肺血栓栓塞癥的診斷及治療課件

肺血栓栓塞癥的診斷與治療解放軍第二五二醫(yī)院呼吸科李紅霞2009年3月流行病學(xué)發(fā)病率、誤診率、病死率高。國(guó)際美國(guó)每年60萬新發(fā)病例，20%未正確治療而死亡，占全部死因的第3位，僅次于肺腫瘤及心肌梗塞，占猝死病因的5%。國(guó)內(nèi)阜外醫(yī)院連續(xù)900例尸檢資料證實(shí)，肺段以上PE占心血管病的11%，占肺血管病的第一位，占住院患者的12%~15%。若及時(shí)正確治療，死亡率由30%→8-%名詞與定義肺栓塞（pulmonaryembolism，PE）肺血栓栓塞癥（pumonarythromboembolism，PTE）深靜脈血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT）肺梗死（pulmonaryinfarction，PI）肺動(dòng)脈原位血栓形成（insitupulmonarythrombosis）定義肺栓塞（PE）：以各種栓子（血栓、脂肪、羊水、空氣）阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱。肺血栓栓塞癥（PTE）：來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其主要臨床和病理生理特征。靜脈內(nèi)凝血三要素

靜脈系統(tǒng)內(nèi)皮損傷血液高凝狀態(tài)靜脈血液淤滯病理與病理生理病理與病理生理PTE的血栓來源下腔靜脈徑路：最多見，50-90%上腔靜脈徑路：有增多，深靜脈置管、化療右心腔病理與病理生理對(duì)循環(huán)功能的影響

1.對(duì)肺循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)的影響

◆機(jī)械阻塞因素

◆神經(jīng)體液因素

——關(guān)于肺動(dòng)脈高壓的形成病理與病理生理2.對(duì)心臟的影響右心后負(fù)荷增加右心衰竭，心輸出量下降，血壓下降，休克室間隔左移，左心功能受抑制冠脈供血?jiǎng)恿W(xué)狀態(tài)改變心肌供氧及氧代謝狀態(tài)改變心肌梗塞的可能性瓣膜功能狀態(tài)異常卵圓孔開放問題病理與病理生理對(duì)肺及呼吸功能的影響V/Q比例失調(diào)，肺泡死腔增加支氣管痙攣肺表面活性物質(zhì)減少肺不張/出血性肺不張肺梗死——緣何肺梗死不易發(fā)生？其意義？胸腔積液肺內(nèi)右向左分流氧合功能障礙通氣過度或通氣不足臨床征象與診斷癥狀：表現(xiàn)多樣(癥狀、輕重不一)，缺乏特異性呼吸困難及氣促（80%－90%）胸痛：胸膜炎性胸痛（40%－70%）心絞痛樣疼痛（4%－12%）暈厥（11%－20%）煩躁不安、驚恐、瀕死感（55％）咯血（11%－30％）咳嗽（20%－37％）心悸（10%—18％）典型三聯(lián)征（呼吸困難、胸痛、咯血）不足30%臨床征象與診斷體征呼吸急促（70％）心動(dòng)過速（30%－40％）血壓變化，重者可出現(xiàn)血壓下降、休克發(fā)熱（43％）頸靜脈充盈或異常搏動(dòng)（12%）哮鳴音（5%），細(xì)濕羅音（18%—51%）呼吸音減低胸腔積液的相應(yīng)體征（24%—30%）P2亢進(jìn)，三尖瓣區(qū)收縮期雜音臨床征象與診斷疑診PTE者，注意其DVT的癥狀、體征患肢腫脹、周徑增粗、疼痛或壓痛

——注意測(cè)量雙側(cè)大小腿周徑，相差1cm即有診斷意義皮膚色素沉著行走后患肢易疲勞或腫脹加重臨床征象與診斷動(dòng)脈血?dú)夥治鲂碾妶D胸部X線平片超聲心動(dòng)圖血漿D-二聚體（D-dimer）：排除價(jià)值核素肺通氣/灌注掃描螺旋/電子束CTPA磁共振成像（MRPA）肺動(dòng)脈造影（PAA）確診方法動(dòng)脈血?dú)夥治鯬TE的篩選方法。肺血管床堵塞15％～20％時(shí)可出現(xiàn)低氧血癥，發(fā)生率約76％，PaO2也可完全正常；93％有低碳酸血癥；后者正?？赡苡兄谂懦^大的PE。ECG示SIQIIITIIIRBBBI導(dǎo)II導(dǎo)III導(dǎo)ECG示V1－V4導(dǎo)T波倒置V1V3V2V4胸部X線檢查栓塞部位肺血減少，可見到區(qū)域性肺血管紋理稀疏、纖細(xì)，肺透亮度增加；未受累部呈現(xiàn)紋理相應(yīng)增多(即肺血分布不勻)。肺不張，患側(cè)膈肌抬高，肺梗死時(shí)可發(fā)現(xiàn)肺周圍楔形陰影，形狀不一，胸腔積液(少量～中量)。右下肺動(dòng)脈增寬、肺動(dòng)脈段突出X線胸片也可“完全正?！薄?/p>

D-dimerD-dimer為纖維蛋白降解產(chǎn)物用ELISA方法測(cè)定D-dimer，敏感性較高(＞99％)，特異性較差，大于500ug／L有意義。D-dimer＜500ug／L可以排除PTE。。核素肺通氣/灌注掃描安全、無創(chuàng)及有價(jià)值的PTE診斷方法。肺灌注顯像的典型所見是呈肺段分布的灌注缺損，肺通氣顯像正常。螺旋/電子束CTPACTPA可顯示段以上肺動(dòng)脈的血栓。管腔內(nèi)對(duì)稱性或偏心性充盈缺損及截?cái)嘈宰枞麨镻TE的典型表現(xiàn)。CTA：

左肺動(dòng)脈干內(nèi)的血栓向舌葉延伸肺動(dòng)脈造影目前公認(rèn)的診斷PE的金指標(biāo)。具有較高的敏感性及特異性。PE的肺動(dòng)脈造影征象有：(1)血管腔內(nèi)充盈缺損(2)肺動(dòng)脈截?cái)喱F(xiàn)象(3)某一肺區(qū)域血流減少DVT的輔助檢查——與PTE檢查同時(shí)進(jìn)行靜脈超聲檢查MRI肢體阻抗容積圖（IPG）放射性核素靜脈造影X-線靜脈造影診斷方案根據(jù)臨床情況疑診PTE危險(xiǎn)因素、臨床；ECG、X線胸片、血?dú)釪-Dimer檢測(cè)超聲檢查：心臟，下肢靜脈對(duì)疑診病例合理安排進(jìn)行確診檢查核素V/Q；SCTPA/EBCTPA；MRPA；PAA尋找PTE-DVT的成因和危險(xiǎn)因素（求因）急性PTE的臨床診斷分型大面積PTE（massivePTE）病理生理標(biāo)準(zhǔn)：SBP＜90mmHg或較平時(shí)下降≥40mmHg，持續(xù)時(shí)間＞15min。排除其它致血壓下降原因。解剖學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：血栓阻塞≥2個(gè)肺葉或≥7個(gè)肺段非大面積PTE（non-massivePTE）次大面積PTE（submassivePTE）超聲心動(dòng)圖標(biāo)準(zhǔn)：右室壁運(yùn)動(dòng)幅度＜5mm，RV徑/LV徑＞0.6出現(xiàn)右心衰竭表現(xiàn)：頸V充盈，肝大，外周與中心靜脈壓↑

關(guān)于PTE診斷的“灰區(qū)”—何為PTE診斷的“灰區(qū)”(grayzone)

-臨床高度懷疑-缺乏確診依據(jù)—處理原則-“寧信其有，勿信其無”-沒有禁忌證，就是抗凝的適應(yīng)證關(guān)于慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓的診斷病史：隱匿，緩慢，長(zhǎng)期,進(jìn)行性肺動(dòng)脈高壓幅度：常為重癥肺動(dòng)脈高壓右心肥厚與進(jìn)行性右心功能不全肺動(dòng)脈內(nèi)血栓形態(tài)學(xué)表現(xiàn)與非血栓性肺動(dòng)脈阻塞鑒別急性PTE的治療一般處理

監(jiān)測(cè)，絕對(duì)臥床，通便，對(duì)癥，抗感染呼吸循環(huán)支持治療

吸氧呼吸支持無創(chuàng)；勿做氣管切開血管活性藥物：多巴胺，多巴酚丁胺，去甲，異丙，間羥胺

液體負(fù)荷療法審慎急性PTE的治療——溶栓目的：能及時(shí)有效溶解肺動(dòng)脈或深部靜脈血栓，增加肺血流灌注，降低肺動(dòng)脈高壓，逆轉(zhuǎn)右心功能不全。適應(yīng)證：大面積PTE。次大面積PTE±溶栓時(shí)間窗：14天，30天并發(fā)癥的預(yù)防和處理：出血，過敏，復(fù)栓禁忌證：

絕對(duì)禁忌證：活動(dòng)性內(nèi)出血，2月內(nèi)自發(fā)顱內(nèi)出血

相對(duì)禁忌證

2周內(nèi)大手術(shù)，15天內(nèi)嚴(yán)重創(chuàng)傷，不能壓迫的血管穿刺，2個(gè)月內(nèi)的缺血性中風(fēng)，10天內(nèi)的嚴(yán)重創(chuàng)傷，1個(gè)月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手術(shù)，難以控制的重度高血壓，近期行心肺復(fù)蘇，血小板低，妊娠及分娩，細(xì)菌性心內(nèi)膜炎，嚴(yán)重肝腎功能不全，糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變，出血性疾病等。急性PTE的治療——溶栓溶栓藥物及用法尿激酶（UK）：4400IU/kg靜注10min，2200IU/kg/h持續(xù)靜滴12h；或20000IU/kg靜滴2h。鏈激酶（SK）：250000IU，靜注30min，100000IU/h持續(xù)靜滴24h。SK半年內(nèi)不宜復(fù)用。預(yù)防過敏。重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPA）：50～100mg持續(xù)靜滴2h。急性PTE的治療——溶栓溶栓中的護(hù)理：外周靜脈留置針，避免反復(fù)穿刺及有創(chuàng)檢查，備血，減少搬動(dòng)溶栓結(jié)束后的監(jiān)測(cè)：出血：顱內(nèi)出血占1%，腹膜后出血（隱匿、休克），穿刺部位血腫。嚴(yán)重出血停藥，輸冷沉淀和/或新鮮冷凍血漿及氨基己酸。APTT及再通情況急性PTE的治療——抗凝目的：有效防止PTE的發(fā)展和復(fù)發(fā)?？鼓幬铮浩胀ǜ嗡?、低分子肝素、華法林肝素推薦用法：靜脈：2000～5000IU或80IU/kg靜注，繼以18IU/kg/h持續(xù)靜滴；皮下：2000～5000IU，繼250IU/kg/12h。使用肝素的時(shí)機(jī)不適宜溶栓的PTE，7-10天溶栓治療結(jié)束后，APTT達(dá)正常上限的2倍時(shí)加用，rtPA溶栓者，可否與肝素共同使用未作要求。急性PTE的治療——抗凝肝素的監(jiān)測(cè)指標(biāo)：APTT，有效血漿肝素水平0.2～0.4IU/ml肝素的調(diào)整方法APTT 初始劑量及調(diào)整劑量 APTT測(cè)定時(shí)間（h）測(cè)基礎(chǔ)APTT 見前 4-6APTT<35s（<1.2） 80IU/kg靜注,增加4IU/kg/h靜滴6APTT35~45s(1.2-1.5)40IU/kg靜注,增加2IU/kg/h靜滴6APTT46~70s(1.5-2.3)無需調(diào)整劑量 6APTT71~90s(2.3-3.0)減少靜滴劑量2IU/kg/h 6APTT>90s (>3.0) 停藥1h，減少靜滴劑量3IU/kg/h6

肝素的副反應(yīng)及處理：出血：中等量出血停藥；顱內(nèi)出血、威肋生命的事件停藥同時(shí)應(yīng)用魚精蛋白，100單位肝素/1mg魚精蛋白，注意過敏。HIT：每3-4天復(fù)查血小板一次，小于50×109/L應(yīng)停藥。急性PTE的治療——抗凝抗凝治療低分子肝素推薦用法：根據(jù)體重給藥，皮下注射，1～2次/日。不同低分子肝素劑量不同，看藥物說明。名稱 使用方法alteparin鈉 200anti-XaIU/kg皮下注射，1次/日，單次<18000IUenoxaparin鈉 1mg/kg皮下注射，1次/12h（克賽） 1.5mg/kg皮下注射,1次/日,單次<180mgnadroparin鈣86anti-XaIU/kg皮下注射，1次/12h(速避凝)171anti-XaIU/kg皮下注射，1次/日，單次<17100IUtinzaparin鈉175anti-XaIU/kg皮下注射，1次/日急性PTE的治療——抗凝重組水蛭素和其它小分子血栓抑制劑：用于血小板減少患者。華法林：使用方法：低分子肝素開始應(yīng)用的第1~3天加用肝素達(dá)有效治療水平后加用初始劑量3~5mg/d，依INR調(diào)節(jié)與肝素/低分子肝素重疊至少4~5dINR連續(xù)二天達(dá)2后停用。監(jiān)測(cè)方法：PT-INR（大于3無益）華法林持續(xù)應(yīng)用時(shí)間：取決于臨床事件的類型和并存的危險(xiǎn)因素，如有無暫時(shí)性危險(xiǎn)因素、復(fù)發(fā)率？通常＞3～6個(gè)月；惡性腫瘤，2Y以上。禁忌證：妊娠前3月、后6周，創(chuàng)傷、術(shù)后、感染性心內(nèi)膜炎、未控制的嚴(yán)重高血壓、活動(dòng)性胃腸道出血等并發(fā)癥：出血（VK、新鮮血漿凝血酶原復(fù)合物拮抗）、血管性紫癜，長(zhǎng)期服用每月監(jiān)測(cè)INR一次，停用時(shí)應(yīng)逐漸減量，防止反跳。急性PTE的手術(shù)治療肺動(dòng)脈血栓切除術(shù)

—適應(yīng)證及標(biāo)準(zhǔn)。手術(shù)死亡率高。介入治療：經(jīng)肺動(dòng)脈導(dǎo)管碎解和抽吸血栓主要適用于溶栓治療禁忌證者腔靜脈濾器

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近端DVT而抗凝禁忌或有出血并發(fā)癥-充分抗凝后仍反復(fù)發(fā)生PTE-近端高危血栓溶栓治療前-伴有肺動(dòng)脈高壓的慢性反復(fù)性PTE-行肺動(dòng)脈血栓及內(nèi)膜剝脫術(shù)的病例慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓的治療肺動(dòng)脈血栓切除及內(nèi)膜剝脫術(shù)介入治療：待評(píng)價(jià)口服華法林置入腔靜脈濾器使用血管擴(kuò)張劑心力衰竭的治療DVT-PTE的預(yù)防機(jī)械預(yù)防措施加壓彈力襪間歇序貫充氣泵腔靜脈濾器藥物預(yù)防措施小劑量肝素皮下注射、低分子肝素、華法林對(duì)重點(diǎn)高