NSTEACS介入治療策略

NSTEACS介入治療策略一NSTEACS的定義、病理基礎(chǔ)以及治療原則ACS包括STEMI和NSTEACS（包括UAP和NSETEMI）。ACS的共同病理基礎(chǔ)是突然或新近發(fā)生的不同程度的冠脈血流供應(yīng)不足，原因是冠脈內(nèi)發(fā)生不同程度的完全或不完全、持續(xù)或非持續(xù)性血栓閉塞?；颊咧饕呐R床特征主要包括典型或不典型胸痛、伴或不伴心肌缺血的ECG改變。治療的原則是恢復(fù)冠脈血流、消除冠脈血栓或防治并發(fā)癥。NSTEACS的治療策略包括早期保守治療策略和早期介入治療策略。采取何種策略，主要取決于患者的危險(xiǎn)分層。對(duì)于危險(xiǎn)程度高的患者，早期介入治療策略具有明顯的優(yōu)勢。二NSTEACS患者的危險(xiǎn)分層TIMI危險(xiǎn)積分采用的預(yù)測變量值為7項(xiàng)，包括：①65歲以上；②存在3個(gè)以上的冠心病危險(xiǎn)因素（高血壓、高血脂、糖尿病、吸煙、冠心病家族史）；③既往冠心病史；④7天內(nèi)已服阿司匹林；⑤24小時(shí)內(nèi)發(fā)作2次以上的心絞痛；⑥ECGST段變化；⑦血心肌標(biāo)志物升高（CK-MB、TnT或TnI）；每項(xiàng)1分，0~2分為低危，3~4分為中危，5~7分為高危。2007年ESCACS指南將ACS患者分為“極高?！?、“高?！?、“非高?！比?。1）極高危（符合以下１項(xiàng)或多項(xiàng)）：①嚴(yán)重胸痛持續(xù)時(shí)間長、無明顯間歇或>30min，瀕臨心肌梗死表現(xiàn)；②心肌標(biāo)志物顯著升高和/或ECGST段顯著壓低（≥2mm）持續(xù)不恢復(fù)或范圍擴(kuò)大；③有明顯血流動(dòng)力學(xué)變化，有嚴(yán)重低血壓、心衰或心源性休克的表現(xiàn)；④嚴(yán)重的惡性心律失常：室速、室顫。2）高危（中、高危）患者（符合以下１項(xiàng)或多項(xiàng)）：①心肌標(biāo)志物升高；②ECG有ST段壓低（<2mm）；③盡管強(qiáng)化抗缺血治療24小時(shí)內(nèi)仍反復(fù)發(fā)作胸痛；④有心肌梗死病史；⑤PCI術(shù)后或CABG術(shù)后；⑥LVEF<40%；⑦CAG顯示冠狀動(dòng)脈狹窄病變；⑧糖尿??；⑨腎功能不全（腎小球?yàn)V過率<60ml/min）。3）非高危（低危）患者：①無反復(fù)胸痛發(fā)作；②無心功能不全表現(xiàn)；③無明確心肌缺血的ECG改變；④無肌鈣蛋白升高。三NSTEACS患者治療策略的選擇一般認(rèn)為，對(duì)極高危和高危的NSTEACS患者應(yīng)及時(shí)行冠脈造影，根據(jù)是否存在明確的、有必要干預(yù)的冠脈病變，而考慮是否進(jìn)行冠脈介入治療。危險(xiǎn)程度越高的患者應(yīng)盡早行PCI，術(shù)前、書中的用藥也隨著危險(xiǎn)程度的增加應(yīng)適當(dāng)加強(qiáng)。對(duì)于非高危和未行PCI的NSTEACS患者，出院前應(yīng)進(jìn)行必要的評(píng)估，評(píng)估心功能、心肌缺血的情況。對(duì)于存在再發(fā)心血管事件的危險(xiǎn)者，行冠脈造影。如存在明確的、有必要干預(yù)的冠脈病變，應(yīng)考慮進(jìn)行冠脈介入治療；否則，單純藥物治療并隨訪，或除外冠心病。四NSTEACS介入治療前后的藥物應(yīng)用NSTEACS的治療首先是充分的抗血小板以及抗凝治療，以充分降低圍術(shù)期的血栓事件；其次也不應(yīng)忽視抗缺血治療，以改善患者的癥狀以及冠心病二級(jí)預(yù)防和危險(xiǎn)因素的控制。（一）阿司匹林所有的NSTEACS患者均應(yīng)接受162~325mg的負(fù)荷劑量，繼以75~100mg/d的維持量。阿司匹林75mg/日是維持其療效的最小劑量。（二）噻吩吡啶類藥物目前應(yīng)用最廣泛的是氯吡格雷，普拉格雷已經(jīng)通過美國FDA的批準(zhǔn)在臨床上使用。Cure研究、PCI-CURE研究顯示接受氯吡格雷的患者，死亡以及MI的風(fēng)險(xiǎn)降低，而氯吡格雷的效益在介入術(shù)前即顯示出來，且在術(shù)后繼續(xù)存在。CREDO研究PCI術(shù)前≥15小時(shí)服用負(fù)荷劑量氯吡格雷的患者，術(shù)后28天內(nèi)發(fā)生缺血時(shí)間的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低，而<15小時(shí)內(nèi)服用氯吡格雷的患者獲益不大。目前指南推薦的氯吡格雷負(fù)荷劑量為300~600mg。（三）GPIIb/IIIa受體拮抗劑目前廣泛使用的主要包括阿昔單抗、依替巴肽以及替羅非班。EPISTENT研究以及ESPRIT研究的結(jié)果顯示ACS伴肌鈣蛋白升高的患者從GPI中獲益較大，而不伴肌鈣蛋白升高的患者獲益很小。PRISM、PRISM-PLUS、PARAGON-A、PARAGON-B、CAPTURE以及PURSUIT的薈萃分析也顯示ACS伴肌鈣蛋白升高的患者從GPI中獲益較大，而不伴肌鈣蛋白升高的患者獲益很小。CAPTURE、PRISM-PLUS、及PURSUIT的分析發(fā)現(xiàn)NSTEACS患者從GPIIb/IIIa受體拮抗劑獲益最大的時(shí)候是在圍介入手術(shù)期。GUSTO-IVACS研究顯示，保守治療的患者，并不能從GPI（阿昔單抗）中獲益。ISAR-REACT、ISAR-REACT-2（PCI或非PCI）對(duì)于中低?；迹褂么髣┝柯冗粮窭最A(yù)治療后，聯(lián)合使用GPIIb/IIIa受體拮抗劑不能使患者進(jìn)一步獲益。美國經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南（UAP/NSTEMI）I類（A）不穩(wěn)定型心絞痛/NSTEMI，沒有嚴(yán)重合并性疾病和冠狀動(dòng)脈病變適合PCI并且的患者，有指征施行早期有創(chuàng)PCI策略?；颊弑仨毞舷率鋈魏我豁?xiàng)高危指征：①如出現(xiàn)強(qiáng)化抗缺血治療后再次心肌缺血；②肌鈣蛋白水平升高；③新出現(xiàn)的ST段下移；④充血性心力衰竭癥狀、新出現(xiàn)二尖瓣關(guān)閉不全或原有二尖瓣關(guān)閉不全加重；⑤LVEF降低；⑥血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等臨床表現(xiàn)；⑦持續(xù)性室性心動(dòng)過速；⑧PCI術(shù)后6個(gè)月內(nèi)；⑨既往CABG史的患者Ⅰ類適應(yīng)證A水平證據(jù)IIa1）UAP/NSTEMI，單支或多支冠脈病變并且正在接受藥物治療、大隱靜脈橋血管局限性或多處狹窄并且不適合再次實(shí)行外科手術(shù)的患者，可施行PCI（證據(jù)級(jí)別C）。2）UAP/NSTEMI但沒有高危特征時(shí)，病變適合PCI并且沒有或早期保守治療策略的禁忌癥患者，可以實(shí)施PCI。（證據(jù)級(jí)別B）3）UAP/NSTEMI伴嚴(yán)重左主干病變（直徑狹窄>50%），同時(shí)適合血運(yùn)重建治療但不適合CABG的患者，可以實(shí)施PCI。（證據(jù)級(jí)別B）IIb類1）UAP/NSTEMI沒有高危特征時(shí)，單支或多支冠脈病變并且正在接受藥物治療，并有1處或多處病變需擴(kuò)張但成功可能性不大高的患者，可謹(jǐn)慎考慮施行PCI。（證據(jù)級(jí)別B）2）UAP/NSTEMI、正在接受藥物治療、2支或3支冠狀動(dòng)脈病變，前降支近段嚴(yán)重病變、嚴(yán)重糖尿病或左心室功能不全的患者，可以考慮施行PCI。（證據(jù)級(jí)別B）III類：沒有UAP/NSTEMI的有關(guān)高危特征時(shí)，單支或多支冠脈病變，沒有參與藥物治療試驗(yàn)或者有下述情況之一或多項(xiàng)不穩(wěn)定的UAP/NSTEMI患者，不主張行P