經(jīng)食管調(diào)搏心臟電生理檢查操作規(guī)范

經(jīng)食管調(diào)搏心臟電生理檢查操作規(guī)范【原理】經(jīng)食管調(diào)搏心臟電生理檢查是一種無創(chuàng)性臨床電生理診斷和治療技術(shù)，包括經(jīng)食管心房調(diào)搏(transesophagealatrialpacing)和經(jīng)食管心室調(diào)搏(transesophagealventricularpacing)。食管和心臟都位于縱隔內(nèi)，心血在前，食管在后。食管的前壁和左心房后壁緊密貼靠，利用這種解剖關(guān)系經(jīng)放置食管電極可以間接刺激左心房和左心室，分析同步記錄的體表心電圖可以對(duì)心臟的電生理特性和心律失常機(jī)制做出分析，或可以誘發(fā)和終止心律失常。鑒于心內(nèi)電生理檢查的技術(shù)完善，食管心臟調(diào)搏臨床應(yīng)用明顯減少，國外許多醫(yī)院僅用在嬰幼兒檢查和中止心動(dòng)過速?！具m應(yīng)證】1．竇房結(jié)功能評(píng)價(jià)。2．房室傳導(dǎo)功能評(píng)價(jià)。3．預(yù)激綜合征旁路功能評(píng)價(jià)。4．室上性心動(dòng)過速機(jī)制的評(píng)價(jià)。5．研究某些特殊電生理現(xiàn)象以解釋臨床心電圖，如隱匿傳導(dǎo)、超常傳導(dǎo)房室結(jié)雙徑路及裂隙現(xiàn)象。6．心房快速起搏作心臟負(fù)荷試驗(yàn)。7．房室傳導(dǎo)阻滯患者和心臟驟?；颊邠尵扔?。8．抗心律失常藥物研究。9．其他如刺激心室測(cè)定室房逆?zhèn)髑闆r?！窘勺C】1．嚴(yán)重心功能不全。2．長QT間期且伴室性心動(dòng)過速。3．心肌梗死和不穩(wěn)定心絞痛而無房室傳導(dǎo)阻滯須起搏者。4．食管病變，如食管靜脈曲張、食管狹窄、食管灼傷等。5．嚴(yán)重肝腎功能不全。【方法】1．術(shù)前準(zhǔn)備(1)常規(guī)心電圖、心臟影像學(xué)檢查，相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查。(2)審核適應(yīng)證和禁忌證，簽署知情同意書。(3)停用可能影響檢查結(jié)果的藥物至少5個(gè)半衰期。(4)餐后至少4h。(5)檢查和準(zhǔn)備好心電生理刺激儀。(6)配備已消毒的食管刺激電極(使用后清洗干凈并在75%乙醇中至少浸泡30min)。(7)保持靜脈通道，配備除顫器、氣管插管等搶救器械和藥品。2．操作方法(1)記錄常規(guī)心電圖以對(duì)照。(2)患者平臥，食管電極經(jīng)液體石蠟涂抹頭部彎曲一弧形經(jīng)鼻孔緩慢插入一側(cè)鼻孔，到達(dá)咽部后隨吞咽動(dòng)作徐徐下行，少數(shù)咽部反應(yīng)明顯者可以使用1%丁卡因局麻。(3)食管電極深度（從前鼻孔算起）男性成人37~40cm，女性成人35cm左右。以食管電極記錄到正負(fù)雙向或直立最大P波為佳。(4)調(diào)節(jié)感知靈敏度和不應(yīng)期。保證全部感知R波，不應(yīng)期應(yīng)該長于RT間期，通常為0.3s。(5)測(cè)定調(diào)搏閾值。以刺激脈沖寬10ms、快于自身心率20/min的頻率調(diào)搏，能有效全部起搏心臟的最低電壓為調(diào)搏閾值，通常為2～5V。(6)刺激脈沖的發(fā)放方式和程序基本同心內(nèi)電生理檢查。【結(jié)果判斷和臨床意義】檢查的內(nèi)容可以包括以下各項(xiàng)，其臨床意義同心內(nèi)電生理檢查。1．竇房結(jié)功能檢查(1)竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間(SNRT)：分別使用稍快于竇性頻率和更快頻率等幾個(gè)不同頻率的刺激，每個(gè)頻率至少刺激1min，每一頻率刺激后測(cè)量最后一次起搏的房波到第一個(gè)竇性房波，以最長間期作為患者的SNRT。>1500ms為陽性結(jié)果。(2)校正竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間(CSNRT)：CSNRT=SNRT-CL(CL:自律周期)。正常<550ms，老年人稍長。(3)竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間指數(shù)(SNRTI)：SNRT/SCL×100%(SCL:竇性周期長度)，正常值<150%。(4)竇房結(jié)一交界區(qū)恢復(fù)時(shí)間(SJRT)：從最后一次起搏房波到出現(xiàn)交界區(qū)逸搏的時(shí)間，說明竇房結(jié)功能差，自律性低于交界區(qū)或存在竇房傳出阻滯。(5)繼發(fā)性停搏：起搏后最長PP出現(xiàn)在第二個(gè)或以后的心動(dòng)周期。(6)竇房傳導(dǎo)時(shí)間(SACT)：>160ms為陽性。2．房室結(jié)功能檢查采用食管心房S，S．分級(jí)遞增刺激，主要包括測(cè)定以下特性。(1)一度阻滯點(diǎn)：正常>120/min。(2)文氏阻滯點(diǎn)：<130/min提示房室結(jié)功能異常。(3)2：1阻滯點(diǎn)：<150/min提示房室結(jié)功能異常。以上功能測(cè)定可以受迷走張力影響，若給予阿托品2mg靜脈注射仍然異常，則病理意義更大。3．房室結(jié)雙徑傳導(dǎo)檢查食管心房S1S2刺激，當(dāng)S1S2逐漸遞減過程中，S1S2縮短l0ms而S2R2突然延長>60ms說明房室結(jié)存在雙徑路。4．預(yù)激綜合征檢查現(xiàn)已少用。5．誘發(fā)和中止室上性心動(dòng)過速對(duì)于懷疑有室上性心動(dòng)過速發(fā)作的患者，食管心房起搏可能誘發(fā)心動(dòng)過速和根據(jù)心動(dòng)過速時(shí)的房室關(guān)系來判斷心動(dòng)過速的機(jī)制，為進(jìn)一步治療選擇方案。誘發(fā)室上性心動(dòng)過速藥物難以中止者，可采用經(jīng)食管心房超速起搏加以中止。6．心臟負(fù)荷試驗(yàn)現(xiàn)已少用。7．臨時(shí)起搏用于急救臨時(shí)起搏用于急診的情況包括嚴(yán)重心動(dòng)