外科補(bǔ)液與腸外營(yíng)養(yǎng)支持課件

每日補(bǔ)液總量:生理需要量、已喪失量和額外喪失量三個(gè)部分。還要根據(jù)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況和手術(shù)創(chuàng)傷的程度，考慮(kǎolǜ)是否給予營(yíng)養(yǎng)支持。補(bǔ)液成份包括：水、鈉、鉀、氯、碳酸氫根和能量等。

補(bǔ)液方案(fāngàn)的制定第一頁(yè)，共三十頁(yè)。外科補(bǔ)液與腸外營(yíng)養(yǎng)支持⑴生理需要量（全補(bǔ)）：補(bǔ)液量2000ml，其中生理鹽水或平衡鹽溶液500ml，排尿正常者每日補(bǔ)10%KCl30ml。⑵額外喪失量（全補(bǔ)）：有無(wú)消化液?jiǎn)适?、發(fā)熱、出汗、非顯性失水和多尿等。⑶已損失量（先補(bǔ)一半）：有無(wú)缺水(quēshuǐ)、低鈉血癥及其程度，根據(jù)前述方法補(bǔ)充。⑷如患者存在血容量嚴(yán)重不足和酸堿平衡紊亂，應(yīng)先給予糾正。

第二頁(yè)，共三十頁(yè)。外科補(bǔ)液與腸外營(yíng)養(yǎng)支持營(yíng)養(yǎng)支持(zhīchí)近30年一大醫(yī)學(xué)進(jìn)展第三頁(yè)，共三十頁(yè)。外科補(bǔ)液與腸外營(yíng)養(yǎng)支持熱卡需求量增加(zēngjiā)10%～30%氮需求量增加50%～100%腹部(fùbù)手術(shù)第四頁(yè)，共三十頁(yè)。外科補(bǔ)液與腸外營(yíng)養(yǎng)支持

正常中度增加(zēngjiā)大量增加(zēngjiā)能量（kCal/kg）2530-35>40？氮量（g/kg）0.150.2-0.3>0.4？

每天總能量(néngliàng)和氮需要量第五頁(yè)，共三十頁(yè)。外科補(bǔ)液與腸外營(yíng)養(yǎng)支持幾類腹部(fùbù)手術(shù)后的氮丟失

平均氮丟失(diūsī)（g）

腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)18闌尾炎腹腔感染49胃次全切除術(shù)54復(fù)雜膽囊切除術(shù)114潰瘍病穿孔修補(bǔ)術(shù)136全胃切除術(shù)175

第六頁(yè)，共三十頁(yè)。外科補(bǔ)液與腸外營(yíng)養(yǎng)支持減輕(jiǎnqīng)術(shù)后負(fù)氮平衡氮供給量為0.25～0.30g/kg/day熱氮比為：100～150kcal：1g氨基酸一般不作為能量物質(zhì)來(lái)考慮氮源（氨基酸）第七頁(yè)，共三十頁(yè)。外科補(bǔ)液與腸外營(yíng)養(yǎng)支持100g葡萄糖已有較理想的節(jié)氮效應(yīng)200g稍微進(jìn)一步減少術(shù)后氮排出一般不超過(guò)300g/d1g葡萄糖代謝產(chǎn)生(chǎnshēng)熱卡4kcal必要時(shí)加用胰島素（5～10g：1單位）糖的供給(gōngjǐ)第八頁(yè)，共三十頁(yè)。外科補(bǔ)液與腸外營(yíng)養(yǎng)支持手術(shù)(shǒushù)應(yīng)激神經(jīng)(shénjīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素生長(zhǎng)激素、胰高血糖素抗利尿(lìniào)激素糖利用率、糖耐量糖異生胰島素抵抗高血糖糖代謝紊亂第九頁(yè)，共三十頁(yè)。外科補(bǔ)液與腸外營(yíng)養(yǎng)支持能量(néngliàng)密度較高(9kcal/g)是較理想的術(shù)后能源有10%、20%、30%LCT：常用，防止必需脂肪酸缺乏MCT/LCT：肝病、危重病等脂肪(zhīfáng)乳劑第十頁(yè)，共三十頁(yè)。外科補(bǔ)液與腸外營(yíng)養(yǎng)支持術(shù)后脂肪(zhīfáng)代謝脂肪氧化增加脂肪廓清(kuòqīng)加快加速利用脂肪第十一頁(yè)，共三十頁(yè)。外科補(bǔ)液與腸外營(yíng)養(yǎng)支持葡萄糖注射液提供基本的能量復(fù)方(fùfāng)氨基酸注射液提供氮源脂肪乳劑提供了高的能量雙能源能量供應(yīng)更合理營(yíng)養(yǎng)支持(zhīchí)效果明顯提高!第十二頁(yè)，共三十頁(yè)。外科補(bǔ)液與腸外營(yíng)養(yǎng)支持營(yíng)養(yǎng)支持(zhīchí)方法

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)（EN）腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）PN+EN第十三頁(yè)，共三十頁(yè)。外科補(bǔ)液與腸外營(yíng)養(yǎng)支持不能或不宜進(jìn)食>5-7天消化吸收功能障礙尤其(yóuqí)是已存在營(yíng)養(yǎng)不良者

PN的適應(yīng)癥第十四頁(yè)，共三十頁(yè)。外科補(bǔ)液與腸外營(yíng)養(yǎng)支持(1)大手術(shù)的圍手術(shù)期(2)消化道外瘺：ＴＰＮ增加營(yíng)養(yǎng)，瘺出↓(3)短腸綜合征：小腸切除>70%早期需TPN，TPN→EN(4)胃腸道梗阻：食道、賁門(mén)、幽門(mén)梗阻(5)嚴(yán)重創(chuàng)傷：嚴(yán)重感染、嚴(yán)重?zé)齻?shāoshāng)多發(fā)創(chuàng)傷PN常用(chánɡyònɡ)適應(yīng)證(1)第十五頁(yè)，共三十頁(yè)。外科補(bǔ)液與腸外營(yíng)養(yǎng)支持(6)慢性嚴(yán)重腹瀉(7)中重度急性胰腺炎(8)腫瘤大劑量化療或放療，胃腸反應(yīng)重者(9)炎性腸道疾病(jíbìng)(10)嚴(yán)重的妊娠反應(yīng)或神經(jīng)性厭食PN常用(chánɡyònɡ)適應(yīng)證(2)第十六頁(yè)，共三十頁(yè)。外科補(bǔ)液與腸外營(yíng)養(yǎng)支持能量的供應(yīng)(gōngyìng)要適當(dāng)“靜脈高營(yíng)養(yǎng)”的提法已不合理術(shù)后營(yíng)養(yǎng)總能量供給一般為30～35kcal/kg/day非蛋白熱卡(NPC)25～30kcal/kg/day總能量(néngliàng)供給第十七頁(yè)，共三十頁(yè)。外科補(bǔ)液與腸外營(yíng)養(yǎng)支持PN中的熱量(rèliàng)分配

非蛋白熱卡(NPC):占85%

碳水化合物（糖）：占NPC

50-70%（200-300g/d）

脂肪（乳化脂肪）：占NPC

30-50%（50-100g/d）

蛋白質(zhì)（氨基酸）：15%（50-80g/d）

熱氮比：100-150kCal：1gN糖脂比：7：3→5：5

第十八頁(yè)，共三十頁(yè)。外科補(bǔ)液與腸外營(yíng)養(yǎng)支持Ca、Mg、P多種維生素

水溶性、脂溶性微量元素其它(qítā)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)第十九頁(yè)，共三十頁(yè)。外科補(bǔ)液與腸外營(yíng)養(yǎng)支持全營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)混合液（TNA）輸注是目前醫(yī)院內(nèi)或家庭腸外營(yíng)養(yǎng)治療的一種非常成功的方法(fāngfǎ)又稱“全合一”（allinone）是“三合一”（threeinone）的發(fā)展TNA含有PN所需的大多數(shù)營(yíng)養(yǎng)素可按患者的個(gè)體化需要量配制既可經(jīng)中心靜脈又可經(jīng)外周靜脈輸注第二十頁(yè)，共三十頁(yè)。外科補(bǔ)液與腸外營(yíng)養(yǎng)支持PN時(shí)要增加鉀的補(bǔ)充，尤其是應(yīng)用胰島素者一般(yībān)每供給熱卡1000kcal，增加補(bǔ)氯化鉀1g第二十一頁(yè)，共三十頁(yè)。外科補(bǔ)液與腸外營(yíng)養(yǎng)支持病例1女性，42歲。胃癌行全胃切除術(shù)后第2天消瘦，體重45kg，皮膚稍干燥、舌稍干、無(wú)眼球凹陷昨天尿量1500ml，胃管引出腸液500ml，腹腔引出淡紅色液體200mlT38℃，P80bpm，Bp16/10kPa血生化：Na+138mmol/L，K+3.5mmol/L,Cl-105mmol/L,Tco20mmol/L,Glu6.5mmol/L問(wèn)題:請(qǐng)制定(zhìdìng)本病例的24小時(shí)補(bǔ)液方案第二十二頁(yè)，共三十頁(yè)。外科補(bǔ)液與腸外營(yíng)養(yǎng)支持病例(bìnglì)1的補(bǔ)液方案?總液體量：?5%糖鹽水：?10%糖水：?10%KCl：?復(fù)合(fùhé)氨基酸溶液:?脂肪乳劑：

?其它液體：?第二十三頁(yè)，共三十頁(yè)。外科補(bǔ)液與腸外營(yíng)養(yǎng)支持生理(shēnglǐ)需要量總液體(yètǐ)量2000ml氯化鈉4.5克→5%GNS或平衡鹽溶液500ml10%KCl30ml余用其它液體:糖+其它第二十四頁(yè)，共三十頁(yè)。外科補(bǔ)液與腸外營(yíng)養(yǎng)支持額外(éwài)喪失量胃腸液：2/3補(bǔ)鹽，每1000ml補(bǔ)10%KCl10ml膽汁：參照上述，注意補(bǔ)堿引流液：參照上述，注意補(bǔ)膠體物質(zhì)發(fā)熱：每升高1度補(bǔ)生理(shēnglǐ)量的10%，糖鹽各半出汗：中度補(bǔ)500ml，糖鹽各半氣管切開(kāi)：每天1000ml糖水第二十五頁(yè)，共三十頁(yè)。外科補(bǔ)液與腸外營(yíng)養(yǎng)支持已喪失(sàngshī)量有無(wú)失水(shīshuǐ)輕度（體重4%）中度（體重6%）重度（體重7%）補(bǔ)什么液體等滲性：補(bǔ)糖鹽各半高滲性：暫不補(bǔ)鹽水低滲性：按缺鈉程度計(jì)算當(dāng)天只補(bǔ)1/2量第二十六頁(yè)，共三十頁(yè)。外科補(bǔ)液與腸外營(yíng)養(yǎng)支持特殊(tèshū)的已喪失量有無(wú)(yǒuwú)低血鉀：要按照補(bǔ)鉀原則

有無(wú)代謝性酸中毒：中度以上才補(bǔ)堿也是先補(bǔ)1/2量第二十七頁(yè)，共三十頁(yè)。外科補(bǔ)液與腸外營(yíng)養(yǎng)支持病例(bìnglì)1女性，42歲。胃癌行全胃切除術(shù)后第3天消瘦，體重45kg，皮膚稍干燥、舌稍干、無(wú)眼球凹陷昨天尿量1500ml，胃管引出腸液500ml，腹腔引出淡紅色液體200mlT38℃，P80bpm，Bp16/10kPa血生化：Na+138mmol/L，K+3.5mmol/L,Cl-105mmol/L,Tco20mmol/L,Glu6.5mmol/L問(wèn)題:請(qǐng)制定(zhìdìng)本病例的24小時(shí)補(bǔ)液方案第二十八頁(yè)，共三十頁(yè)。外科補(bǔ)液與腸外營(yíng)養(yǎng)支持病例(bìnglì)1的補(bǔ)液方案1.生理量2000ml（其中5%GNS500ml）2.已喪失(sàngshī)量:輕度等滲性失水45kg×4%×1000×1/2=900ml（其中5%GNS450ml）3.額外喪失量：700ml+200ml=900ml胃液、引流液共700ml（其中5%GNS460ml）體溫升高1℃:2000×10%=200ml（其中5%GNS100ml）總液體量：2000ml+900ml+900ml=3800ml其中5%GNS:500+450+460+100=1510ml→1500ml葡萄糖+氨基酸+脂肪乳劑+其它=3800-1500=2300ml第二十九頁(yè)，共三十頁(yè)。外科補(bǔ)液與