重癥肺炎的治療課件

前言

重癥細(xì)菌性感染，包括院外感染的肺炎(CAP)和院內(nèi)感染的肺炎(HAP)，因?yàn)槠浠疾÷?Prevalence)及相關(guān)死亡率較高，故針對(duì)它的正確處理受到臨床醫(yī)師的特別關(guān)注。事實(shí)上，重癥CAP和HAP的經(jīng)驗(yàn)性初治抗菌方案如不恰當(dāng),隨后再改變初治方案的確會(huì)增加死亡率，1-4即使根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果來(lái)變更不恰當(dāng)?shù)某踔畏桨?，其死亡風(fēng)險(xiǎn)仍比選用正確初治方案有所增加。5重癥CAP和HAP的有效初治方案的重要性已體現(xiàn)在當(dāng)前抗菌治療指南中，其建議聯(lián)合應(yīng)用抗生素以廣泛覆蓋可能的致病菌。6-7誠(chéng)如文獻(xiàn)所講的，這套幻燈/講稿亦討論了上述這些問(wèn)題。常見(jiàn)重癥細(xì)菌性感染的發(fā)病率敗血癥-0.02%(人群)肺炎-CAP:1.5%(人群)-HAP:0.5%~1.0%(住院人數(shù))腹膜炎(繼發(fā)性)-7%(腹部手術(shù))-8%(尸解)中性粒細(xì)胞減少并發(fā)熱-40%(接受細(xì)胞毒藥物治療)AdaptedfromNiedermanMSetalAmRevRespirDis1993;148:1418-1426;CampbellGDJretalAmJRespirCritCareMed1995;153:1711-1725;,1999;FarthmannEH,Sch?ffelUInfection1998;26(5):329-334;JansenHHLeberMagenDarm1981;11(4):167-173;AmericanSocietyofClinicalOncologyJClinOncol1994;12(11):2471-2508.CAP=院外感染肺炎;HAP=院內(nèi)感染肺炎重癥細(xì)菌性感染的相關(guān)死亡率敗血性休克:50%CAP:1~5%(門(mén)診病人),25%(住院病人)HAP:20~50%腹膜炎-隨感染部位而異-超過(guò)80%(涉及大腸/小腸或胰腺感染)中性粒細(xì)胞減少并發(fā)熱:11%AdaptedfromNiedermanMSetalAmRevRespirDis1993;148:1418-1426;CampbellGDJretalAmJRespirCritCareMed1995;153:1711-1725;FarthmannEH,Sch?ffelUInfection1998;26(5):329-334;FriedmanGetalCritCareMed1998;26(12):2078-2086;TalcottJAArchInternMed1988;148:2561-2568.0102030405060病例(n=48)對(duì)照(n=48)54.227.1病死率%感染造成的病死率=27.1%接受機(jī)械通氣的院內(nèi)感染肺炎患者由肺炎導(dǎo)致的病死率AdaptedformFagonJ-YetalAmJMed1993;94:81-288.在法國(guó)進(jìn)行的一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究(1993年):重癥細(xì)菌性感染最常見(jiàn)致病菌（續(xù)）中性粒細(xì)胞減少并發(fā)熱

金黃色葡萄球菌 凝固酶陰性葡萄球菌 草綠色鏈球菌 腸桿菌科 綠膿桿菌腹膜炎（繼發(fā)性）

腸道革蘭氏陰性桿菌 腸球菌、鏈球菌、葡萄球菌屬 擬桿菌屬和梭菌屬AdaptedfromFarthmannEH,Sch?ffelUInfection1998;26(5):329-334;GlauserMDiagn

MicrobiolInfectDis1998;31:467-472.細(xì)菌耐藥性的發(fā)生機(jī)制細(xì)菌細(xì)胞壁通透性下降抗生素作用靶位的修飾產(chǎn)生滅活酶繞過(guò)抗生素的旁路機(jī)制臨床上重要的耐藥菌肺炎鏈球菌（PBPS的修飾）金黃色葡萄球菌（產(chǎn)-內(nèi)酰胺酶，產(chǎn)甲氧西林酶，PBPS的修飾）大腸桿菌和肺炎克雷伯桿菌屬（產(chǎn)-內(nèi)酰胺酶和超廣譜-內(nèi)酰胺酶）重癥細(xì)菌性感染相關(guān)致病菌的耐藥性PBPS=青霉素結(jié)合蛋白AdaptedfromJenkinsSGNewHoriz1996;4(3):321-332;LundBCetal.AmJHealth-SystPharm.1998;55:1987-1994;BrakstadOG;Maeland.JAAPMIS.1997;103:264-267;JonesRN.AmJMed.1996;100(suppl6A):3S-12S.呼吸機(jī)相關(guān)肺炎患者死亡率的危險(xiǎn)因素變量 調(diào)整后的OR95%的可信區(qū)間p值年齡（每1歲）增長(zhǎng) 1.01 1.00-1.03 0.381免疫抑制 2.45 1.56-3.85 0.047發(fā)病前的生活方式積分 1.18 0.91-1.54 0.526（增加1分）癌癥 2.56 1.51-4.36 0.076開(kāi)始或更改抗生素治療方案*1.27 0.096-1.69 0.394不充分的抗菌治療** 3.28 2.12-5.06 0.006抗菌治療不變 0.098 0.043-0.220 - *支氣管肺泡小灌洗(BAL)后**支氣管肺泡小灌洗液培養(yǎng)出對(duì)所用抗生素耐藥的微生物患者AdaptedfromKollefMH,WardSChest.1998;113(2):412-420.一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究：呼吸機(jī)相關(guān)HAP患者死亡率的相關(guān)因素變量高危情況之種類(lèi)相關(guān)OR值95%可信區(qū)間P值潛在疾病 UF/RF 8.843.62-22.220.0018急性呼吸衰竭 是11.944.75-30 0.0065惡化休克 存在2.831.41-6.78 0.016抗生素治療 不恰當(dāng)5.812.70-12.480.02ICU 非心臟手術(shù)3.361.70-6.71 0.06UF=最終結(jié)局為死亡的潛在疾病；RF=迅速引起死亡的潛在疾??；ARF＝急性呼吸衰竭AdaptedfromTorresAetalAmRevRespirDis1990;142:523-528.一項(xiàng)前瞻性研究：不適當(dāng)抗生素治療增加ICU感染肺炎病死率P=0.03850510152025適當(dāng)治療(n=284)不適當(dāng)治療(n=146)死亡率%16.224.7AdaptedfromAlvarez-LermaFetalIntensiveCareMed1996;22:387-394.一項(xiàng)前瞻性單中心隊(duì)列研究ICU感染肺炎患者初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療方案的更改情況7062.40102030405060單藥(n=135)兩藥(n=306)三藥(n=49)27.610初始治療(n=490例次)例次的百分?jǐn)?shù)%35單藥(n=50)051015202530404550總計(jì)(n=214)兩藥(n=139)三藥(n=25)43.710.228.45.1初始治療需改變(n=214例次)更改治療的病例的百分?jǐn)?shù)%AdaptedfromAlvarez-LcrmaFetalIntensiveCareMed1996;22:387-394.一項(xiàng)為期一年的前瞻性、多中心研究ICU感染肺炎患者更改初始抗生素治療的原因80臨床反應(yīng)差未覆蓋病原體治療過(guò)程中耐藥01020304050607036%62%6.6%例次的百分?jǐn)?shù)%(n=214次*)*35次因一個(gè)以上原因更改治療方案AdaptedfromAlvarez-LermaFetalIntensiveCareMed1996;22:387-394.一項(xiàng)為期一年的前瞻性多中心研究不充分初始治療患者更改抗生素的原因MRSA=耐甲氧西林金黃色葡萄球菌AdaptedfromKollefMH,WardSChest1998;113(2):412-420.一項(xiàng)前瞻性單中心隊(duì)列研究耐氨基糖甙類(lèi)、環(huán)丙沙星和亞胺培南的革蘭陰性桿菌1002468N=4423975耐3代頭孢菌素的革蘭陰性桿菌需覆蓋MRSA加用萬(wàn)古霉素需抗真菌/病毒治療12141618202224患者例數(shù)不同時(shí)間給予充分抗生素治療的病死率BAL=支氣管肺泡灌洗AdaptedfromLunaCMetalChest1997;111(3):676-685.一項(xiàng)前瞻性、單中心隊(duì)列研究未用抗生素治療60%(9/15)適當(dāng)抗生素治療38%(6/16) 71%(30/42)57%(21/37)不充分抗生素治療91%(31/34) 70%(16/23)40%(2/5)P<0.001不充分抗生素治療未用抗生素治療適當(dāng)抗生素治療020406080100P=NSP=NSBAL之前(n=65)BAL之后(n=65)獲得BAL結(jié)果后(n=42)死亡率（%）8種常用抗生素對(duì)分離菌株抗菌活性的比較（美國(guó)） 細(xì)菌對(duì)抗生素的平均敏感率(%)抗生素名稱(chēng) 所有細(xì)菌 所有革蘭氏陰性菌 所有革蘭氏陽(yáng)性菌EME/MEME/MEME/M頭孢吡肟82.0*81.181.593.692.593.162.060.961.2頭孢他啶62.974.968.989.189.389.217.248.332.7頭孢曲松66.270.968.574.276.875.552.360.056.1環(huán)丙沙星81.284.682.992.491.892.161.971.466.6亞胺培南90.889.890.394.896.295.583.577.880.9頭孢噻肟-70.1--73.7--63.6-慶大霉素-80.1--90.7--60.6-哌拉西林 -66.0--68.5--61.3- E-E試驗(yàn)結(jié)果;M=微量肉湯稀釋試驗(yàn)結(jié)果;E/M=E試驗(yàn)結(jié)果和微量肉湯稀釋試驗(yàn)結(jié)果結(jié)合判斷的結(jié)果*平均敏感率（NCCLS折點(diǎn)濃度）AdaptedfromThomsberryC,YeeCAmJMed1996;100(suppl6A):26S-38S.1992~1993年在美國(guó)（83個(gè)中心參加）進(jìn)行的一項(xiàng)監(jiān)測(cè)研究：重癥CAP住院患者的抗菌治療指南（1993年）a,b致病菌

肺炎鏈球菌軍團(tuán)菌屬

需氧革蘭氏陰性桿菌肺炎支原體呼吸道病毒其他流感嗜血桿菌，結(jié)核分支桿菌地方性真菌治療大環(huán)內(nèi)脂類(lèi)c 加用 具抗假單胞菌抗菌活性d的三代頭孢菌素 或具抗假單胞菌抗菌活性的其他抗生素如亞胺培南/西司他丁，環(huán)丙沙星a不包括HIV高危者b約1/3至1/2的病例未能檢出致病原c如證實(shí)為軍團(tuán)菌屬感染，可加用利福平d綠膿桿菌肺炎雖不常見(jiàn)，因其死亡率高，用一種三代頭孢菌屬，亞胺培南或環(huán)丙沙星外，至少在療程頭幾天加用一種氨基糖苷類(lèi)抗生素AdaptedfromNeidermanMSetalAmRevRespirDis1993;148:1418-1426.無(wú)危險(xiǎn)因素*的早發(fā)重癥HAP的治療指南：核心致病菌 核心抗生素腸道革蘭氏陰性桿菌 頭孢菌素（非假單胞菌）腸桿菌屬 二代頭孢菌素大腸桿菌 或無(wú)抗假單胞菌活性的三代頭孢