留置針引起靜脈炎的預防及處理

留置針引起靜脈炎的預防及處理第一頁，共43頁。案例患者張XX，男，34歲，已婚，因“反復胸悶、氣促2年，加重10天”于2018年3月7日入院，診斷為：擴張型心肌病（心功能3級）。醫(yī)囑給予0.9%氯化鈉32ml+多巴酚丁胺180mg以2ml/h泵入。8日穿刺處血管發(fā)紅，喜遼妥涂抹，后未重視，宣教不到位，15日穿刺處血管發(fā)紅并可觸及條索樣靜脈，疼痛不明顯，改用硫酸鎂+地米+利多卡因濕敷，16日穿刺處紅腫面積擴大，上報靜療小組后改喜療妥或肝素鈉軟膏涂抹，患肢停止輸液。18日癥狀明顯好轉(zhuǎn)。第二頁，共43頁。第三頁，共43頁。目錄靜脈血管結(jié)構(gòu)及功能靜脈炎的定義及形成機制靜脈炎的分級靜脈炎的危險因素靜脈炎的分類靜脈炎的治療第四頁，共43頁。靜脈血管結(jié)構(gòu)及功能內(nèi)膜最里層單層內(nèi)皮細胞組成薄而光滑、減少血流阻力破壞促使靜脈血栓、靜脈炎發(fā)生中膜中層平滑肌和彈性纖維構(gòu)成具有舒張和收縮功能損傷修復后血管壁彈性下降外膜最外層纖維結(jié)締組織構(gòu)成有營養(yǎng)血管、神經(jīng)、淋巴管支撐和保護血管穿刺有突破感第五頁，共43頁。靜脈炎的定義靜脈炎是由于長期輸入濃度較高、刺激性較強的藥液，或靜脈內(nèi)留置刺激性大的管道時間過長，引起局部靜脈壁的化學性反應或在輸液過程中無菌操作不嚴，導致局部靜脈感染。調(diào)查顯示：靜脈注射的病人80%發(fā)生不同程度的靜脈炎第六頁，共43頁。靜脈炎的發(fā)生機制

靜脈滲透性增強白細胞侵潤改變

損傷局部血小板形成血栓前列腺素E1.E2靜脈局部內(nèi)膜損傷內(nèi)皮細胞疼痛致病因子第一步第二步第七頁，共43頁。靜脈炎的發(fā)生機制

使炎癥進一步發(fā)展

血流緩慢釋放組織胺靜脈收縮，官腔變窄第三步第四步結(jié)果第八頁，共43頁。靜脈炎的分級

INS靜脈炎發(fā)生率標準計算公式：

發(fā)生靜脈炎的例數(shù)

X100=外周靜脈炎發(fā)生率%外周留置靜脈導管的總例數(shù)

INS規(guī)定外周短期留置針靜脈炎的發(fā)生率：為5%或小于5%的范圍內(nèi)第九頁，共43頁。靜脈炎的分級靜脈炎量表等級臨床標準0無臨床癥狀1穿刺部位發(fā)紅，伴有或無疼痛2穿刺部位疼痛伴有發(fā)紅有或無水腫3穿刺部位疼痛伴有發(fā)紅有或無水腫條索狀物形成可觸摸到條索狀的靜脈4穿刺部位疼痛伴有發(fā)紅有或無水腫條索狀物形成可觸及到條索狀的靜脈，長度大于2.5CM膿液流出第十頁，共43頁。靜脈炎的分級視覺化的靜脈炎評分觀測0靜脈穿刺部位正常1下列中一項明顯：靠近靜脈注射部位微痛或靜脈注射部位輕微發(fā)紅2下列中兩項明顯：靜脈注射部位疼痛；紅斑；腫脹3所有下列癥狀均明顯：沿著套管路徑發(fā)生疼痛；硬化4所有下列指征是明顯且廣泛：沿著套管路徑發(fā)生疼痛；紅斑；硬化；可觸摸到條索狀的靜脈；5所有下列指征是明顯且廣泛：沿著套管路徑發(fā)生疼痛；紅斑；硬化；可觸摸到條索狀的靜脈；發(fā)熱第十一頁，共43頁。

靜脈炎的危險因素不可進行干預的：患者的機體因素和藥物本身的刺激作用可干預的：溶液的PH，滲透壓，穿刺部位，輸液裝置及輸液的量和速度，穿刺者的操作技術(shù)無菌觀念等第十二頁，共43頁。靜脈炎的分類化學性靜脈炎細菌性靜脈炎機械性靜脈炎靜脈炎第十三頁，共43頁?；瘜W性靜脈炎—原因原因

藥物因素

直接毒性作用藥物的酸堿度工型變態(tài)反應

藥物濃度高輸入速度快刺激的時間滲透壓等等第十四頁，共43頁?；瘜W性靜脈炎——原因

酸堿度：血液PH值7.35-7.45，超過正常范圍的藥物均會損傷靜脈內(nèi)膜，PH6.0——8.0內(nèi)膜刺激小。7.35-7.456-88.0強酸4.1強堿9.0PH值不同是藥物配伍禁忌的主要原因PH值為4.5的溶液100%誘發(fā)嚴重的靜脈炎第十五頁，共43頁?；瘜W性靜脈炎——原因滲透壓：溶質(zhì)濃度低的腔隙中的水向溶質(zhì)濃度高的腔隙中轉(zhuǎn)移為滲透血漿滲透壓為240-340mOsm/L285mOsm/L是等滲標準線滲透壓影響血管壁細胞水分子的移動低滲溶液：<240mOsm/L等滲溶液：240-340mOsm/L高滲溶液：>340mOsm/L藥物滲透壓5%的葡萄糖250-253mOsm/L0.9%生理鹽水308-310mOsm/LTPN1400mOsm/L甘露醇1098mOsm/L5%碳酸氫鈉1190mOsm/L50%葡萄糖2526mOsm/L阿霉素280mOsm/L5-FU650mOsm/L環(huán)磷酰胺352mOsm/L長春新堿610mOsm/L第十六頁，共43頁。藥物PH及滲透壓表第十七頁，共43頁。化學性靜脈炎----預防

充分合理地稀釋酸堿溶液1合理選擇輸液工具及輸液途徑2引路注射及化療后沖洗3加強輸液過程中的監(jiān)控4護理干預措施5第十八頁，共43頁?；瘜W性靜脈炎----預防充分合理地稀釋酸堿溶液注射用水0mOsm/L0.45生理鹽水154-155mOsm/L

5%葡萄糖250-253mOsm/L0.9%生理鹽水308-310mOsm/L利用滲透壓最低的溶液稀釋藥物以降低靜脈炎，藥物外滲和血栓形成的危險。第十九頁，共43頁?；瘜W性靜脈炎----預防合理選擇輸液工具及輸液途徑外周靜脈穿刺輸液中心靜脈穿刺輸液外周靜脈工具：頭皮鋼針和靜脈套管針中心靜脈穿刺工具：CVC、PICC、prot頭皮鋼針靜脈炎發(fā)生率29.36%，靜脈留置針靜脈炎發(fā)生率16.51%，PICC靜脈炎發(fā)生率5.5%。第二十頁，共43頁?；瘜W性靜脈炎-----預防

合理選擇輸液工具用輸液途徑INS規(guī)定：——持續(xù)腐蝕性藥物治療，腸外營養(yǎng)，PH值低于5或高于9的液體或藥液，以及滲透壓大于600mOsm/L的液體不適合經(jīng)外周靜脈短導管實施輸液治療。輸液指南規(guī)定：——持續(xù)刺激性藥物和發(fā)皰劑藥物的治療，腸外營養(yǎng)液，PH值低于5或高于9的液體或藥液，以及滲透壓大于600mOSm/L的液體不適合經(jīng)外周靜脈導管實施輸液治療?！^皮鋼針可用于單次采取血標本，謹慎用于<4h的靜脈輸液治療－“鋼針零容忍”第二十一頁，共43頁?；瘜W性靜脈炎-----預防

引路注射及化療后沖洗1

滴注秩序

先非刺激性藥物

再刺激性藥物2

輸液速度據(jù)藥物性質(zhì)選擇如長春瑞濱快速輸入5－FU緩慢輸入3

化療前后沖洗化療前沖管兩藥之間沖洗結(jié)束后沖洗生理鹽水

第二十二頁，共43頁?；瘜W性靜脈炎-----預防

加強輸液過程中的監(jiān)控INS規(guī)定：護士應具備對靜脈炎發(fā)生部位進行評估，并決定是否需要護理干預和治療的能力。護理干預強刺激性藥物給藥過程中加強監(jiān)護，床旁守護。預處理靜滴20%甘露醇時，在穿刺點及其近心端皮膚淺表血管局部外擦山莨菪堿等，山莨菪堿擴張局部皮膚淺表血管防護甘露醇所致靜脈損傷，在穿刺點上方0.5－1cm處沿血管走向敷貼代溫炙膏或傷濕止痛膏。第二十三頁，共43頁。機械性靜脈炎－原因物理刺激相關(guān)因素操作技術(shù)：靜脈反復穿刺，輸送導管過快留置位置不妥：如關(guān)節(jié)部位微粒物質(zhì)：玻璃屑，橡皮屑，金屬屑，脂栓等使用穿刺工具不當：過大型號導管與細小靜脈，留置針留置時間過長等第二十四頁，共43頁。機械性靜脈炎－原因相關(guān)文獻報道留置72－96h炎癥發(fā)生率達81.82%，而輸注化學藥物時，留置時間超過48小時以上，靜脈炎的發(fā)生率達66.67%－鄭海燕等，靜脈留置針在腫瘤內(nèi)科的臨床應用和護理。醫(yī)學院報，2006.31（1）：90－92靜脈越小發(fā)生靜脈炎的概率越高，出現(xiàn)反應的時間也越早，4小時內(nèi)發(fā)生率達100%－路必瓊等老年病人使用淺靜脈留置針的血管選擇，護理學雜志，2003.13（3）：92－93第二十五頁，共43頁。機械性靜脈炎－預防

選擇合適的柔軟材料的穿刺工具合理的穿刺部位及血管的選擇必要時可使用手臂固定托或其它固定輔助工具微粒的預防掌握導管留置時間規(guī)范操作，提高穿刺技術(shù)提高患者自護意識第二十六頁，共43頁。機械性靜脈炎－預防

1、選擇適合的柔軟材料的穿刺工具基本原則：以最適合病人病情的療程需要的、輸液的速度、藥物的特性等選擇最小、最細、最少腔的靜脈穿刺工具。留置針直徑與血管直徑比例同靜脈炎發(fā)生率有關(guān)，臨床盡量選擇最小型號留置針，以減少留置針對血管物理刺激，降低靜脈炎發(fā)生機率第二十七頁，共43頁。機械性靜脈炎－預防

2、穿刺部位及血管的選擇選擇充盈、彈性好、直、粗、靜脈瓣少的血管組織損傷藥物選擇前臂最容易穿刺的大靜脈中心靜脈途徑給藥為最佳3、手臂固定托或其它固定輔助工具INS標準：當穿刺部位在肢體的彎曲部位時，應使用臂板以利于液體的輸入INS規(guī)定：放臂板的方法不能影響對血管穿刺部位的持續(xù)監(jiān)測第二十八頁，共43頁。機械性靜脈炎－預防

4、微粒的預防INS標準：過濾器的使用輸入非脂類液體時，應使用直徑為0.2um空隙過濾膜的過濾器可以截留細菌及微粒，并能消除液體中的氣泡輸入脂類或全營養(yǎng)液時，使用直徑為1.2um空隙過濾膜的過濾器，去除微粒及消除液體中的氣泡輸入全血及成分血時，應根據(jù)治療方法的不同，使用具有能減少輸入的全血及成分血中顆粒團，微血塊或白細胞作用的過濾器。鞘內(nèi)注射時，使用帶有直徑為0.2um，無表面活性劑，可以去除微粒和消除液體中氣泡的過濾器當從玻璃安瓿中抽取藥液時，應用帶過濾器的鈍性針頭或過濾抽吸裝置第二十九頁，共43頁。第三十頁，共43頁。機械性靜脈炎－預防

4、微粒的預防輸液的具體操作環(huán)節(jié)切割玻璃安瓿：“非易折型”安瓿割據(jù)痕小于頸段的1/4，開啟前安瓿頸用75%的酒精消毒抽吸藥液：避免安瓿倒置，針頭置于安瓿的中間盡量減少對瓶塞的穿刺次數(shù)，選擇合適，銳利的小號針頭，使用一次性針頭，特別是側(cè)面開口的針頭減少微粒的產(chǎn)生盡量減少多種藥物聯(lián)合使用，注意藥物的配伍禁忌第三十一頁，共43頁。機械性靜脈炎－預防5、掌握導管留置時間輸液指南規(guī)定：外周短導管72－96小時和外周中長導管7－49天應拔除，如疑有污染，出現(xiàn)并發(fā)癥或結(jié)束治療時應立即拔除，兒童留置的外周靜脈導管可到血管內(nèi)治療結(jié)束，除非有并發(fā)癥發(fā)生（靜脈炎或滲出）建議：靜脈輸注發(fā)皰性強藥物留置針當天輸液結(jié)束后拔除留置針套管短，在穿刺靜脈過細或靜脈內(nèi)留置過短時，不易留置。第三十二頁，共43頁。機械性靜脈炎－預防6、規(guī)范操作，提高穿刺技術(shù)動作宜輕柔提高靜脈一次穿刺成功率穿刺固定牢固7、提高患者自護意識做好患者宣教輸液期間穿刺手臂盡量減少活動告知患者進行自我觀察加強營養(yǎng)很重要哦！第三十三頁，共43頁。細菌性靜脈炎－－原因感染所致操作者洗手不徹底無菌技術(shù)觀念不強皮膚消毒/消毒劑使用不良靜脈輸液相關(guān)物品穿刺技術(shù)不當?shù)谌捻?，?3頁。細菌性靜脈炎－－預防

輸液指南規(guī)定：操作前后充分洗手－七步洗手法操作時不允許佩戴手部飾物，使用假指甲或其它指甲產(chǎn)品使用手套不能代替洗手穿刺工具和輸液設備最好為螺口連接應使用無菌紗布或無菌透明，半透明的敷料持續(xù)地覆蓋在輸液工具上消毒劑擦洗30秒后干燥才能穿刺或更換敷料嚴格遵守無菌技術(shù)操作－－做到最大的無菌屏障第三十五頁，共43頁。細菌性靜脈炎－－預防

穿刺部位使用無菌敷料輸液指南規(guī)定：紗布敷料妨礙對外周靜脈導管和中心靜脈導管穿刺點的清晰觀察，常規(guī)每48小時更換一次紗布敷料與透明的半透膜敷料一起使用，則應視同紗布敷料，每48小時更換透明的半透膜敷料每7天更換一次，敷料的完整性受損時立即更換第三十六頁，共43頁。靜脈炎的治療一般處理原則---早發(fā)現(xiàn)、早處理抬高肢體制動無須全身治療細菌感染可用抗生素第三十七頁，共43頁。靜脈炎的治療發(fā)生靜脈炎立即拔除留置針更換穿刺部位，發(fā)炎部位可給予局部外敷或物理療法疑是細菌性靜脈炎，通知醫(yī)生進行導管針與血液培養(yǎng)，作為診斷的依據(jù)。若有膿液，應培養(yǎng)膿性液體，需利用無菌棉棒進行。避免再度穿刺已發(fā)炎的血管，發(fā)炎血管須等到癥狀完全復原，恢復彈性方可使用。第三十八頁，共43頁。靜脈炎的治療物理療法紅外線理療超短波理療氧療法局部外敷冷敷法：冷敷能使神經(jīng)末梢敏感性降低，血管收縮，從而減輕疼痛，減少藥物的吸收，可促進有些藥物局部的滅活作用，局限損傷部位。適合于化療及一些非縮血管藥物。熱敷法：局部溫熱敷可以加快外滲藥物的吸收與分散，減輕藥物外滲所致皮膚傷害。主要用于縮血管藥物的早期如去甲腎上腺素、腎上腺