胸廓出口綜合征診斷治療指南

胸廓出口綜合征診斷治療指南概述胸廓出口綜合征是因胸廓上口的鎖骨下血管和臂叢神經受壓而產生的一系列癥狀。常見的壓迫因素有：頸肋或橫突過長、第1肋骨畸形、斜角肌變芽或肥厚、鎖骨分叉、硬化的動脈血管、骨質增生、頸根部外傷、腫大的淋巴結等。鎖骨下血管和臂叢神經經過頸腋管到達上肢。在形成本病的過程中，第1肋骨是構成鉗夾作用的重要因素。第1肋骨較扁平，其外側緣將頸腋管分側段的斜角肌三角和肋鎖間隙，其遠側段為腋段。前斜角肌插入附著在第1肋骨的斜角肌結節(jié)，將肋鎖間隙分成兩部分，前面部分內有鎖骨下靜脈，后面部分內有鎖骨下動脈和臂叢神經。遠側段是腋管，解剖結構有胸小肌、喙突、肱骨頭。該區(qū)域也是潛在的神經血管受壓區(qū)。胸廓出口綜合征神經血管受壓常發(fā)生在斜角肌三角、肋鎖間隙、喙突下區(qū)域。以女性為多見，多數(shù)為一側。臨床表現(xiàn)1.癥狀因受壓神經或血管的不同，癥狀亦各異。神經性癥狀較血管性癥狀常見。95％患者有疼痛和感覺異常，表現(xiàn)為患側頸、肩和臂的疼痛，尺神經分布區(qū)的感覺異常和麻木，上肢外展活動時癥狀加重，約10％的患者有上肢肌肉無力和尺神經型小魚際肌、骨間肌萎縮。血管受壓較少見。鎖骨下動脈受壓時，患肢可有發(fā)涼、怕冷、麻木、易疲勞、脈細或無脈。鎖骨下靜脈受壓患肢可有腫脹、手指僵硬、發(fā)紺。2.體征上肢外展180°或患肩向下拉時,可出現(xiàn)神經血管受壓表現(xiàn),尺神經分布區(qū)感覺異常。診斷要點病史、癥狀和體征。頸胸X線照片可發(fā)現(xiàn)頸肋或第一肋骨異常。肌電圖檢查測定尺神經傳導速度，據(jù)此可判斷臂叢神經受壓的程度（正常尺神經傳導速度均值為72m/s）。4.臨床試驗Adson或斜角肌試驗，肋鎖骨試驗（軍姿）、過度外站試驗可誘導出橈動脈搏動消失或減弱，并誘發(fā)患者產生癥狀，以此作出臨床診斷。【治療方案及原則】診斷明確后．經術前準備，針對病因擇期手術治療。手術徑路有后路、前路和腋路，腋路較常用。手術方式包括第1肋骨切除、橫突切除，及前斜角肌的離斷。術中注意預防神經粘連或復發(fā)。(劉吉福王天佑田鋒)第三節(jié)胸壁結核【概述】胸壁結核是指胸壁軟組織、肋骨或胸骨的結核病變。多發(fā)生于20～40歲的青年及中年人，主要繼發(fā)于肺或胸膜結核。原發(fā)于肺、胸膜的結核灶可直接擴散至胸壁或通過胸膜粘連部的淋巴管，累及胸骨旁、胸椎旁和肋間淋巴結，使之發(fā)生結核性干酪樣病變，穿過肋間組織，在胸壁軟組織中形成結核性膿腫。結核菌也可經血液循環(huán)進人肋骨或胸骨骨髓腔，引起結核性骨髓炎，然后穿破骨皮質而形成胸壁結核．但這種情況比較少見。胸壁結核與原發(fā)結核病灶可同時存在。原發(fā)病灶可能已是陳舊性病灶改變，特別是繼發(fā)于結核性胸膜炎者，胸膜炎可能已愈合或遺有胸膜增厚的改變。胸壁結核的膿腫來自胸壁的深處，穿透肋間肌到達胸壁淺層，往往在肋間肌的內外形成一個啞鈴形的膿腔。有的膿腔可經數(shù)條竇道通向各方，有的竇道細小彎曲，在其遠端叉進人一個膿腔，有的竇道可在數(shù)條肋骨之下潛行很遠。結核膿腫如繼發(fā)化膿性感染，則可自行破潰，也可因穿刺或切開引流形成經久不愈的竇道?！九R床表現(xiàn)】1癥狀多無明顯的全身癥狀，若原發(fā)結核病變處于活動期，患者可有結核感染反應，如低熱、盜汗、乏力及消瘦等。胸壁局部有緩慢增大的腫塊，多無紅腫。如繼發(fā)混合感染，局部皮膚變薄伴紅腫，可有不同程度的疼痛，當自行破潰可形成經久不愈的慢性竇道。2體征病灶處呈半球形隆起，基底固定，腫塊多有波動。有混合感染者觸痛明顯。如出現(xiàn)竇道，皮膚邊緣多呈懸空現(xiàn)象?！驹\斷要點】1．病史、癥狀和體征。第一章胸壁疾病52．膿腫試驗穿刺可抽出無臭稀薄黃白色膿汁或干酪樣物。3．胸部x線片可顯示出膿腫的陰影，但一般看不到肋骨的破壞征象，病灶處肋骨的切線位片有時可發(fā)現(xiàn)骨皮質破壞改變。亦可見胸膜鈣化、肋膈角變鈍或肺內陳舊結核灶?！局委煼桨讣霸瓌t】1．確診后擇期做病灶清除術。2．積極全身抗結核治療，同時注意休息及加強營養(yǎng)。3．如有活動性肺結核、縱隔或肺門淋巴結核，應在病情穩(wěn)定后再行胸壁結核的手術。(劉吉福王天佑田鋒)第四節(jié)胸壁腫瘤【概述】胸壁腫瘤指發(fā)生在胸廓骨骼及軟組織的腫瘤，不包括皮膚、皮下組織及乳腺腫瘤。胸壁腫瘤分為良性和惡性兩大類。惡性腫瘤分為原發(fā)性、轉移性兩類。轉移性腫瘤約占一半以上，它包括遠隔器官惡性腫瘤轉移和鄰近器官組織如肺、胸膜、縱膈、乳腺等惡性腫瘤直接侵犯胸壁。胸壁腫瘤病理類別相當繁雜。原發(fā)良性胸壁腫瘤以神經纖維瘤、神經鞘瘤、纖維瘤、脂肪瘤、骨纖維瘤、軟骨瘤，骨軟骨瘤，骨纖維結構不良等常見。原發(fā)惡性腫瘤以纖維肉瘤、神經纖維肉瘤、血管肉瘤、橫紋肌肉瘤、平滑肌肉瘤、骨軟骨肉瘤、軟骨肉瘤、骨肉瘤、脂肪肉瘤、惡性骨巨細胞瘤為多見。胸壁原發(fā)骨腫瘤85％在肋骨，15％在胸骨。臨床癥狀取決于腫瘤大小、部位、性質及與周同組織的關系。常見的癥狀和體征為疼痛和局部腫塊?！九R床表現(xiàn)】1．癥狀胸壁腫瘤早期可沒有癥狀，60％以上的患者有不同程度的局部疼痛，特別是胸壁惡性腫瘤或轉移瘤。惡性腫瘤生長速度常較快，腫瘤壞死可出現(xiàn)局部潰破、感染或出血。晚期腫瘤可出現(xiàn)體重下降、貧血等。2．體征發(fā)生在前胸壁或側胸壁的腫瘤多可觸及腫塊，在后胸壁的腫瘤早期常不易發(fā)現(xiàn)。局部有不同程度壓痛。良性生長速度緩慢，而惡性則生長迅速。胸壁晚期惡性腫瘤可出現(xiàn)胸腔積液的體征?！驹\斷要點】1病史、癥狀和體征。2胸部x線片胸壁軟組織腫塊影骨良性腫瘤一般為圓形、橢圓形，瘤區(qū)可有點狀鈣化，受累骨可有皮質變薄、局部膨大，但無骨質破壞。惡性腫瘤主要為侵蝕性骨破壞，可見溶骨或成骨性改變，邊緣較毛糙，骨膜可出現(xiàn)層狀增生或病理性骨折。3必要時可穿刺活檢病理檢查。【治療方案及原則】1．原發(fā)性胸壁腫瘤的治療