右心室梗死臨床要點21張課件

發(fā)生率和死亡率1、發(fā)生率：約點心?？倲?shù)10-15%，易漏診。2、死亡率：25-30%,無并發(fā)癥的左室梗塞死亡率僅6%,右室梗塞發(fā)生率不低，死亡率很高。發(fā)生率和死亡率1、發(fā)生率：約點心梗總數(shù)10-15%，易漏診。解剖學(xué)特點1、右冠脈“源遠流長”，“力不從心”，自上而下有竇房結(jié)動脈、園錐動脈、右室支、銳緣支、后降支、房室結(jié)動脈等。2、近端（包括開口）閉塞，除右室梗死外，尚累及左心室下壁、后壁，以及竇房結(jié)、房室結(jié)。3、遠端（后降支）閉塞，主要造成左室下壁梗死。解剖學(xué)特點1、右冠脈“源遠流長”，“力不從心”，自上而下有竇右心室梗死臨床要點21張課件右心室梗死臨床要點21張課件右心室梗死臨床要點21張課件右心室梗死臨床要點21張課件右心室梗死臨床要點21張課件右心室梗死臨床要點21張課件右心室梗死臨床要點21張課件病理生理特點1、右室壁肌層較?。▋H為左室壁1/2，約5mm厚）。代償能力差，而室間隔是左心室功能的一部份，一旦右室梗死，極易發(fā)生心功能不全。2、竇房結(jié)和房室結(jié)受損，易產(chǎn)生緩慢性心律失常，嚴重者發(fā)生Ⅲo房室傳導(dǎo)阻滯。3、迷走神經(jīng)張力增高，可產(chǎn)生和加重緩慢性心律失常。病理生理特點1、右室壁肌層較薄（僅為左室壁1/2，約5mm厚診斷要點1、胸痛：持續(xù)30分鐘以上，用硝酸甘油含化無效。2、心電圖：V4R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥1mm,是右室梗死特征性改變，發(fā)生早，有確診意義（18導(dǎo)聯(lián)心電圖）。3、心肌酶及/或肌鈣蛋白：升高，但發(fā)生較慢，病后4-6小時開始升高。注意：部分病人無痛性心梗，有的患者胸痛部位不典型，可位于上腹部，背部、頸部，左肩部等。診斷要點1、胸痛：持續(xù)30分鐘以上，用硝酸甘油含化無效。臨床特點1、低血壓：常見,嚴重者產(chǎn)生心源性休克（SP≤80mmHg）。2、緩慢性心律失常：竇性心動過緩、結(jié)性心律、房室傳導(dǎo)阻滯。3、右心衰：早期出現(xiàn)頸靜脈怒張，兩肺清晰，血壓下降，不能以心率評價心衰,因為患者常有心動過緩。臨床特點1、低血壓：常見,嚴重者產(chǎn)生心源性休克（SP≤80m治療策略1、增加血容量，維持右室前負荷：1-2升生理鹽水快速靜脈輸注。2、維持房室收縮協(xié)調(diào)性和心室收縮同步性：抗心律失常，心臟起搏。3、合理使用正性肌力藥：首選多巴酚丁胺（5μg/Kg/分左右）。4、減輕右室后負荷：首選硝普鈉（5-7.5μg/Kg/分，以收縮壓不低于90mmHg為度）；而硝酸甘油、利尿劑、可減少回心血量，必須慎用。5、冠脈再灌注：溶栓、介入、起搏、冠脈搭橋術(shù)。治療策略1、增加血容量，維持右室前負荷：1-2升生理鹽水本例臨床特點（一）1、起病急，無冠心病史，未接受任何治療，首次發(fā)病即為心梗。2、多項危險因素：高血壓、高血脂、重度吸煙（2包/日，30年），肥胖，A型性格，酒精中毒性腦病、肝?。ò虢?日，有酒必醉）。3、冠造證實：右冠開口及近端閉塞，側(cè)支循環(huán)不良。本例臨床特點（一）1、起病急，無冠心病史，未接受任何治療，首本例臨床特點（二）4、治療：⑴溶栓（尿激酶150萬u）無效。⑵補救性PCI（右冠PTCA+支架），僅有短暫療效，心原性休克時間長。⑶嚴重緩慢性心律失常（Ⅲ度房室阻滯），對阿托品和異丙腎上腺素反應(yīng)差，后來完全無效，冬眠心肌范圍較大。⑷發(fā)生心跳驟停，阿斯綜合征，緊急心臟臨時起搏，逐漸發(fā)生療效。⑸嚴重?zé)煛⒕萍毙越鋽喟Y候群，被迫使用深度鎮(zhèn)靜療法。增加搶救難度。本例臨床特點（二）4、治療：⑴溶栓（尿激酶150萬u）無效。臨床體會1、下壁和右室梗塞屬心梗高危患者。2、溶栓療效差，及時作補救性PCI。3、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，心臟起搏應(yīng)較早（I類適應(yīng)癥）。IABP在休克期及時運用。4、特殊病人需鎮(zhèn)靜療法，避免使用心肌抑制藥，以咪唑安定加小劑量芬太尼較好。5、本例心功和正常竇性心律的完全恢復(fù)，證明心梗周圍確有“冬眠心肌”存在，對起搏反應(yīng)較好，對藥物反應(yīng)則較差。臨床體會1、下壁和右室梗塞屬心梗高?；颊?。冬眠心肌冬眠心肌(HibernatingMyocardium):指在梗死心肌外區(qū),一定范圍內(nèi)的嚴重缺血心肌,雖未壞死,但即使血流再灌注以后,幾天或更長時間內(nèi)仍無電生理活性,在較強的刺激條件下(藥物和起搏),可以縮短冬眠期。頓抑心?。⊿tuntingMyocardium):梗死心肌外區(qū),缺血不太嚴重的心肌,較易恢復(fù)。冬眠心肌冬眠心肌(HibernatingMyocardi謝謝大家！謝謝大家！鄭州電機維修tddj