學西京醫(yī)院心血管病研究所崔勤副教授研究背景VandenBerghe范圍：SICU方案：前瞻、隨機、對照研究病例數(shù)：1548目標血糖：80~110mg/dl結(jié)果：住院死亡率下降34%急性腎功能衰竭下降41%輸血量下降50%N.Engl.J.Med.,Nov2001;345:1359–1367.

圍心臟手術(shù)期強化胰島素治療的方法及機制研究31、園日涉以成趣圍心臟手術(shù)期強化胰島素治療的方法及機制研究共43張課件圍心臟手術(shù)期強化胰島素治療的方法及機制研究共43張課件圍心臟手術(shù)期強化胰島素治療的方法及機制研究共43張課件圍心臟手術(shù)期強化胰島素治療的方法及機制研究共43張課件Furnary病例數(shù)：2933病種：CABG目的：評估死亡率與術(shù)后3天平均血糖水平相關(guān)性結(jié)果：EndocrPract,Mar2004;10Suppl2:21-33.Furnary病例數(shù)：2933EndocrPract,MFurnary持續(xù)胰島素輸注減少糖尿病患者心臟外科手術(shù)傷口感染率治療分組強化胰島素輸注方案（n=1499）皮下注射胰島素輸注方案（n=1499）

Insulindose平均血糖mg/dl(mmol/L)目標值：150～200mg/dl(8.3~11.1)85%患者達標平均血糖199±1.4術(shù)后第一天血糖176±0.8術(shù)后第一天血糖181±1.2術(shù)后第一天血糖179±1.5

47%患者達標平均血糖241±1.9術(shù)后第一天血糖206±1.2術(shù)后第一天血糖195±1.3術(shù)后第一天血糖188±1.4改變治療的周期最佳改善時間3天血糖控制滿意手術(shù)傷口感染率0.8％（減少2.5倍）（12/1499）

1.9%(19/968)

Furnary持續(xù)胰島素輸注減少糖尿病患者心臟外科手術(shù)傷口感Furnary降低術(shù)后胸骨后深部感染(DSWIS)的風險66％，從而每年拯救了372個進行心臟手術(shù)的糖尿病人降低死亡率57％危重病人中新發(fā)ARF下降75%CICU內(nèi)的非糖尿病人的院內(nèi)感染大幅下降EndocrPract,Mar2004;10Suppl2:21-33.Furnary降低術(shù)后胸骨后深部感染(DSWIS)的風險66KrinsleyJ

Perioperativeglucosecontrol.

JKrinsley

CurrOpinAnaesthesiol,Apr2006;19(2):111-6.Effectofanintensiveglucosemanagementprotocolonthemortalityofcriticallyilladultpatients.

JSKrinsley

MayoClinProc,Aug2004;79(8):992-1000.FurnaryContinuousinsulininfusionreducesmortalityinpatientswithdiabetesundergoingcoronaryarterybypassgrafting

AnthonyP.Furnary,GuangqiangGao,GaryL.Grunkemeier,YingXingWu,KathrynJ.Zerr,StephenO.Bookin,H.StormFloten,andAlbertStarr

J.Thorac.Cardiovasc.Surg.,May2003;125:1007.

Continuousintravenousinsulininfusionreducestheincidenceofdeepsternalwoundinfectionindiabeticpatientsaftercardiacsurgicalprocedures

AnthonyP.Furnary,KathrynJ.Zerr,GaryL.Grunkemeier,andAlbertStarr

Ann.Thorac.Surg.,Feb1999;67:352-360.

Effectofhyperglycemiaandcontinuousintravenousinsulininfusionsonoutcomesofcardiacsurgicalprocedures:thePortlandDiabeticProject.

APFurnary,YWu,andSOBookin

EndocrPract,Mar2004;10Suppl2:21-33.KrinsleyJ回顧性分析>500mg/dl17.4%>300mg/dl52.5%>150mg/dl30.1%單次BG(MAX)與死亡率相關(guān)性分析

回顧性分析>500mg/dl3天平均BG與死亡率相關(guān)性分析>500mg/dl3.5%>300mg/dl38.3%

>150mg/dl58.2%3天平均BG與死亡率相關(guān)性分析>500mg/dl年齡與3天平均BG相關(guān)性分析

19～4歲ThemeGalleryisaDesignDigitalContent&ContentsmalldevelopedbyGuildDesignInc.19～40歲167±24mg/dl>41歲182±35mg/dl0～3歲144±21mg/dl

4～12歲160±32mg/dl13～18歲152±41mg/dl年齡與3天平均BG相關(guān)性分析

19～4歲ThemeGalle現(xiàn)象

SHG是死亡率相關(guān)因素1

3天平均BG偏高是死亡率相關(guān)因素2

嬰兒單次BG相對較高，但平均BG較低3現(xiàn)象SHG是死亡率相關(guān)因素13天平均BG偏高圍術(shù)期嚴格血糖控制刻不容緩！圍術(shù)期嚴格血糖控制刻不容緩！第一部分強化胰島素治療方法研究第一部分強化胰島素治療方法研究圍術(shù)期血糖水平變化

圍術(shù)期血糖水平變化麻醉誘導后

4U/h（兒童0.2U·kg-1·h-1）開胸后

10U/h（兒童0.5U·kg-1·h-1）復溫開始

停用胰島素術(shù)后

根據(jù)波特蘭方案調(diào)整

（兒童換算為U·kg-1·h-1）CPB開始

1～1.5U·kg-1·h-1（兒童1.5～2U·kg-1·h-1）每15min測BG1次，再根據(jù)以下方案進一步調(diào)整胰島素輸入量：

BGInsulin160~170mg/dl加8U/h（兒童0.2U·kg-1·h-1）；170~180mg/dl加12U/h（兒童0.4U·kg-1·h-1）；180mg/dl以上加16U/h（兒童0.6U·kg-1·h-1）；60~70mg/dl減去8U/h（兒童0.2U·kg-1·h-1）50~60mg/dl減去16U/h（兒童0.5U·kg-1·h-1）；50mg/dl以下停用胰島素，并靜推20%葡萄糖50ml（兒童20%葡萄糖10ml）；FurnaryAP,WuY.Clinicaleffectsofhyperglycemiainthecardiacsurgerypopulation:theportlanddiabeticproject[J].EndocrPract,2006,12(Suppl3):22-26麻醉誘導后4U/h（兒童0.2U·kg-1·h-1）開嬰幼兒血糖變化特點與處理要點重癥嬰兒嚴重高血糖狀況發(fā)病情況：術(shù)后易出現(xiàn)一過性高血糖，短期恢復至正常水平

重癥嬰兒嚴重低血糖狀況發(fā)病情況：術(shù)前營養(yǎng)不良、反復心衰、肺炎，術(shù)后長期帶機、循環(huán)不穩(wěn)，出現(xiàn)持續(xù)性低血糖狀態(tài)

處理：追加胰島素用量，定時并依據(jù)病情及時測定血糖以調(diào)整胰島素量，處理：25%葡萄糖液靜注；25～50％葡萄糖液持續(xù)泵入；胃管內(nèi)給予配方奶嬰幼兒血糖變化特點與處理要點重癥嬰兒嚴重高血糖狀況重癥嬰兒嚴與Portland方案不同點

兒童圍術(shù)期血糖控制方案術(shù)中BG控制方案低血糖的處理：25％GS25mlivVS50％GS50mliv123與Portland方案不同點

兒童圍術(shù)期血糖控制方案術(shù)中BG第二部分強化胰島素治療的臨床研究第二部分強化胰島素治療的臨床研究強化胰島素治療與

炎癥的相關(guān)性研究強化胰島素治療與

炎癥的相關(guān)性研究1.炎癥因子研究研究對象CPB手術(shù)20例2.5±0.45歲8.8±1.26kgn=10

嬰幼兒年齡體重例數(shù)1.炎癥因子研究研究對象CPB手術(shù)2組別基礎(chǔ)麻醉CPB開始CPB后0h3h12h24h48h胰島素常規(guī)組8.2±1.69.9±2.710.9±4.820.6±8.3b17.2±5.5a18.8±6.7a17.2±5.714.0±3.4（μU/ml）強化組7.9±2.510.0±5.911.6±4.236.0±12.1bd24.9±5.8ac30.0±9.4bd25.6±5.8bc15.3±3.3TNF-α常規(guī)組32±640±543±868±13b76±14b65±10b50±831±9（pg/ml）強化組31±640±742±862±11

bd62±12

bd54±13ac40±732±8IL-1β常規(guī)組6.2±1.611.9±3.510.9±3.824.1±9.6b30.9±7.3b38.3±11.6

b15.9±4.27.9±3.5（pg/ml）強化組7.2±2.210.2±5.511.2±4.427.4±6.6

bc26.0±4.8

ac16.9±7.5ac10.0±5.46.9±3.8IL-6常規(guī)組21±619±619±569±15b211±34b108±30b80±23b39±20（pg/ml）強化組19±519±522±447±13ad104±41bd77±28bd50±25ac31±17IL-10常規(guī)組44.6±1.659.0±2.750.9±4.8158.3±1.6b219.9±2.7b328.2±1.6b129.2±2.7b71.0±7.8（pg/ml）強化組51.9±2.658.5±6.051.8±4.2177.6±2.6b210.7±6.0

b317.4±2.6b130.1±6.0

b81.3±9.2兩組患者圍術(shù)期血漿胰島素、IL-1β、IL-6、IL-10和TNF-α變化（n=10，）與麻醉前基礎(chǔ)值比較，a

P＜0.05，b

P＜0.01；與常規(guī)組同期比較，cP＜0.05；d

P＜0.01組別基礎(chǔ)麻醉CPB開始CPB后0h3h12h24h4圍術(shù)期血漿胰島素變化（n=10）圍術(shù)期血漿胰島素變化（n=10）圍術(shù)期血漿TNF-α變化（n=10）圍術(shù)期血漿TNF-α變化（n=10）圍術(shù)期血漿IL-1β變化（n=10）圍術(shù)期血漿IL-1β變化（n=10）圍術(shù)期血漿IL-6

變化（n=10）圍術(shù)期血漿IL-6變化（n=10）圍術(shù)期血漿IL-10變化（n=10）圍術(shù)期血漿IL-10變化（n=10）CPB前CPB后

-+-+NF-κBp65Insulinaa

Fig1.心肌NF-κBp65表達的變化。與CPB前對照組比較（n=10），aP＜0.05；與對照CPB后比較InsulinaaFig1.心肌NF-κBp65表達兩組患者術(shù)后感染的比較[n，(%)]組別n血液感染呼吸道感染傷口感染其他感染常規(guī)組56023(4.11)20(3.57)7(0.78%)7(1.25)強化組80411

(1.36)a12(1.49)

a6(0.50%)

a6(0.74)aP<0.05vs常規(guī)治療組2.臨床感染相關(guān)性研究兩組患者術(shù)后感染的比較[n，(%)]組別n血液感染呼強化胰島素治療對術(shù)后臟器功能及預后的影響強化胰島素治療對術(shù)后臟器功能及預后的影響2006年10月～2007年5月

瓣膜置換術(shù)245例強化胰島素治療組70～150mg/dl回顧性分析2005年12月～2006年9月

瓣膜置換術(shù)265例常規(guī)治療組180～200mg/dl1.臨床研究2006年10月～2007年5月回顧性分析2005年12月

兩組患者術(shù)后臟器功能的比較觀察指標常規(guī)治療組（n=265）強化治療組（n=245）P值肝功能異常ALT峰值＞80IU/L例數(shù)（%）34（12.83）13（5.31）0.003*AST峰值＞80IU/L例數(shù)（%）57（21.51）29（11.84）0.004*總膽紅素峰值＞34.2μmol/L例數(shù)（%）46（17.36）32（13.06）0.218*腎功能損害肌酐峰值＞221μmol/L例數(shù)（%）30（11.32）9（3.67）0.001*尿素氮峰值＞19.3mmol/L例數(shù)（%）19（7.17）7（2.86）0.028*心臟功能狀況正性肌力藥物評分13.33±8.5212.10±6.810.538#*用χ2檢驗確定P值；#用t檢驗確定P值兩組患者術(shù)后臟器功能的比較觀察指標常規(guī)治療組強化治療組P值

兩組患者臨床預后的比較，觀察指標常規(guī)治療組（n=265）強化治療組（n=245）P值呼吸機輔助通氣時間（h，）14.01±11.8210.58±4.710.021#ICU停留時間（d，）3.14±1.152.91±1.190.184#術(shù)后住院時間（d，）15.97±8.2112.16±5.310.001#院內(nèi)感染例數(shù)（%）25（9.43）12（4.90）0.06*死亡例數(shù)（%）17（6.42）8（3.27）0.106*低血糖例數(shù)（%）1（0.38）5（2.04）0.110**用χ2檢驗確定P值；#用t檢驗或在方差不齊時用Mann-WhitneyU檢驗確定P值

兩組患者臨床預后的比較，觀察指標常規(guī)治療組強化2006年12～2007年11月CABG術(shù)80例強化胰島素治療70～150mg/dl回顧性分析2005年12月～2006年11月CABG術(shù)73例常規(guī)治療180～200mg/dl2006年12～回顧性分析2005年12月～200兩組患者臨床預后的比較觀察指標常規(guī)治療組（n=73,%）強化治療組（n=80,%）呼吸機輔助時間（h）18（12，24）17（8，19）#ICU停留時間（d）3.0（3.0，4.0）3．0（2.0，4.0）術(shù)后住院時間（d）18(16,21)16(15,20)#IABP例數(shù)（%）6(8.2)2(2.5)肝腎功能不全例數(shù)（%）27(36.9)16(20.0)#院內(nèi)感染例數(shù)（%）8(10.9)2(2.5)#死亡例數(shù)（%）4(5.4)2(2.5)#P＜0.05vs常規(guī)治療組兩組患者臨床預后的比較觀察指標常規(guī)治療組強化治療組呼常規(guī)治療組和胰島素治療組血漿NO的變化（μmol/L）組別常規(guī)治療組(n=8)胰島素治療組(n=8)術(shù)前基礎(chǔ)值68.2±16.367.9±6.6麻醉69.8±7.470.0±8.0CPB開始67.9±8.470.6±8.2CPB結(jié)束后即刻60.0±10.2a68.0±12.1c4h65.2±9.572.9±8.812h65.8±7.769.0±9.424h67.2±9.770.6±8.848h69.0±8.469.6±6.3與術(shù)前基礎(chǔ)值比較，aP＜0.05；與常規(guī)治療組的對應時間點比較，cP＜0.05；CPB為心肺轉(zhuǎn)流術(shù)2.臨床基礎(chǔ)研究常規(guī)治療組和胰島素治療組血漿NO的變化（μmol/L）組常規(guī)組與強化組血漿ET-1的變化（ng/L）組別常規(guī)治療（