胸廓出口綜合征診斷治療指南

胸廓出口綜合征診斷治療指南概述胸廓出口綜合征是因胸廓上口的鎖骨下血管和臂叢神經(jīng)受壓而產(chǎn)生的一系列癥狀。常見(jiàn)的壓迫因素有：頸肋或橫突過(guò)長(zhǎng)、第1肋骨畸形、斜角肌變芽或肥厚、鎖骨分叉、硬化的動(dòng)脈血管、骨質(zhì)增生、頸根部外傷、腫大的淋巴結(jié)等。鎖骨下血管和臂叢神經(jīng)經(jīng)過(guò)頸腋管到達(dá)上肢。在形成本病的過(guò)程中，第1肋骨是構(gòu)成鉗夾作用的重要因素。第1肋骨較扁平，其外側(cè)緣將頸腋管分側(cè)段的斜角肌三角和肋鎖間隙，其遠(yuǎn)側(cè)段為腋段。前斜角肌插入附著在第1肋骨的斜角肌結(jié)節(jié)，將肋鎖間隙分成兩部分，前面部分內(nèi)有鎖骨下靜脈，后面部分內(nèi)有鎖骨下動(dòng)脈和臂叢神經(jīng)。遠(yuǎn)側(cè)段是腋管，解剖結(jié)構(gòu)有胸小肌、喙突、肱骨頭。該區(qū)域也是潛在的神經(jīng)血管受壓區(qū)。胸廓出口綜合征神經(jīng)血管受壓常發(fā)生在斜角肌三角、肋鎖間隙、喙突下區(qū)域。以女性為多見(jiàn)，多數(shù)為一側(cè)。臨床表現(xiàn)1.癥狀因受壓神經(jīng)或血管的不同，癥狀亦各異。神經(jīng)性癥狀較血管性癥狀常見(jiàn)。95％患者有疼痛和感覺(jué)異常，表現(xiàn)為患側(cè)頸、肩和臂的疼痛，尺神經(jīng)分布區(qū)的感覺(jué)異常和麻木，上肢外展活動(dòng)時(shí)癥狀加重，約10％的患者有上肢肌肉無(wú)力和尺神經(jīng)型小魚(yú)際肌、骨間肌萎縮。血管受壓較少見(jiàn)。鎖骨下動(dòng)脈受壓時(shí)，患肢可有發(fā)涼、怕冷、麻木、易疲勞、脈細(xì)或無(wú)脈。鎖骨下靜脈受壓患肢可有腫脹、手指僵硬、發(fā)紺。2.體征上肢外展180°或患肩向下拉時(shí),可出現(xiàn)神經(jīng)血管受壓表現(xiàn),尺神經(jīng)分布區(qū)感覺(jué)異常。診斷要點(diǎn)病史、癥狀和體征。頸胸X線照片可發(fā)現(xiàn)頸肋或第一肋骨異常。肌電圖檢查測(cè)定尺神經(jīng)傳導(dǎo)速度，據(jù)此可判斷臂叢神經(jīng)受壓的程度（正常尺神經(jīng)傳導(dǎo)速度均值為72m/s）。4.臨床試驗(yàn)Adson或斜角肌試驗(yàn)，肋鎖骨試驗(yàn)（軍姿）、過(guò)度外站試驗(yàn)可誘導(dǎo)出橈動(dòng)脈搏動(dòng)消失或減弱，并誘發(fā)患者產(chǎn)生癥狀，以此作出臨床診斷?！局委煼桨讣霸瓌t】診斷明確后．經(jīng)術(shù)前準(zhǔn)備，針對(duì)病因擇期手術(shù)治療。手術(shù)徑路有后路、前路和腋路，腋路較常用。手術(shù)方式包括第1肋骨切除、橫突切除，及前斜角肌的離斷。術(shù)中注意預(yù)防神經(jīng)粘連或復(fù)發(fā)。(劉吉福王天佑田鋒)第三節(jié)胸壁結(jié)核【概述】胸壁結(jié)核是指胸壁軟組織、肋骨或胸骨的結(jié)核病變。多發(fā)生于20～40歲的青年及中年人，主要繼發(fā)于肺或胸膜結(jié)核。原發(fā)于肺、胸膜的結(jié)核灶可直接擴(kuò)散至胸壁或通過(guò)胸膜粘連部的淋巴管，累及胸骨旁、胸椎旁和肋間淋巴結(jié)，使之發(fā)生結(jié)核性干酪樣病變，穿過(guò)肋間組織，在胸壁軟組織中形成結(jié)核性膿腫。結(jié)核菌也可經(jīng)血液循環(huán)進(jìn)人肋骨或胸骨骨髓腔，引起結(jié)核性骨髓炎，然后穿破骨皮質(zhì)而形成胸壁結(jié)核．但這種情況比較少見(jiàn)。胸壁結(jié)核與原發(fā)結(jié)核病灶可同時(shí)存在。原發(fā)病灶可能已是陳舊性病灶改變，特別是繼發(fā)于結(jié)核性胸膜炎者，胸膜炎可能已愈合或遺有胸膜增厚的改變。胸壁結(jié)核的膿腫來(lái)自胸壁的深處，穿透肋間肌到達(dá)胸壁淺層，往往在肋間肌的內(nèi)外形成一個(gè)啞鈴形的膿腔。有的膿腔可經(jīng)數(shù)條竇道通向各方，有的竇道細(xì)小彎曲，在其遠(yuǎn)端叉進(jìn)人一個(gè)膿腔，有的竇道可在數(shù)條肋骨之下潛行很遠(yuǎn)。結(jié)核膿腫如繼發(fā)化膿性感染，則可自行破潰，也可因穿刺或切開(kāi)引流形成經(jīng)久不愈的竇道?！九R床表現(xiàn)】1癥狀多無(wú)明顯的全身癥狀，若原發(fā)結(jié)核病變處于活動(dòng)期，患者可有結(jié)核感染反應(yīng)，如低熱、盜汗、乏力及消瘦等。胸壁局部有緩慢增大的腫塊，多無(wú)紅腫。如繼發(fā)混合感染，局部皮膚變薄伴紅腫，可有不同程度的疼痛，當(dāng)自行破潰可形成經(jīng)久不愈的慢性竇道。2體征病灶處呈半球形隆起，基底固定，腫塊多有波動(dòng)。有混合感染者觸痛明顯。如出現(xiàn)竇道，皮膚邊緣多呈懸空現(xiàn)象?！驹\斷要點(diǎn)】1．病史、癥狀和體征。第一章胸壁疾病52．膿腫試驗(yàn)穿刺可抽出無(wú)臭稀薄黃白色膿汁或干酪樣物。3．胸部x線片可顯示出膿腫的陰影，但一般看不到肋骨的破壞征象，病灶處肋骨的切線位片有時(shí)可發(fā)現(xiàn)骨皮質(zhì)破壞改變。亦可見(jiàn)胸膜鈣化、肋膈角變鈍或肺內(nèi)陳舊結(jié)核灶?！局委煼桨讣霸瓌t】1．確診后擇期做病灶清除術(shù)。2．積極全身抗結(jié)核治療，同時(shí)注意休息及加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。3．如有活動(dòng)性肺結(jié)核、縱隔或肺門(mén)淋巴結(jié)核，應(yīng)在病情穩(wěn)定后再行胸壁結(jié)核的手術(shù)。(劉吉福王天佑田鋒)第四節(jié)胸壁腫瘤【概述】胸壁腫瘤指發(fā)生在胸廓骨骼及軟組織的腫瘤，不包括皮膚、皮下組織及乳腺腫瘤。胸壁腫瘤分為良性和惡性兩大類。惡性腫瘤分為原發(fā)性、轉(zhuǎn)移性兩類。轉(zhuǎn)移性腫瘤約占一半以上，它包括遠(yuǎn)隔器官惡性腫瘤轉(zhuǎn)移和鄰近器官組織如肺、胸膜、縱膈、乳腺等惡性腫瘤直接侵犯胸壁。胸壁腫瘤病理類別相當(dāng)繁雜。原發(fā)良性胸壁腫瘤以神經(jīng)纖維瘤、神經(jīng)鞘瘤、纖維瘤、脂肪瘤、骨纖維瘤、軟骨瘤，骨軟骨瘤，骨纖維結(jié)構(gòu)不良等常見(jiàn)。原發(fā)惡性腫瘤以纖維肉瘤、神經(jīng)纖維肉瘤、血管肉瘤、橫紋肌肉瘤、平滑肌肉瘤、骨軟骨肉瘤、軟骨肉瘤、骨肉瘤、脂肪肉瘤、惡性骨巨細(xì)胞瘤為多見(jiàn)。胸壁原發(fā)骨腫瘤85％在肋骨，15％在胸骨。臨床癥狀取決于腫瘤大小、部位、性質(zhì)及與周同組織的關(guān)系。常見(jiàn)的癥狀和體征為疼痛和局部腫塊?！九R床表現(xiàn)】1．癥狀胸壁腫瘤早期可沒(méi)有癥狀，60％以上的患者有不同程度的局部疼痛，特別是胸壁惡性腫瘤或轉(zhuǎn)移瘤。惡性腫瘤生長(zhǎng)速度常較快，腫瘤壞死可出現(xiàn)局部潰破、感染或出血。晚期腫瘤可出現(xiàn)體重下降、貧血等。2．體征發(fā)生在前胸壁或側(cè)胸壁的腫瘤多可觸及腫塊，在后胸壁的腫瘤早期常不易發(fā)現(xiàn)。局部有不同程度壓痛。良性生長(zhǎng)速度緩慢，而惡性則生長(zhǎng)迅速。胸壁晚期惡性腫瘤可出現(xiàn)胸腔積液的體征?！驹\斷要點(diǎn)】1病史、癥狀和體征。2胸部x線片胸壁軟組織腫塊影骨良性腫瘤一般為圓形、橢圓形，瘤區(qū)可有點(diǎn)狀鈣化，受累骨可有皮質(zhì)變薄、局部膨大，但無(wú)骨質(zhì)破壞。惡性腫瘤主要為侵蝕性骨破壞，可見(jiàn)溶骨或成骨性改變，邊緣較毛糙，骨膜可出現(xiàn)層狀增生或病理性骨折。3必要時(shí)可穿刺活檢病理檢查?！局委煼桨讣霸瓌t】1．原發(fā)性胸壁腫瘤的治療