常見癥狀評估(發(fā)熱、疼痛、心悸)

學(xué)習(xí)目標掌握常見癥狀及體征的臨床表現(xiàn)、護理評估要點。熟悉常見癥狀及體征的相關(guān)護理診斷。了解常見癥狀的病因和發(fā)生機制。具有根據(jù)常見癥狀提出護理診斷的能力。第一頁，共四十八頁。

癥狀：患者主觀感受到的不適、痛苦的異常感覺或某些客觀病態(tài)改變，如疼痛、乏力食欲減退等。

體征：經(jīng)身體評估發(fā)現(xiàn)的異常表現(xiàn)。如肝大、脾大等。第二頁，共四十八頁。常見癥狀評估第一節(jié)發(fā)熱第三頁，共四十八頁。定義

體溫升高超出正常范圍★腋下體溫36-37℃★口腔體溫36.2-37.3℃★肛門體溫36.5-37.6℃(一)

正常體溫與生理變異

一、病因及發(fā)病機制第四頁，共四十八頁。（二）病因

感染性發(fā)熱

非感染性發(fā)熱

無菌性壞死物質(zhì)吸收（吸收熱）抗原-抗體反應(yīng)內(nèi)分泌、代謝障礙皮膚散熱障礙體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙自主神經(jīng)功能紊亂第五頁，共四十八頁。一、發(fā)熱外源性致熱源

內(nèi)源性致熱源

體溫調(diào)節(jié)中樞溫閾上升

白細胞

代謝增加

肌肉運動

皮膚血管、豎毛肌收縮

產(chǎn)熱增多

散熱減少

發(fā)熱

（三）發(fā)病機制

第六頁，共四十八頁。二、臨床表現(xiàn)

低熱：37.3℃～38℃。中等度熱：38.1℃～39℃。高熱：39.1℃～41℃。超高熱：41℃以上。

1.發(fā)熱分度

2.發(fā)熱過程

體溫上升期

高熱期

體溫下降期

第七頁，共四十八頁。

1.體溫上升期

常有疲乏無力、肌肉酸痛、皮膚蒼白、畏寒或寒戰(zhàn)等表現(xiàn)，該期產(chǎn)熱大于散熱使體溫上升

體溫上升有兩種方式

驟升型：

體溫數(shù)小時達39℃以上

常伴有寒戰(zhàn)。如：大葉性肺炎、敗血癥、急性腎炎等

緩升型：體溫逐漸上升在數(shù)日內(nèi)達高峰多不伴寒戰(zhàn)。如：傷寒、結(jié)核病等第八頁，共四十八頁。

2.高熱期

體溫上升達高峰之后保持一定時間，持續(xù)時間的長短可因病因不同而有差異

3.體溫下降期

由于病因的消除，致熱源作用減弱消失，體溫調(diào)定點逐漸降至正常，產(chǎn)熱減少，散熱大于產(chǎn)熱，體溫降至正常水平

體溫下降有兩種方式

驟降型

數(shù)小時內(nèi)降至正常，常有大汗淋漓。如：瘧疾、大葉性肺炎

緩降型

數(shù)天內(nèi)降至正常。如：傷寒、風(fēng)濕熱等第九頁，共四十八頁。熱型

概念：將發(fā)熱患者的不同時間測得的體溫數(shù)值分別記錄在體溫單上再把各體溫數(shù)值點連接起來的曲線稱為體溫曲線，該曲線的不同形狀稱為熱型。第十頁，共四十八頁。3.常見熱型

稽留熱

弛張熱

間歇熱

回歸熱

波狀熱

不規(guī)律則熱

第十一頁，共四十八頁?；魺幔后w溫持續(xù)在39-40℃以上，達數(shù)天或數(shù)周，24小時內(nèi)體溫波動不超1℃。臨床意義：傷寒高熱期大葉性肺炎稽留熱第十二頁，共四十八頁。弛張熱：又成敗血癥熱型。體溫在39℃以上，24小時內(nèi)體溫波動超過2℃，但均在正常水平以上。臨床意義：敗血癥風(fēng)濕熱化膿性炎癥重癥肺結(jié)核弛張熱第十三頁，共四十八頁。間歇熱：體溫驟升達高峰后持續(xù)數(shù)小時（39℃以上），又迅速降至正常水平，無熱期可持續(xù)1天至數(shù)天，高熱期與無熱期反復(fù)交替出現(xiàn)。臨床意義：瘧疾急性腎盂腎炎間歇熱第十四頁，共四十八頁。波狀熱：體溫逐漸上升達39℃或以上，數(shù)天后又下降至正常水平，持續(xù)數(shù)天后又逐漸升高，如此反復(fù)多次。臨床意義：布魯菌病波狀熱第十五頁，共四十八頁。回歸熱：體溫驟升至39℃或以上，持續(xù)數(shù)天后又驟然降至正常，數(shù)天后又驟然升高，如此規(guī)律性交替出現(xiàn)。臨床意義：回歸熱霍奇金病回歸熱第十六頁，共四十八頁。不規(guī)則熱：體溫變化無任何規(guī)律。臨床意義：結(jié)核癌性發(fā)熱風(fēng)濕熱流感不規(guī)則熱第十七頁，共四十八頁。三、護理評估要點發(fā)熱的特點：程度、熱期、熱型鑒別生理變化伴隨癥狀：（寒戰(zhàn)、肝脾腫大、皮膚黏膜出血、皮疹、昏迷等）發(fā)熱的身體反應(yīng)：（P、R、BP、神志等）

出汗是一種速效的散熱反應(yīng)，但大量出汗可造成脫水，甚至循環(huán)衰竭，應(yīng)注意補充水和電解質(zhì)。第十八頁，共四十八頁。診斷治療與護理經(jīng)過用藥史、劑量與療效；有無采取物理降溫及療效。臨床常用：酒精稍加溫水擦拭頸部、腋窩、腹股溝等大血管處。冰袋夾于腋窩及額頭第十九頁，共四十八頁?！?/p>

起病情況★誘因★癥狀★伴隨癥狀★身體反應(yīng)★心理社會反應(yīng)★診斷、治療及護理經(jīng)過第二十頁，共四十八頁。四、相關(guān)護理診斷體溫過高

與病原體感染有關(guān)；與體溫調(diào)節(jié)中樞障礙有關(guān)。體液不足

與體溫下降期出汗過多和（或）液體攝入量不足有關(guān)。營養(yǎng)失調(diào)

低于機體需要量與長期發(fā)熱代謝率增高及營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足有關(guān)。口腔黏膜受損

與發(fā)熱所致的口腔黏膜干燥有關(guān)。潛在并發(fā)癥

驚厥、意識障礙。第二十一頁，共四十八頁。常見癥狀評估第二節(jié)疼痛第二十二頁，共四十八頁。概念：是機體受到傷害性刺激所引起的痛覺反應(yīng)。是機體避免或除去損傷的一種信號。。第二十三頁，共四十八頁。一、疼痛分類按發(fā)生組織器官和傳導(dǎo)途徑皮膚痛軀體痛內(nèi)臟痛牽涉痛神經(jīng)痛假性痛按部位分類

頭痛胸痛腹痛腰背痛關(guān)節(jié)肌肉痛第二十四頁，共四十八頁。按性質(zhì)分類

鈍痛銳痛跳痛壓榨樣痛牽拉樣痛按病程分類急性疼痛慢性疼痛按程度分類微痛輕痛甚痛劇痛一、疼痛分類第二十五頁，共四十八頁。

幾種常見疼痛的類型

1、皮膚痛（軀體性疼痛）

①快痛：定位明確，尖銳性刺痛②慢痛：定位不明確，燒灼樣痛③引起疼痛的刺激方式是戳刺、切割、擠壓、燒灼等第二十六頁，共四十八頁。2、內(nèi)臟痛

①定位不明確②發(fā)生較慢而持續(xù)，③常伴惡心嘔吐、出汗等自主神經(jīng)癥狀④引起疼痛的刺激方式是機械性牽拉、缺血、痙攣和炎癥

第二十七頁，共四十八頁。3、牽涉痛

起源于內(nèi)臟疾病的痛覺沖動可產(chǎn)生疼痛感，定位于體表，且常位于患病臟器的遠距離處，稱牽涉痛痛覺被牽涉到由相應(yīng)脊髓后根所支配的皮膚區(qū)域第二十八頁，共四十八頁。知識鏈接臨床常見的牽涉痛冠心病胸痛：常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達無名指和小指膽道疾病腹痛：可牽涉至背部或右肩胛骨處胰腺炎腹痛：可向腰背部呈帶狀放射腎、輸尿管絞痛：可向腰部和會陰部放射第二十九頁，共四十八頁。二、病因及發(fā)病機制1.頭痛：是指發(fā)生于額、頂、顳及枕部的疼痛。病因顱腦病變顱外病變?nèi)硇圆∽兩窠?jīng)癥第三十頁，共四十八頁。（一）、顱內(nèi)病變：

1.感染：腦膜炎、腦膜腦炎、腦炎、腦膿腫

2.血管病變：腦出血、腦血栓、腦栓塞、高血壓腦病、腦供血不足、腦血管畸形

3.占位性病變：顱內(nèi)腫瘤、寄生蟲病

4.顱腦外傷：腦震蕩、腦挫傷、硬膜下血腫、顱內(nèi)血腫、腦外傷后遺癥

5.其他：偏頭痛、叢集性頭痛第三十一頁，共四十八頁。（二）、顱外病變：1.具有痛覺的腦神經(jīng)(V.IX.X)和頸神經(jīng)受刺激或擠壓、牽拉2.頸椎病及其他頸部疾病3.眼、耳、鼻和牙疾病所致的頭痛4.頭頸部肌肉收縮引起局部缺血第三十二頁，共四十八頁。（三）、全身性疾病

1.急性感染：

2.心血管疾?。焊哐獕骸⒙孕墓δ懿蝗?/p>

3.中毒：鉛、酒精、CO、有機磷、顛茄等中毒

4.其他：中暑、尿毒癥、低血糖、貧血、紅斑狼瘡、經(jīng)期頭痛等（四）、神經(jīng)官能癥第三十三頁，共四十八頁。發(fā)病急起并發(fā)熱—感染性；長期反復(fù)發(fā)作或搏動性頭痛—血管性、神經(jīng)官能癥；慢性進行性頭痛并顱內(nèi)壓升高—顱內(nèi)占位性病變；慢性頭痛突然加劇并伴有意識障礙可能發(fā)生腦疝。部位全頭痛—全身性或顱內(nèi)感染性疾??；顱內(nèi)病變的頭痛多為深在性，且向病灶同側(cè)放射；高血壓頭痛多在額部或全頭痛；眼、鼻、牙引起的頭痛常為淺表性且局限。程度性質(zhì)三叉神經(jīng)痛、偏頭痛及腦膜刺激的疼痛最劇烈；高血壓、血管性和發(fā)熱性頭痛多為博動性。神經(jīng)痛表現(xiàn)為電擊樣痛或刺痛；肌肉收縮性頭痛多為重壓感、緊箍感或鉗夾樣疼痛。誘因咳嗽、打噴嚏、搖頭、俯身等加重顱內(nèi)高壓性，感染性，血管性及腫瘤性頭痛第三十四頁，共四十八頁。

2.胸痛病因主要由胸部病變引起（炎癥、缺血缺氧、肌張力改變等）1、胸壁疾病:炎癥、皰疹、骨折等2、心血管疾?。盒慕g痛、心梗、心包炎、動脈瘤等3、呼吸系統(tǒng)疾?。盒啬ぱ住庑氐?、縱隔疾?。貉装Y、膿腫、腫瘤、食道疾病等5、其他：肝膿腫、膈下膿腫等第三十五頁，共四十八頁。3.腹痛

病因多由腹部臟器疾病引起，全身病變也可引起。

什么是“急腹癥”？第三十六頁，共四十八頁。

（1）、急性腹痛：急、快、重①腹腔器官急性炎癥：如急性胃腸炎、急性胰腺炎、急性膽囊炎等②空腔臟器阻塞或擴張：如膽道結(jié)石、腸梗阻、泌尿系結(jié)石等③臟器扭轉(zhuǎn)或破裂：如腸扭轉(zhuǎn)、肝脾破裂等④腹膜炎癥：如胃穿孔引起的急性腹膜炎等第三十七頁，共四十八頁。

⑤腹腔內(nèi)血管阻塞：如夾層腹主動脈瘤⑥腹壁疾?。喝绺贡诖靷?、腹壁皮膚帶狀皰疹等⑦胸腔疾病所致的腹部牽涉性疼痛：如心絞痛、心肌梗死、心包炎等⑧全身性疾病所致的腹痛：如腹型過敏性紫癜、尿毒癥、鉛中毒等

第三十八頁，共四十八頁。

2.慢性腹痛

①腹腔臟器的慢性炎癥:如慢性胃炎等②空腔臟器的張力變化:如胃腸痙攣等③消化性潰瘍其他

第三十九頁，共四十八頁。

三、臨床表現(xiàn)①疼痛的部位②疼痛發(fā)作的特點③疼痛的性質(zhì)與強度④牽涉痛放射的部位⑤誘發(fā)與緩解疼痛的因素第四十頁，共四十八頁。1.頭痛顱內(nèi)血管性病變：急劇持續(xù)頭痛，伴意識障礙高血壓頭痛：搏動性痛三叉神經(jīng)痛：陣發(fā)性電擊樣痛第四十一頁，共四十八頁。2.胸痛心絞痛心肌梗死疼痛急性胸膜炎食管癌第四十二頁，共四十八頁。3.腹痛胃、十二指腸疼痛膽囊炎、膽結(jié)石疼痛腸道病變疼痛第四十三頁，共四十八頁。四、護理評估要點1.疼痛病因評估：部位、特點2.疼痛的規(guī)律性3.誘因、加重或緩解因素4.病史與伴隨癥狀：頭痛伴嘔吐等5.伴隨身心反應(yīng)第四十四頁，共四十八頁。五、相關(guān)護理診斷1.疼痛2.焦慮、恐懼3.潛在并發(fā)癥第四十五頁，共四十八頁。常見癥狀評估第三節(jié)心悸第四十六頁，共四十八頁。心悸：是一種自覺心臟跳動的不適感或心慌感。（一）病因與臨床表現(xiàn)1.心臟博動增強:分為生理性和病理性