急性心肌梗死的診斷與治療課件

急性心肌梗死的診斷與治療北京市大興區(qū)人民醫(yī)院梁峰NormalFatty

streakFibrous

plaqueAthero-

sclerotic

plaquePlaque

rupture/

fissure&

thrombosisMIClinicallysilentIncreasingageStableanginaIntermittentclaudicationUAPNon-STEMIACS,acutecoronarysyndrome;TIA,transientischemicattackAtherothrombosis:aGeneralizedandProgressiveProcessAMI的診療關(guān)鍵第一：正確及時(shí)的做出診斷—因?yàn)闀r(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命。第二：盡快打開已經(jīng)閉塞的冠狀動(dòng)脈—這是挽救心肌的唯一辦法第三：防治各種并發(fā)癥—這是治療的重要部分TheAMImortalityindifferentpatientgroupsAMI的臨床表現(xiàn)癥狀:持續(xù)性胸痛超過30分鐘，硝酸甘油不緩解心電圖（動(dòng)態(tài)變化）：高尖T波:早期改變,持續(xù)時(shí)間數(shù)小時(shí)ST段抬高:胸導(dǎo)大于等于2mm,肢導(dǎo)大于等于1mm異常Q波:寬度>0.04秒,深度>1/4R波心肌酶:CK、CK-MB、TnT、TnI，LDH升高并有動(dòng)態(tài)變化，Q波與NQMI心電圖Q波的有無與透壁或非透壁心肌梗塞間并無可靠聯(lián)系病理診斷的心內(nèi)膜下心肌梗塞僅50%有心電圖ST段壓低或/和T波改變非ST段抬高的MI冠脈造影提示病變血管多為次全閉塞,并有較豐富的側(cè)支循環(huán)急性冠脈綜合癥休息時(shí)胸部不適無ST段抬高不穩(wěn)定型心絞痛NQMIQ波心肌梗塞ST段抬高為血漿心肌酶升高突發(fā)冠狀動(dòng)脈閉塞后的心肌壞死0h1h2h3h4h5h6h心肌壞死血管閉塞時(shí)間after:J.Schaper1987AMI冠脈阻塞血小板/纖維蛋白微栓塞心外膜動(dòng)脈再灌注缺血再灌注損傷微血管功能障礙微血管阻塞內(nèi)皮功能障礙冠脈痙攣組織炎癥反應(yīng)心肌細(xì)胞壞死中性細(xì)胞氧自由基釋放緩激肽，降解酶激活粘附因子，改變細(xì)胞代謝Q波心肌梗塞的定位診斷間壁：V1、V2前壁：V3、V4側(cè)壁：V5、V6高側(cè)壁：I、aVL下壁：II、III、aVF后壁：V7-V9右室：V3R-V5RAMI的血清學(xué)診斷肌鈣蛋白（Tropinins）肌鈣蛋白由肌鈣蛋白C（結(jié)合Ca++）、I（TnI,它抑制肌球蛋白與肌動(dòng)蛋白的相互作用)、T（TnT,它結(jié)合原肌球蛋白)組成。雖然TnT與TnI均存在于心肌及骨骼肌中，但其基因序列與氨基酸排列順序不同肌鈣蛋白（Tropinins）變化TnI：3-12h升高，24h達(dá)峰，5-10d恢復(fù)TnT：3-12h升高，12h-2d達(dá)峰，5-14d恢復(fù)特點(diǎn)：較心肌酶指標(biāo)的敏感性及特異性均高，是心肌壞死的特異性指標(biāo)AMI的治療止痛-阻滯劑：通過減少心肌耗氧、缺血，減輕疼痛心衰（羅音膈上10CM）、血壓<90、心率<60或PR>0.24秒者除外美多心安5mg，共3個(gè)劑量，每次相隔2-5分鐘，如果血壓<100或心率<60次/分，緩給下一劑量如果靜脈給與后血壓穩(wěn)定，口服25mg，BID，目標(biāo)劑量50mg，BIDAMI的再灌注治療再灌注損傷：再灌注后心肌損傷包括致命再灌注損傷：心肌血流恢復(fù)后心肌細(xì)胞死亡血管再灌注損傷：微血管床進(jìn)行性損傷，無血流區(qū)擴(kuò)大，冠脈血流儲備降低頓抑心肌：血流恢復(fù)后被挽救的心肌表現(xiàn)為收縮功能不全再灌注心律失常：再灌注后數(shù)秒發(fā)生室速或室顫(一般為良性,可逆性)AMI的再灌注治療冠脈內(nèi)溶栓治療(intracoronarythrombolysis)：早期使用，現(xiàn)已少用靜脈溶栓治療（intravenousthrombolysis)：簡單、有效，在確診后最短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行，易推廣直接介入治療(primaryintervention)：再通率高，可達(dá)95%，死亡率低，但再通時(shí)間長，復(fù)雜、難以廣泛使用目前心肌梗死血運(yùn)重建治療的發(fā)展是：早起院外或急診室溶栓急診室篩選分層，識別高?；颊哌m宜溶栓者，行溶栓治療心源性休克患者、溶栓禁忌患者、能快速（90min）到達(dá)PCI經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)院者，直接PCI是首選的再灌注方案GoalsofTherapyinMyocardialInfarction? Rapidrecanalisation? Limitationofinfarctsize? PreservationofLVfunction? Reductionofcomplications? ReductionofmortalityandimprovementofclinicaloutcomeW.Rutschetal.in"ThrombolytischeTherapiedesakutenHerzinfarkts"

D.P.deBonoetal.(Hrsg.),SpringerBerlin,Heidelberg,NewYork1987,S.75靜脈溶栓治療適應(yīng)癥持續(xù)性胸痛大于30分鐘，含用硝酸甘油不緩解發(fā)病6小時(shí)以內(nèi)，6-12小時(shí)如果仍有胸痛并有ST抬高，也可以進(jìn)行相鄰2個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高>=2mm（胸導(dǎo)）或>=1mm（肢導(dǎo)）無溶栓治療禁忌癥表2ACC/AHA制定的急性心肌梗死溶栓禁忌癥和注意事項(xiàng)禁忌癥既往腦出血，1年內(nèi)非出血性腦卒中或腦血管事件已知的顱內(nèi)腫瘤活動(dòng)性內(nèi)臟出血（不包括月經(jīng)）可疑主動(dòng)脈夾層注意事項(xiàng)/相對禁忌癥入院時(shí)嚴(yán)重未控制的高血壓（BP180/110mmHg）絕對禁忌癥內(nèi)未包含的既往腦血管事件史或已知腦部病態(tài)目前使用的治療劑量抗凝藥物（INR2-3）；已知的出血素質(zhì)2-4周內(nèi)的創(chuàng)傷，包括頭部外傷、創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇或較長時(shí)間（10min）的心肺復(fù)蘇、近期（3周）的外科大手術(shù)不可壓迫部位血管穿刺近期（2-4周內(nèi)）的內(nèi)臟出血既往使用SK或APSAC（尤其5天-2年內(nèi)使用）或既往過敏者妊娠活動(dòng)性消化性潰瘍慢性嚴(yán)重高血壓病史TIMI血流定義：ThrombolysisInMyocardialInfarctionTIMI血流分級（冠脈造影分級）0級：無血流1級：少許血流，不能充盈相應(yīng)血管2級：血流速度較正常慢，但能供應(yīng)相應(yīng)血管3級：正常血流，血流在3個(gè)心動(dòng)周期內(nèi)充盈血管常用藥物t-PA(tissueplasminogenactivator)：組織型纖溶酶原激活劑體內(nèi)存在，如肺、子宮，無抗原性半衰期短，5-8分鐘具有選擇性，與纖維蛋白結(jié)合，形成復(fù)合物，進(jìn)一步激活纖維蛋白原變?yōu)槔w維蛋白再通率高，90分鐘冠脈再通率80%(TIMI-2及3級血流）再閉塞率高（15%-20%）需要同時(shí)靜脈注射肝素防止再閉塞出血并發(fā)癥相對較多（老年者多見）t-PA使用方法90分鐘加速給藥方法（100mg方案）15mg小壺注射50mg（<0.75mg/kg)靜脈注射30分鐘35mg(<0.5mg/kg)靜脈維持60分鐘溶栓同時(shí)給予肝素維持（10-15U/kg/h)半量方案（50mg）8mg靜脈小壺12mg靜脈維持30分鐘30mg維持60分鐘靜脈肝素(10-15U/kg/h)T-PA的其它變構(gòu)體瑞替普酶（reteplase):較t-PA半衰期長（14-18min),組織特異性低。10×106U相隔30分鐘2次，90分鐘再通率高，但1年時(shí)的存活率（死亡率）相似。TNK-tPA(tenecteplase):半衰期30分，纖維蛋白特異性高。用量：30-50mg,靜推5-10s。90分鐘TIMI-3級血流60%，與t-PA相似。t-PA的其它變構(gòu)體n-PA(lanetoplase):半衰期長，37min,適合靜脈推。與t-PA比較，再通率與死亡率相似。Solinase(pamiteplase):半衰期30-47min,單劑量0.5-4mg。尚待試驗(yàn)證實(shí)。靜脈肝素的使用T-PA溶栓時(shí)，同時(shí)給靜脈肝素。SK及UK時(shí)不需靜脈肝素。靜脈肝素：負(fù)荷量：4000U（60U/kg）,維持劑量10-15U/kg/h（12U/kg/h）劑量調(diào)整：4-6小時(shí)后復(fù)查aPTT，如果超過1.5-2.0倍，每次調(diào)整100-200U/kg/h,每次調(diào)整后4-6小時(shí)復(fù)查aPTT，穩(wěn)定后每日復(fù)查2次。鏈激酶（Streptokinase，SK）C組β鏈球菌培養(yǎng)過程中產(chǎn)生半衰期18-33分鐘，具有抗原性不直接激活纖溶酶原再通率50-70%半年內(nèi)不能重復(fù)使用副作用:皮疹，低血壓，發(fā)熱等，rSK的過敏反應(yīng)少SK使用方法60分鐘方案150萬單位入100ml液體靜脈注射不需靜脈肝素30分鐘方案(目前最常用）150-300萬單位入100ml液體，30分鐘內(nèi)注射不需靜脈肝素尿激酶（UK）從尿中提取，也可從人腎胚細(xì)胞提取直接激活纖溶酶原轉(zhuǎn)化為纖溶酶衰期18-22分鐘，無抗原性再通率：50-60%使用方法：150-300萬單位(2.2萬U/kg)30分鐘注射完畢不需要使用肝素國內(nèi)常用前尿激酶(prourokinase):90min再通率與t-PA相似溶栓劑的選擇早診斷，早溶栓；如果有多種藥物選擇，應(yīng)當(dāng)考慮死亡及顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)；對于發(fā)病3小時(shí)內(nèi)，死亡危險(xiǎn)高，顱內(nèi)出血危險(xiǎn)低者，考慮加速t-PA方案，例如，青年，前壁心梗者；發(fā)病4-12小時(shí)，死亡危險(xiǎn)低，顱內(nèi)出血危險(xiǎn)高者，建議使用SK，SK有“追趕現(xiàn)象”（catch-upphenomena)。溶栓治療的并發(fā)癥出血:包括顱內(nèi)出血(0.5%)年齡>75歲體重<70公斤就診時(shí)高血壓使用t-PA既往腦血管病過敏反應(yīng)：鏈激酶靜脈溶栓的不足僅部分病人適合靜脈溶栓治療（約1/3）再灌注率低：50-80%，TIMI-3血流30-60%。再閉塞：再梗塞10-20%殘余狹窄：容易發(fā)生再梗及殘存心肌缺血出血：特別是嚴(yán)重出血(腦出血），危及生命及致殘（0.5-1.0%)CharacteristicsoftheIdealThrombolyticAgent? Rapidreperfusion? 100%TIMIgrade3flowreperfusion? Administrationasanintravenousbolus? Fibrinspecific? Lowincidenceofsystemicbleeding? Lowincidenceofintracranialhemorrhage? Resistanttoplasminogenactivatorinhibitor-1(PAI-1)? Lowreocclusionrate? Noeffectonbloodpressure? Noantigenicity? ReasonablecostF.v.d.Werf,EurHeartJ1999;20:1452常用溶栓劑的比較

UK SK tPA tPA 劑量 150~200萬u150萬u 100mg 50mg給藥時(shí)間（分） 30 30 9090 半衰期(分) ~20 ~20 ~6~6 抗原性 無有無無 腦出血 ~0.4~0.4 0.7 NA 90分鐘再通率(%) 58 51~70 79 1.Primaryanalysis(AdjustedRate)2.Secondaryanalysis(UnadjustedRate)3.Logisticregression6.186.166.096.156.186.140.03(-0.56,0.61)-0.02(-0.62,0.59)-0.05(-0.62,0.52)0.0060.0060.003TNK-tPAbettert-PAbetter0-1130-DayMortality:AbsoluteDifferenceTNK-tPA%t-PA%Absolutedifference(90%CI)p-valueforequivalenceASSENT-2F.vandeWerfetal.,Lancet1999;354:716-722TNK-tPA(n=8,461)1.780.930.720.070.13t-PA(n=8,488)1.660.940.640.090.08p-value0.5551.0000.5140.7900.358Totalstroke(%)ICH(%)Ischemicwithhemorrhagicconversion(%)Unknowntype(%)Relativerisk(95%CI)1.07(0.86,1.35)0.99(0.73,1.35)1.13(0.79,1.63)0.75(0.26,2.17)1.58(0.61,4.07)StrokeASSENT-2F.vandeWerfetal.,Lancet1999;354:716-722Majorbleeds(%)Minorbleeds(%)UnitstransfusedNone(%)1-2(%)>2(%)TNK-tPA(n=8,461)4.721.895.82.61.7t-PA(n=8,488)6.023.094.53.22.2p-value0.00020.05530.0002BleedingEventsASSENT-2F.vandeWerfetal.,Lancet1999;354:716-722GUSTO-IStudyRelationshipofLong-TermInfarctVesselPatencyandMortalityat3YearsE.J.Topol,TextbookofCardiovascMed,Lippincott-Raven1997201612840051015202530MonthsafterinfarctionTIMI3TIMI2TIMI0,1Mortality(%)TimeCourseoft-PAPlasmaLevelsP.Tanswelletal.,JACC19(1992)107143210012348Time(h)Plasmalevel(μg/ml)AMI的介入治療直接PTCA(primaryangioplasty)補(bǔ)救性PTCA(rescueangioplasty)延期PTCA(delayangioplasty)直接PTCA適應(yīng)癥同溶栓治療,發(fā)病12小時(shí)內(nèi)對于溶栓禁忌者:老年人,出血傾向冠脈再通率高:90-95%死亡率降低：約5%術(shù)前及術(shù)中使用GPIIb/IIIa拮抗劑(Reopro)可以降低死亡率直接支架植入與Reopro合用是最佳治療手段直接介入擴(kuò)張時(shí)間與死亡率關(guān)系直接介入治療的缺點(diǎn)需訓(xùn)練有素、技術(shù)熟練的隊(duì)伍(skilledexperiencedteam)，24小時(shí)能進(jìn)行手術(shù)發(fā)病至血管再通的時(shí)間延長血管再通，但無正常血流，即無再流現(xiàn)象（non-reflow):微循環(huán)障礙，血栓栓塞再狹窄：10-20%STEAMI的治療的最佳選擇Mydreamforscenarionumber1willbeaskilledexperiencedinterventionalist,startingtheprocedurewithin30minofonsetofmypainandfacilitatingreperfusionbyaspirin,heparinandaGPIIb/IIIainhibitor.最佳治療是在發(fā)病30分鐘內(nèi)由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生進(jìn)行直接介入治療，并給予阿司匹林、肝素及血小板受體拮抗劑（GPIIb/IIIa)STEAMI的次要選擇急性心肌梗死的次要選擇是：如果病人遠(yuǎn)離導(dǎo)管室，可能需要數(shù)小時(shí)方能行直接介入治療，治療的目的同樣是達(dá)到完全快速的恢復(fù)梗死相關(guān)血管的血流灌注，溶栓治療是第一選擇，它可以減少梗塞引起的心肌損傷范圍所以，我的第二個(gè)夢想是在胸痛后1-2小時(shí)內(nèi)給予TNK-tPA，阿司匹林，然后給予低分子肝素（enoxaparin)STEAMI的第三選擇如果發(fā)病后臨近社區(qū)醫(yī)院，如果轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間在1小時(shí)內(nèi)，應(yīng)轉(zhuǎn)運(yùn)到有條件進(jìn)行介入治療的醫(yī)院進(jìn)行支架植入，否則，進(jìn)行溶栓治療及阿司匹林。AMI治療的新模式

CCUCPC

★干預(yù)并發(fā)癥及早開通IRA預(yù)防

MI限制MI面積

★CK/CK-MBTnT/I肌紅蛋白

★監(jiān)測心律失常監(jiān)測心肌缺血

（單一導(dǎo)聯(lián)）（12導(dǎo)聯(lián)）

★監(jiān)測除顫分離監(jiān)測除顫一體

★床旁/袖珍超聲

★Q波MIST段↑ACS

非ST段抬高的ACS抗栓不溶栓

溶栓