執(zhí)業(yè)藥師8~10課件

第八章治療藥物監(jiān)測及

個體化給藥第一節(jié)治療藥物監(jiān)測（TDM）一、影響血藥濃度的因素

（一）生理因素1.年齡

2.性別

女性比男性敏感

女性對藥物的清除比男性慢3.肥胖4.遺傳

（二）病理因素

1.肝功能損害

代謝受影響，K值、t1/2改變。

2.腎功能損害

排出受阻，K值降低、t1/2延長。

3.心臟疾患4.胃腸疾患

（三）藥物因素

1.制劑因素2.藥物相互作用

藥動學方面

藥效學方面

二、需要進行監(jiān)測的藥物

（一）治療藥物需要監(jiān)測的原則

1.治療指數(shù)低、安全范圍窄、毒副作用強的藥物

2.具有非線性藥物動力學特征的藥物3.藥物體內(nèi)過程個體差異大：如三環(huán)類抗抑郁藥

4.長期用藥

5.合并用藥

6.采用非常規(guī)給藥方案

7.懷疑劑量不足或藥物中毒

8.特殊人群用藥

（二）常用血藥濃度測定方法的比較

1.分光光度法2.氣相色譜法3.高效液相色譜4.免疫學方法

第二節(jié)個體化給藥

一、個體化給藥方案制訂的方法

（1）比例法

（2）一點法預(yù)測維持劑量

（3）重復(fù)一點法

（4）血清肌酐法

二、個體化給藥的原則

1.肝功能受損者給藥個體化

（1）需監(jiān)測指標

血清谷氨酰轉(zhuǎn)移酶γ-GT

血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶ALT

血清天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶

血清堿性磷酸酶ALP

血清膽紅素

血清總蛋白、白蛋白、球蛋白

2.腎功能受損者給藥個體化

（1）需監(jiān)測指標

血尿素氮

血肌酐

肌酐清除率

（2）原則建議

了解患者

了解藥物

定期化驗

綜合考慮肝腎功能

3.遺傳藥理學在個體化給藥中的應(yīng)用

研究方法

（1）表型分型

慢代謝（PM）

中代謝（IM）

快代謝（EM）

極快代謝（VM）

（2）基因分型第九章藥品的臨床評價二、藥品臨床評價的特點與意義

1.藥品臨床評價的特點

（1）先進性和長期性

（2）實用性和對比性

（3）公正性和科學性

2.藥品臨床評價的意義

（1）保證用藥安全

（2）促進合理用藥

（3）擴展使用范圍

藥物利用研究在藥品臨床評價中的應(yīng)用一、藥物利用研究

1.藥物利用研究的目的

力求實現(xiàn)用藥合理化，不僅從醫(yī)療方面評價，還要從社會、經(jīng)濟方面評價，以獲得最大的社會效益和經(jīng)濟效益。

二、藥物利用研究的常用方法

（一）日規(guī)定劑量（DDD）某一特定藥物為治療主要適應(yīng)證而設(shè)定的用于成人的平均日劑量。（二）藥物利用指數(shù)（DUI）總DDD數(shù)除以患者總用藥天數(shù)，測量醫(yī)生使用某藥的日處方量，對醫(yī)師用藥的合理性進行分析。（三）用藥頻度分析

評價藥物在臨床上的地位

例如：某日雷尼替?。?50mg/30片/盒）用于治療消化性潰瘍的用量為5盒，雷尼替丁治療成人消化性潰瘍的DDD是300mg，該日用藥人數(shù)是多少？

DDDs＝（150mg×30×5）/300=75

藥物流行病學在藥品臨床評價中的應(yīng)用

一、藥物流行病學

1.藥物流行病學的作用

了解藥害發(fā)生的規(guī)律，減少和杜絕藥害，保證用藥安全

2.藥物流行病學的研究范疇

（1）科學發(fā)現(xiàn)用藥人群中的藥品不良反應(yīng)，保證用藥安全。

（2）為藥品臨床評價提供科學依據(jù)，促進合理用藥。

（3）建立用藥人群數(shù)據(jù)庫，是藥品上市后的管理監(jiān)測規(guī)范和實用，提高藥物警戒工作的質(zhì)量，有助于減少藥物不良事件（ADE）。

（4）通過對ADR因果關(guān)系的了解和判斷，有助于改進醫(yī)師的處方?jīng)Q策，提高處方質(zhì)量。

二、藥物警戒（PV）

1.藥物不良事件（ADE）的范圍

（1）用藥差錯ME

（2）治療失敗TF

（3）已知的ADR發(fā)生率上升

2.藥物警戒的背景

（1）全球藥害形勢嚴峻

（2）假劣藥品滋生蔓延

（3）藥品價格不斷攀升

（4）自我藥療亟待宣傳循證醫(yī)學在藥品臨床評價中的作用一、循證醫(yī)學

1.循證醫(yī)學的核心內(nèi)容（1）即遵循證據(jù)的醫(yī)學，核心意思是醫(yī)務(wù)人員應(yīng)謹慎、正確、明智地運用在臨床研究中得到的最新、最有力的證據(jù)來診治患者。（2）是研究證據(jù)、醫(yī)師的臨床實踐及患者價值三者之間的最佳結(jié)合。

2.循證藥物信息的主體

多中心、大樣本、隨機、雙盲、對照的臨床試驗。

二、循證醫(yī)學的要素與證據(jù)分類

1.三個要素

（1）最佳證據(jù)

（2）臨床經(jīng)驗

（3）患者選擇

2.證據(jù)五級分類

主要指臨床人體研究的證據(jù)，按質(zhì)量和可靠程度可分為五級（可靠性依次降低）。

一級：所有隨機對照試驗（randomizedcontrolledtrials，RCT）的SystematicReview（SR〕系統(tǒng)評價和Meta分析。

二級：單個的樣本量足夠的RCT結(jié)果。

三級：設(shè)有對照組但未用隨機方法分組。

四級：無對照的病例觀察。

五級：專家意見。

藥物經(jīng)濟學方法在藥品臨床評價中的應(yīng)用

一、藥物經(jīng)濟學

（一）成本的種類與計算

1.包括：直接成本、間接成本、隱性成本。2.用藥結(jié)果的評價

用藥結(jié)果指特定的藥物作用、產(chǎn)出和結(jié)局。

三種形式：

效果、效益、效用

二、藥物經(jīng)濟學的研究方法

1.藥物經(jīng)濟學研究方法的分類

2.幾種研究方法的比較

（1）最小成本分析（2）成本效果分析（3）成本效用分析（4）成本效益分析

第十章藥物臨床使用的安全性第一節(jié)影響安全性的因素一、影響因素

1.藥物因素

（1）藥物本身不良反應(yīng)

（2）藥物相互作用

（3）藥物制劑

（4）藥物使用

2.患者因素

（1）年齡、性別、遺傳

（2）生活方式

（3）疾病

（4）依從性

3.醫(yī)務(wù)人員因素

（1）醫(yī)師（2）藥師

（3）護士

二、用藥差錯

（一）分類

1.處方差錯：在處方書寫、選藥、劑量、劑型、途徑、滴速等方面發(fā)生差錯。

2.抄寫差錯：護士在抄寫醫(yī)囑時發(fā)生的各種差錯。

3.配方差錯：配發(fā)錯誤的藥物、劑量、劑型，不適當?shù)呐渲?、標簽、包裝，配發(fā)貯存不當或變質(zhì)、過期失效的藥品。

4.給藥差錯5.監(jiān)測差錯

（二）用藥差錯監(jiān)測

1.差錯分級：用藥差錯按患者機體受損害程度而分為9級（A—I），其中A級無損害，B～H級有損害，I級死亡。

A級差錯：環(huán)境或事件有可能造成差錯的發(fā)生。

B級差錯：差錯未累及患者。

C級差錯：未使患者受損。

D級差錯：未使患者受損，但需進行監(jiān)測。

E級差錯：造成患者短暫損害，需要治療或干預(yù)。

F級差錯：造成患者短暫損害，需要住院或延長住院時間。

G級差錯：造成患者永久損害。

H級差錯：引起危及生命的事件，如過敏性休克、心律不齊。

I級差錯：造成患者死亡。

2.報告內(nèi)容：（1）差錯情況（2）問題調(diào)查（3）藥品情況（4）患者情況第二節(jié)常用藥物的安全用藥一、抗菌藥物

（一）濫用的危害

1.產(chǎn)生耐藥

2.引起菌群失調(diào)

3.引起不良反應(yīng)和藥源性疾病

4.增加治療費用

（二）抗菌藥物應(yīng)用指導原則包括治療性應(yīng)用、預(yù)防性應(yīng)用和特殊病理、生理狀況患者應(yīng)用基本原則。1.抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則

（1）診斷為細菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物。

（2）盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細菌藥物敏感試驗結(jié)果選用抗菌藥物。

（3）按照藥物的抗菌作用特點及其體內(nèi)過程特點選擇用藥。

（4）抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂。

2.抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用指導原則（1）內(nèi)科及兒科預(yù)防用藥

①用于預(yù)防一種或兩種特定病原菌入侵體內(nèi)引起的感染，可能有效；如目的在于防止任何細菌入侵，則往往無效。

②預(yù)防在一段時間內(nèi)發(fā)生的感染可能有效；長期預(yù)防用藥，常不能達到目的。

③患者原發(fā)疾病可以治愈或緩解者，預(yù)防用藥可能有效。④通常不宜常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的情況:普通感冒、麻疹、水痘等。（2）外科手術(shù)預(yù)防用藥①外科手術(shù)預(yù)防用藥目的②外科手術(shù)預(yù)防用藥基本原則3.抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則

（1）腎功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用（2）肝功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用

（3）老年患者抗菌藥物的應(yīng)用（4）新生兒患者抗菌藥物的應(yīng)用（5）小兒患者抗菌藥物的應(yīng)用（6）妊娠期和哺乳期患者抗菌藥物的應(yīng)用

（三）合理應(yīng)用

1.不要濫用抗菌藥物

2.對癥選擇抗菌藥物

（1）掌握抗菌譜

（2）根據(jù)致病菌的敏感度

（3）根據(jù)感染疾病的規(guī)律及嚴重程度

3.合理聯(lián)用

4.重視配伍禁忌5.確定最佳給藥方案

二、糖皮質(zhì)激素類

（一）濫用危害

1.醫(yī)源性皮質(zhì)醇增多癥

2.撤藥癥侯群、疾病反跳

3.消化性潰瘍

4.影響兒童生長和骨骼成熟

5.引起骨質(zhì)疏松、骨折、骨壞死

6.引起白細胞計數(shù)增高、淋巴細胞減少和骨髓脂肪浸潤。（二）用藥原則

1.因人（?。┒?.妊娠期用藥3.哺乳期用藥4.小兒用藥5.老年用藥

（三）合理應(yīng)用1.要有明確的指征和治療目的。

2.一般應(yīng)以小劑量，切不可大量長期應(yīng)用，也不可驟然停藥。

3.糖皮質(zhì)激素與感染4.不宜用：嚴重的精神的病史，活動性胃、十二指腸潰瘍，較重的骨質(zhì)疏松，明顯的糖尿病，嚴重的高血壓。

5.長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素者應(yīng)定期檢查。

三、維生素（一）濫用危害

長期大量服用

1.維生素A：25-50萬U，顱內(nèi)壓增高、毛發(fā)干枯、皮膚干燥

2.維生素B1：心律失常、煩躁、精神衰弱

3.維生素C：大量口服或注射維生素C指一日量>1g。皮膚紅而亮，腹瀉，頭痛。

4.維生素D：腎臟損害、骨骼硬化

5.維生素E：一日量400~800mg，乳腺增大。長期一日量>800mg，對維生素K缺乏患者可引起出血傾向。

（二）合理應(yīng)用

1.區(qū)分治療性用藥和補充攝入量不足的預(yù)防性用藥。

2.嚴格掌握劑量和療程

3.針對病因積極治療大多數(shù)維生素缺乏是由于某些疾病所引起的。

4.掌握用藥時間

5.注意維生素與其他藥物的相互作用。

四、非甾體抗炎藥

（一）濫用危害

1.胃腸道損害

2.腎損害

3.肝損害

4.心腦血管意外

5.其他不良反應(yīng)

（二）用藥原則

1.發(fā)熱2.疼痛3.炎癥

（三）合理應(yīng)用

1.選擇性COX-2抑制劑能明顯減少嚴重胃腸道不良反應(yīng)。有心肌梗死史或腦猝中史者禁用

2.一種NSAID足量使用1~2周后無效才更改為另一種

3.避免兩種或兩種以上NSAID同時服用，但在服用塞來昔布時不能停服因防治心血管病所需服用的小劑量阿司匹林

4.對有潰瘍病史中的老年人宜服用選擇性COX-2抑制劑

5.階梯式增量和減量

6.宜餐中服藥

7.口服不能耐受時，可選用另外途徑給藥

8.長期應(yīng)用，應(yīng)定期檢查肝、腎功能

9.阿司匹林、吲哚美辛等孕婦應(yīng)禁用

10.哮喘者禁用

11.盡量避免使用或慎用含氨基比林的復(fù)方制劑

五、輸液劑

（一）濫用危害

1.輸液不良反應(yīng)增加

2.浪費財力、人力

3.增加健康風險

（二）用藥原則

中藥注射劑避免與其他注射劑配伍使用

（三）合理應(yīng)用

1.控制靜脈輸液給藥的過度使用

2.教育宣傳

3.發(fā)揮藥師在合理用藥中的作用

4.加強靜脈輸液處方審查

5.加強對靜脈輸注藥物合理使用的管理

第三節(jié)藥源性疾病一、常見藥源性疾?。ㄒ唬┮鹚幵葱韵到y(tǒng)疾病的藥物

1.消化道潰瘍及出血：非甾體抗炎藥、呋塞米、依他尼酸、利血平、吡喹酮、維生素D

2.惡心嘔吐：硫酸亞鐵、抗酸藥、丙戊酸鈉、氨茶堿、抗腫瘤藥

3.腸蠕動減慢甚至腸麻痹：抗精神病藥、抗抑郁癥、抗膽堿藥、抗組胺藥

（二）引起藥源性肝病的藥物

1.咪唑類抗真菌藥

2.抗結(jié)核藥

3.HMG-CoA還原酶抑制劑類藥（他汀類血脂調(diào)節(jié)藥）

4.血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑類

5.曲格列酮

（三）引起藥源性腎病的藥物

1.磺胺藥

2.氨基糖苷類腎毒性大小的順序為：新霉素>阿米卡星>慶大霉素>妥布霉素>奈替米星>鏈霉素

3.抗病毒藥物核苷類中的阿昔洛韋

4.非甾體抗炎藥（NSAID）

5.血管收縮藥

6.順鉑

7.含馬兜鈴酸中藥:腎間質(zhì)纖維化

（四）引起藥源性血液系統(tǒng)疾病的藥物

1.再生障礙性貧血：氯霉素、NSAIDS、抗腫瘤藥、甲亢治療藥

2.溶血性貧血：磺胺

3.粒細胞減少癥

4.血小板減少癥

5.血小板減少性紫癜：葛根素

（五）引起藥源性神經(jīng)系統(tǒng)疾病的藥物

1.錐體外系反應(yīng)：氯丙嗪及衍生物、利血平、甲基多巴、左旋多巴、甲氧氯普胺

2.癲癇發(fā)作：抗精神病、抗抑郁藥、抗心律失常藥、抗菌藥、抗瘧藥

3.聽神經(jīng)障礙

二、治療與診斷

（一）藥源性疾病的診斷方法

1.追溯用藥史

2.確定用藥時間以及劑量與臨床癥狀發(fā)生的關(guān)系

3.詢問既往用藥史、藥物過敏史和家族史

4.排除藥物以外的因素

5.致病藥物的確定

6.必要的實驗室檢查

7.流行病學調(diào)查

（二）藥源性疾病的治療

1.停用致病藥物

2.排除致病藥物

3.拮抗致病藥物

4.調(diào)整治療方案A型題

食用克侖特羅喂養(yǎng)的瘦肉型豬的肝臟后，可以造成【】

A.發(fā)熱、出汗·虛脫

B.嘔吐、肌肉震顫

C.皮膚色素沉著

D.疲倦、乏力、嗜睡

E.面潮紅或蒼白

B判斷藥物有效性的指標（臨床常見）不包括【】

A.疾病治愈率

B.疾病顯效率

C.病床占用率

D.臨床好轉(zhuǎn)率

E.臨床無效率

C藥物臨床評價是指【】

A．對藥物臨床前研究的一切新藥申報資料進行評估

B．新藥上市以后對藥品的理化性質(zhì)和質(zhì)量的評估

C.新藥臨床研究在未上市以前進行的臨床評估

D.藥物藥理毒理研究以便為臨床使用打基礎(chǔ)的評估

E.對上市藥品的治療效果、不良反應(yīng)等進行評估

E下列哪項不是治療藥物監(jiān)測的意義()。A．促進臨床合理用藥B．控制藥品質(zhì)量C．為新藥研制提供依據(jù)D．為老藥改進提供依據(jù)E．提高醫(yī)院的經(jīng)濟效益E以下對用藥個體差異的描述確切的是()。A．不論何種藥物不同病人的劑量都應(yīng)不同B．不同年齡的病人用藥劑量不同C．不同性別的病人用藥劑量不同D．不同體重的病人用藥劑量不同E．相同藥物給予相同劑量但療效因人而異的反應(yīng)E下列哪項為不需進行治療藥物監(jiān)測（）。A．藥物體內(nèi)過程個體差異大的藥物B．需長期使用某種藥物C．具有非線性藥物學特征的藥物D．使用安全、毒副作用小的藥物E．懷疑用藥劑量不足或藥物中毒D給藥個體化的第一步是（）。A．設(shè)計給藥方案B．選好給藥途徑C．明確疾病診斷D．采集血樣標本E．測定血藥濃度C下列哪一個是不需要監(jiān)測血藥濃度的藥物()。A．地高辛B．茶堿C．卡馬西平D．甲氨蝶呤E．雷尼替丁E影響血藥濃度的生理因素不包括（）。A．年齡B．體重C．性別D．遺傳E．吸收E上市前藥物臨床評價階段Ⅱ期臨床試驗（）。A．試驗樣本數(shù)常見病不少于500例B．試驗樣本數(shù)為20～30例C．試驗樣本數(shù)常見病不少于200例D．試驗樣本數(shù)多發(fā)病不少于300例E．試驗樣本數(shù)為100例D社會在實施某一藥物治療方案過程中所投入的下列資源屬于間接成本的是（）。A．醫(yī)生的時間B．醫(yī)生的工資C．勞動力降低或喪失帶來的經(jīng)濟損失D．病人的差旅費E．因病引起的疼痛C以下不是隱性成本的為()。A．因疾病引起的精神上的痛苦B．因疾病引起的生活與行動的不便C．因疾病診斷過程帶來的擔憂D．病人過早死亡造成的工資損失E．因疾病引起的疼痛D藥物利用指數(shù)（）。A．DDDB．DUIC．DODD．RODE．EBMB糖皮質(zhì)激素類的不良反應(yīng)病癥不包括()。A．肝損害B．類固醇性糖尿病C．眼并發(fā)癥D．并發(fā)或加重感染E．誘發(fā)和加重潰瘍A以下不為β-內(nèi)酰胺類抗生素主要不良反應(yīng)的是()。A．各種程度的過敏反應(yīng)B．肝、腎功能受損C．中樞神經(jīng)系統(tǒng)的副作用D．惡心、嘔吐、腹痛等消化道癥狀E．可致聽力減退及耳聾E用藥安全性的確切含義是()。A．無毒副作用B．不良反應(yīng)輕微C．不良反應(yīng)發(fā)生率低D．風險/效益盡可能小E．可以耐受DA．生物半衰期B．吸收速率常數(shù)C．吸收分數(shù)D．表觀分布容積E．消除速率常數(shù)是藥物進入體循環(huán)的量與所給劑量的比值()。是藥物在體內(nèi)代謝、排泄的速度與體內(nèi)藥量之間的比例常數(shù)()?？捎脕砗饬克幬镂账俣瓤炻氖?)。B型題CEBA．診斷過程用藥引起的不良反應(yīng)B．由于傷病或死亡所造成的工資損失C．用于藥物治療或其他治療所花的代價或資源的消耗D．疾病引起發(fā)病率、治愈率E．疾病引起的生活與行動的不便直接成本是指()。間接成本是指()。穩(wěn)性成本是指()。CBE