妊娠合并子宮肌瘤

妊娠合并子宮肌瘤子宮肌瘤是婦女最常見的盆腔腫瘤,好發(fā)于生育年齡,妊娠合并子宮肌瘤的發(fā)病率約為5%。約占妊娠的0.3%~7.2%,隨著生育年齡的推遲及超聲診斷的普及,妊娠合并子宮肌瘤的發(fā)病率有上升趨勢。妊娠合并子宮肌瘤的診斷妊娠合并子宮肌瘤通常沒有臨床癥狀,其體征主要是在子宮肌壁上觸及突起的腫塊。妊娠期間子宮肌瘤雖可增大,易于觸及,但同時也可變軟變平,使得觸診時失去肌瘤所固有的感覺。因此妊娠合并子宮肌瘤的漏診很常見。目前超聲診斷簡便易行,在診斷子宮肌瘤方面有較高的準(zhǔn)確性,還可動態(tài)觀察妊娠過程中子宮肌瘤的變化,是診斷子宮肌瘤的有效手段。凡有下列情況者，均應(yīng)進(jìn)行B超檢查，以避免妊娠合并子宮肌瘤的漏診：子宮不對稱性增大;一側(cè)盆腔包塊;子宮增大超過停經(jīng)月份;有異常的陰道出血史或是不良產(chǎn)科病史。B超檢查時應(yīng)注意肌瘤的大小、部位、數(shù)量及其與胎盤的關(guān)系。妊娠合并子宮肌瘤的鑒別診斷：漿膜下子宮肌瘤注意與卵巢腫瘤、子宮畸形、宮角妊娠等鑒別。子宮的局部收縮：收縮緩解后腫塊即消失；胎兒肢體:肌瘤的特點是位置固定，子宮收縮時，觸診更明確，而胎兒肢體可活動,子宮收縮時觸不清。妊娠合并子宮肌瘤紅色變性時，注意與卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)、急性闌尾炎等鑒別。妊娠對子宮肌瘤的影響（一） 子宮肌瘤位置改變：隨著妊娠子宮的增大，肌瘤位置亦發(fā)生相應(yīng)的變化，它可隨宮壁的伸展發(fā)生上下或左右移位。（二） 肌瘤體積增大：由于妊娠期高水平雌、孕激素的影響及子宮血液供應(yīng)的增多，子宮肌瘤細(xì)胞肥大、水腫，使得子宮肌瘤變大變軟，有時變得扁平。（三） 肌瘤退行性變、壞死:由于激素水平增高、機械性壓迫及增大的肌瘤內(nèi)血循環(huán)不良，可引起肌瘤玻璃樣變、粘液變性、脂肪變性、退行性變甚至出血壞死，但以表現(xiàn)為出血壞死的紅色變性較多見。（四） 蒂扭轉(zhuǎn)：漿膜下肌瘤蒂扭轉(zhuǎn)并不常見，但妊娠期其發(fā)生率明顯高于其它時期。子宮肌瘤對妊娠的影響（一）不孕：肌瘤是否影響受孕與其生長部位有關(guān)，如宮角部肌瘤可壓迫輸卵管間質(zhì)部，阻礙精子與卵子相遇，導(dǎo)致不孕。（二）流產(chǎn)、早產(chǎn)：子宮肌瘤合并妊娠的自然流產(chǎn)的發(fā)生率較無肌瘤者高2~3倍，達(dá)20%~30%，尤其是粘膜下子宮肌瘤，它使宮腔變形，子宮內(nèi)膜感染，不利于受精卵著床，即使著床也因內(nèi)膜血供不足而發(fā)生流產(chǎn)；較大的肌壁間肌瘤，由于機械性壓迫及宮腔變形，也易引起流產(chǎn)或早產(chǎn)。（三） 胎位異常、胎兒變形及FGR:由于肌瘤機械性阻礙，胎兒活動受限可引起胎位異常。此外，偶可因肌瘤的壓迫而導(dǎo)致胎兒變形和FGR。（四） 胎盤異常:肌瘤可使相鄰部位蛻膜發(fā)育不良，影響孕卵著床而出現(xiàn)前置胎盤或胎盤早期剝離，分娩時胎盤粘連，以致不能自行排出（五） 對分娩的影響如果肌瘤發(fā)生在子宮體部，隨著子宮增大，肌瘤可被擠出盆腔，不會影響分娩;子宮下段或?qū)m頸部肌瘤則停留在盆腔中，影響先露銜接和入盆，導(dǎo)致先露高浮及胎位異常，阻礙正常分娩。分娩過程中，肌瘤使子宮收縮功能失常，引起原發(fā)或繼發(fā)性子宮收縮乏力，以致產(chǎn)程延長。（六） 產(chǎn)后出血:由于肌瘤的存在，妨礙子宮收縮，特別是存在著粘膜下子宮肌瘤時，或當(dāng)胎盤附著在子宮肌瘤表面時，容易發(fā)生胎盤粘連甚至植入，產(chǎn)后出血量明顯增多。（七） 子宮扭轉(zhuǎn):子宮體部一側(cè)如有肌瘤時，隨妊娠宮頸軟化有可能發(fā)生子宮扭轉(zhuǎn)，產(chǎn)婦突發(fā)劇烈腹痛，嚴(yán)重者可能發(fā)生休克。（八） 產(chǎn)褥感染:子宮復(fù)舊不良、惡露排出不暢或粘膜下肌瘤脫出等均易誘發(fā)產(chǎn)褥感染。妊娠合并子宮肌瘤的處理：（一）非妊娠期：如有以下情況，建議孕前手術(shù)。1、黏膜下子宮肌瘤可能阻礙胚胎著床，也可能導(dǎo)致早期流產(chǎn)。所以如果孕前確診為黏膜下肌瘤，即使很小也建議先切除。2、凡年齡40歲以下,以往有多次流產(chǎn)史或長期不孕合并肌瘤者可行子宮肌瘤剔除術(shù),術(shù)后可望改善生育功能,并可預(yù)防妊娠后肌瘤發(fā)生的各種并發(fā)癥,術(shù)后避孕半年即可懷孕。3、大的肌壁間肌瘤（直徑大于4厘米）尤其是向?qū)m腔凸起者，可能使宮腔變形，也建議在懷孕前作子宮肌瘤剔除術(shù)。（二）妊娠期無癥狀者不需特別處理，定期產(chǎn)前檢查即可。如出現(xiàn)肌瘤紅色變性，給予相應(yīng)處理。妊娠期子宮肌瘤剔除術(shù):19世紀(jì)初,妊娠合并子宮肌瘤通常行子宮切除術(shù),由于術(shù)后并發(fā)癥及死亡率均較高,以后逐漸采用肌瘤剔除術(shù)替代子宮切除,但因:妊娠期血供豐富，肌瘤剔除時出血活躍，且止血困難；妊娠期子宮肌瘤充血變軟,邊界不清,手術(shù)時亦難以辨識肌瘤的確切位置；有發(fā)生流產(chǎn)、早產(chǎn)的可能;產(chǎn)后肌瘤多逐漸縮小，不一定需要手術(shù)。故除下列情況以外，目前均不主張在妊娠期行肌瘤剔除術(shù)。肌瘤增長迅速，其存在已成為繼續(xù)妊娠的障礙；肌瘤是既往多次流產(chǎn)的原因；肌瘤蒂扭轉(zhuǎn)、肌瘤嵌頓或子宮扭轉(zhuǎn)以致出現(xiàn)急性腹痛時。此外,如肌瘤紅色變性，經(jīng)保守治療無效時，亦應(yīng)考慮手術(shù)治療；肌瘤壓迫臨近器官出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀。分娩期：所有妊娠合并子宮肌瘤者均應(yīng)入院分娩。不論陰道分娩或剖宮產(chǎn)，均應(yīng)積極準(zhǔn)備，如備血、合理安排手術(shù)人員和手術(shù)時間、預(yù)防及治療產(chǎn)后出血、必要時行子宮切除術(shù)。妊娠合并子宮肌瘤不是剖宮產(chǎn)的絕對指征，要依據(jù)腫瘤大小，是否阻礙產(chǎn)道而決定。在妊娠晚期通過B超檢查、腹部觸診等手段即可預(yù)測有無難產(chǎn)可能性，選擇合適的分娩方式。陰道分娩：腫瘤直徑小于6cm,不阻礙胎兒經(jīng)陰道分娩，無其他產(chǎn)科合并癥及高危因素存在，可陰道試產(chǎn)。剖宮產(chǎn)：存在以下情況，考慮行剖宮產(chǎn)：①胎盤附著在子宮肌瘤表面，容易發(fā)生胎盤粘連甚至植入，有可能引起產(chǎn)后大出血或需作子宮切除者；②肌瘤位于子宮下段或?qū)m頸者，可阻礙產(chǎn)道或并發(fā)前置胎盤及胎位不正者；③曾行肌瘤剔除或合并多年不孕史、珍貴胎兒者。（3）剖宮產(chǎn)時子宮肌瘤的處理：目前對于剖宮產(chǎn)時是否行肌瘤手術(shù)治療有兩種觀點。一種觀點認(rèn)為不主張手術(shù)治療:剖宮產(chǎn)術(shù)中除帶蒂漿膜下肌瘤、靠近剖宮產(chǎn)子宮切口容易剔除的肌瘤或不太大的漿膜下肌瘤外,一般不要在剖宮產(chǎn)的同時行肌瘤剔除術(shù)。如有必要切除者,待產(chǎn)后月經(jīng)復(fù)潮后進(jìn)行。其理由是:妊娠時子宮肌壁血供豐富，術(shù)時易出血，且增加產(chǎn)后出血和感染的可能性;胎兒娩出后，子宮收縮變形，肌瘤位置改變且與周圍界限不清，增加手術(shù)難度;產(chǎn)后肌瘤可縮小。另一種觀點認(rèn)為，與單行剖宮產(chǎn)比較，剖宮產(chǎn)同時剔除子宮肌瘤的出血量增加不多，手術(shù)難度也無明顯增加，如留下子宮肌瘤不處理，可影響子宮縮復(fù)，盆腔感染機會也有所增加。該觀點認(rèn)為即使直徑〉5cm的大型子宮肌瘤也可做肌瘤剔除手術(shù)，并認(rèn)為這樣可使90%的單發(fā)肌瘤患者及半數(shù)的多發(fā)肌瘤患者避免術(shù)后再次手術(shù)。筆者根據(jù)文獻(xiàn)報道和臨床經(jīng)驗，認(rèn)為以下情況可在剖宮產(chǎn)同時行子宮肌瘤剔除術(shù):帶蒂或大部分突向漿膜下的子宮肌瘤;直徑〉4cm且靠近子宮切口的壁間肌瘤或粘膜下肌瘤。以下情況應(yīng)該避免同時行肌瘤剔除術(shù)：已經(jīng)發(fā)生產(chǎn)后出血者；產(chǎn)婦有嚴(yán)重合并癥或并發(fā)癥不能耐受長時間手術(shù)者；肌瘤位于宮角和宮旁，周圍血供豐富者，剖宮產(chǎn)術(shù)中同時作肌瘤剔除術(shù)比單純剖宮產(chǎn)出血量明顯增多,少數(shù)病例因失血過多不得不行子宮切除；直徑V4cm的肌瘤產(chǎn)后多逐漸縮小,不必行剔除術(shù)，以免增加手術(shù)時間和手術(shù)創(chuàng)面。凡擬在剖宮產(chǎn)同時行肌瘤剔除術(shù)者,應(yīng)作如下術(shù)前準(zhǔn)備:準(zhǔn)備充足血源供應(yīng)，以備應(yīng)急；施術(shù)者必須技術(shù)嫻熟，能承擔(dān)髂內(nèi)動脈或子宮動脈結(jié)扎術(shù)以及子宮全切術(shù)。術(shù)中注意事項:一般先作剖宮產(chǎn)，除粘膜下肌瘤經(jīng)宮腔內(nèi)切除外，余均應(yīng)先縫合剖宮產(chǎn)切口,然后再剔除肌瘤;采用催產(chǎn)素在將剔除的肌瘤四周及基底部封閉注射，然后再作肌瘤剔除術(shù);在找到肌瘤與宮壁的分界后予以分離，可采取邊分離邊結(jié)扎包膜血管的方法，逐步將肌瘤剝出，以減少創(chuàng)面出血。（四）妊娠或產(chǎn)褥期合并子宮肌瘤紅色變性:肌瘤紅色變性,多發(fā)生于妊娠中、晚期或產(chǎn)褥期,表現(xiàn)為急性劇烈腹痛、發(fā)熱、肌瘤增大有壓痛,伴白細(xì)胞升高等。切記需與妊娠合并卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)、漿膜下肌瘤蒂扭轉(zhuǎn)、急性闌尾炎等其他急腹癥相鑒別。確診后,應(yīng)首先給予保守治療,