急性肝功能衰竭的診治進(jìn)展-戴英達(dá)-月課件

急性肝功能衰竭的診治進(jìn)展

（acutehepaticfailure，ALF)高新醫(yī)院新生兒科戴英達(dá)2013年2月一.肝功能衰竭定義成人定義：

中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)會(huì)和中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)于2006年制定的《肝衰竭診療指南》將肝功能衰竭定義為多種因素引起的嚴(yán)重肝臟損害，導(dǎo)致其合成解毒、排泄和生物轉(zhuǎn)化等功能發(fā)生嚴(yán)重障礙或失代償，出現(xiàn)以凝血機(jī)制障礙和黃疸、肝性腦病、腹水等主要表現(xiàn)的一組臨床癥候群。成人分類臨床可將其分為ALF（指起病2周內(nèi)出現(xiàn)肝功能衰竭表現(xiàn)）亞急性肝功能衰竭（

subacuteliverfailure,SALF)指起病15d~4周內(nèi)出現(xiàn)肝功衰竭慢加急性肝功能衰竭（acute–on-chronicliverfailure，ACLF)為在慢性肝病基礎(chǔ)上出現(xiàn)急性或亞急性肝功能衰竭慢性肝功能衰竭（chronicliverfailure，CLF)是指在慢性肝病基礎(chǔ)上出現(xiàn)肝功能進(jìn)行性減退或造成失代償，是慢性肝硬化的結(jié)果。小兒定義國(guó)外PALF定義為既往無(wú)已知慢性肝病的患兒出現(xiàn)了肝細(xì)胞壞死引起嚴(yán)重肝損害，導(dǎo)致多系統(tǒng)功能紊亂，伴或不伴肝性腦病。并具備以下臨床及生化證據(jù)，具體如下：（1）有急性肝損害的證據(jù)，無(wú)已知的慢性肝?。?）具備以下嚴(yán)重肝功能障礙的生化和（或）臨床證據(jù)：注射維生素K1，無(wú)法糾正的凝血紊亂有肝性腦病，注射維生素K1后，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率（internationalnormalizedratio，INR）≥1.5或凝血酶原時(shí)間（prothrombintime，PT)≥15S或無(wú)肝性腦病，注射維生素K1后INR≥2.0或PT≥20S（1）肝性腦病不在作為PALF診斷的必要條件這是因?yàn)樾雰汉陀變旱母涡阅X病診斷困難，尤其是在疾病早期；肝功能衰竭患兒的肝性腦病出現(xiàn)晚，部分患兒甚至未出現(xiàn)肝性腦病臨床癥狀就直接進(jìn)入終末期（2）難于糾正的凝血功能紊亂是PALF重要的、持續(xù)的、且可靠的證據(jù)，即便此時(shí)并無(wú)肝性腦病的表現(xiàn)（3）PALF可能是一些潛在代謝性疾病的首發(fā)表現(xiàn)，這些疾病可能造成了不同程度的慢性肝損害，如瑞氏綜合征、肝豆?fàn)詈俗冃曰蚱渌x性疾病*8周以內(nèi)的小嬰兒，甚至生后24h即可發(fā)生ALF發(fā)病率美國(guó)每年大約有2000例患者發(fā)生ALF英國(guó)的最新統(tǒng)計(jì)是每百萬(wàn)人口有1—8例發(fā)生ALF多數(shù)PALF見于低齡兒童，英國(guó)一個(gè)單中心回顧性研究報(bào)導(dǎo)，97例PALF中61例（66%）為5歲以下的兒童，另2010年2月報(bào)導(dǎo)的920例符合PALF診斷標(biāo)準(zhǔn)的患兒中，有35%為2歲以下患兒ALF占小兒肝移植患者的10%~15%二.小兒急性肝功能衰竭的病因（一）總的概況（二）舉例說(shuō)明（三）臨床六大病因（四）重點(diǎn)將幾個(gè)方面（一）總的概況在發(fā)達(dá)國(guó)家，成人肝功能衰竭的病因主要是酒精性和藥物性肝病，國(guó)內(nèi)則以乙型病毒性肝炎為最常見但兒童ALF有其自身特點(diǎn)，其發(fā)病原因與各種年齡依賴性的疾病有關(guān)及早確定病因?qū)LF的預(yù)后非常重要。明確病因?qū)Ω我浦策m應(yīng)癥的評(píng)估也有重要意義。然而，有18%~47%的患者隨經(jīng)各種實(shí)驗(yàn)室診斷和臨床檢查查，病因似無(wú)法確定*嗜肝病毒的普遍流行可能是發(fā)展中國(guó)家小兒ALF的主要病因*PALF的病因還與經(jīng)濟(jì)狀況有關(guān)：

發(fā)展中國(guó)家與西方發(fā)達(dá)國(guó)家的病因間存在差異甲型肝炎和戊型肝炎是亞洲和非洲等發(fā)展中國(guó)家最常見病因，中國(guó)臺(tái)灣可能有65%PALF的潛在病院為HBV而這些病因在美國(guó)及英國(guó)等發(fā)達(dá)國(guó)家較為少見B英國(guó)皇家醫(yī)學(xué)院報(bào)導(dǎo)的215例PALF中31%病因不明24%為藥物性肝功能衰竭11%為病毒感染8%為新生兒血液病7%為代謝性疾病6%為自身免疫性肝炎血液系統(tǒng)惡性病和肝豆?fàn)詈俗冃愿髡?%Csquires等報(bào)導(dǎo)的348例PALF患兒中：對(duì)乙酰氨基酸中毒占14%10%為代謝性疾病6%為自身免疫性肝病非對(duì)乙酰胺苯酚的藥物相關(guān)性肝病報(bào)告占5%感染性因果占6%49名診斷不明（四）重點(diǎn)講以下幾個(gè)方面①代謝性②感染性③中毒性①代謝性遺傳代謝病是PALF重要病因之一，也是兒童較為特有的病因之一，尤其是新生兒期發(fā)病者。常見代謝性疾病包括：半乳糖血癥遺傳性果糖不耐受癥酪氨酸血癥先天性膽汁酸合成障礙新生兒血色病線粒體呼吸鏈酶缺陷脂肪酸氧化缺陷等均可以ALF起病先天性代謝性疾?。?xì)講時(shí)用）先天性半乳糖血癥（缺乏1-磷酸半乳糖尿苷酸轉(zhuǎn)移酶，在新生兒期通常發(fā)病較早，徹底消除飲食中乳糖、半乳糖可以預(yù)防ALF發(fā)生）遺傳性果糖不耐受（缺乏果糖1-磷酸縮醛酶，一次果糖輸入即可引起癥狀甚至發(fā)生ALF。用不含果糖配方奶喂養(yǎng)的新生兒，此病通常不會(huì)發(fā)作）遺傳性酪氨酸血癥（是一種因延胡索乙酰乙酸水解酶缺乏引起酪氨酸代謝異常嚴(yán)重肝腎損傷）先天性膽汁酸合成障礙與膽汁酸合成過(guò)程中的相關(guān)酶缺乏有關(guān)（常表現(xiàn)為新生兒膽汁淤積和ALF）新生兒血色?。‵e過(guò)度沉積—肝硬化—在新生兒可能會(huì)以ALF為首發(fā)癥狀）嗜血細(xì)胞性淋巴組織細(xì)胞增生癥（在新生兒可表現(xiàn)為ALF為主）線粒體呼吸鏈疾?。ㄓ绕鋗tDNA缺失綜合癥新生兒可能以ALF主要表現(xiàn)）肝豆?fàn)詈俗冃允悄觊L(zhǎng)兒ALF的病因之一，部分患兒可直接以ALF起?。河袌?bào)導(dǎo)稱肝豆?fàn)詈俗冃曰純旱?/p>

而總膽紅素和直接膽紅素水平更高，病死率也更高ALTASTALP白蛋白Hb水平較其他致PALF的患兒更低肝豆?fàn)詈俗冃裕╳ilson`sDisease)Wilson病是一種常染色體隱性遺傳疾病，因血漿中攜帶銅離子的藍(lán)胞漿素缺乏，使得銅離子代謝產(chǎn)生異常，過(guò)多的銅離子在肝、腦角膜、心臟等處沉淀，從而造成全身性的癥狀Wilson病是目前最常見的導(dǎo)致ALF的兒童代謝性疾病②感染性病毒感染和先天性代謝病是新生兒和嬰兒ALF的兩個(gè)主要病因下面講感染性病因如病毒感染1、

印度有報(bào)導(dǎo)，病毒感染是PALF最常見病因占72%其中556為HAVHEV感染所致ALF的病死率為100%3.青少年兒童ALF肝炎病毒感染（5種病毒：A、B、C、D、E）肝炎病毒感染仍然是我國(guó)青少年和兒童ALF的主要病因單獨(dú)HAV感染發(fā)展為ALF的幾率較低，但重疊感染HAV是HBV、HCV混合感染患者發(fā)生肝功能衰竭的高危因素國(guó)內(nèi)一次研究表明兒童肝功能衰竭患者中、HBV感染僅占25%，而35—55歲患者占74.25%重癥HBV感染患者對(duì)HCV易感性高，合并HCV感染可能引起ALF③中毒性：藥物和毒物所致PALF也占有極大比重常見的肝毒性藥物包括

對(duì)乙酰氨基酚抗結(jié)核藥（異煙肼）抗癲癇藥（懷疑丙戊酸鈉毒性時(shí)應(yīng)警惕患兒是否存在潛在的線粒體疾病）（苯妥英鈉、卡馬西平、苯巴比妥）抗生素（安美汀、四環(huán)素、紅霉素、磺胺藥、米諾環(huán)素）抗炎藥物抗心律失常藥（胺碘酮）其中對(duì)乙酰氨基酚中毒是歐美國(guó)家小兒ALF的首要病因：對(duì)乙酰氨基酚是兒科廣泛用于臨床的解熱鎮(zhèn)痛藥（劑量依賴性；谷胱甘肽耗竭）三PALF的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)與診斷困難原因A兒童尤其是嬰幼兒ALF的臨床癥狀不典型早期不易被發(fā)現(xiàn)并診斷新生兒ALF常無(wú)特異表現(xiàn)，有時(shí)僅表現(xiàn)為一般情況的改變，如發(fā)育停滯、嘔吐等嬰兒及年長(zhǎng)兒可有不適、惡心和食欲差等前驅(qū)癥狀，繼之出現(xiàn)黃疸部分患兒可能黃疸程度不重，尤其是代謝性疾病和中毒性因素所致ALF這使得PALE的診斷更加困難部分PALF患兒可出現(xiàn)自發(fā)性出血，多累及消化道此外由于肝糖原儲(chǔ)存受損

糖異生降低

高胰島素血癥

和葡萄糖利用增加可引起引起嚴(yán)重的低血糖而導(dǎo)致驚厥發(fā)作B兒童可不出現(xiàn)肝性腦病新生兒在出現(xiàn)昏迷之前可能僅有行為改變年長(zhǎng)兒可與成人表現(xiàn)類似但很少出現(xiàn)典型的撲翼樣震顫

肝病性口臭等

C早期線索PALF早期常出現(xiàn)肝臟腫大、上消化道癥狀對(duì)早期診斷ALF很重要容易出現(xiàn)腹水、合并感染的發(fā)生率較高如多發(fā)性腹膜炎等易出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂尤其是低K血癥常發(fā)生低血糖尤其是嬰兒組，空腹上糖水平更低兒童肝性腦病表現(xiàn)特殊很難判斷D臨床表現(xiàn)Saltik-Temizel等報(bào)導(dǎo)70例PALF中，71.4%患兒存在肝性腦病20%有腹水

病死率為65.7%Sundavam等報(bào)導(dǎo)的148例小嬰兒（≤90d）ALF中常見的癥狀為

嗜睡（49%）

發(fā)熱（20%）

惡心或嘔吐（20%）

常見體征為肝大（71%）

脾大（41%）

腹水（39%）

和肢端水腫（38%）

E因此對(duì)于PALF患兒應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史并仔細(xì)查體如了解有無(wú)嘔吐、食欲差、發(fā)熱、神志或情緒改變。黃疸情況自發(fā)出血傾向肝損害藥物或毒物接觸史輸血史肝炎患者接觸史疾病家族史（肝豆?fàn)詈俗冃?、感染性肝炎及自身免疫性疾病等）如果有智力發(fā)育遲緩或癲癇發(fā)作等情況應(yīng)行尿篩查、血串聯(lián)質(zhì)譜等檢查除外代謝性疾病；如既往有瘙癢、腹水或生長(zhǎng)遲滯應(yīng)注意除外慢性肝病F所有發(fā)生急性肝炎的臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查異常的患者應(yīng)進(jìn)行凝血酶原時(shí)間檢測(cè)及肝性腦病的評(píng)估如患者PT延長(zhǎng)≥4~6s或更多（INR≥1.5）同存在神志障礙則ALF診斷成立預(yù)后急性肝功能衰竭（ALF)在兒童發(fā)病率低，病死率高，可在數(shù)天或數(shù)周內(nèi)出現(xiàn)多臟器功能衰竭。有報(bào)導(dǎo)稱如不進(jìn)行肝移植，ALF病死率最可高達(dá)70%小兒ALF在病因?qū)W與臨床表現(xiàn)上具有自身特點(diǎn)，與成人差別較大，其預(yù)后取決于病因、發(fā)病年齡、病情進(jìn)展的快慢、病情的嚴(yán)重程度等早期正確識(shí)別并盡早給予有效的治療可促進(jìn)患兒康復(fù)預(yù)后英國(guó)皇家醫(yī)學(xué)重新修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)中，PALF的預(yù)后取決于4個(gè)因素

（1）白細(xì)胞總數(shù)>9*109/L(2)血膽紅素≥13.8mg/dL（3)年齡<2歲(4)INR>4如果符合上述其中1個(gè)條件病死率76%符合2個(gè)條件，病死率達(dá)93%符合4個(gè)條件，則病死率為100%四小兒急性肝功能衰竭的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)檢測(cè)意義小兒ALF病情兇險(xiǎn)、發(fā)展迅速、病死率高。實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)及時(shí)診斷和準(zhǔn)確評(píng)價(jià)ALF病情嚴(yán)重度具有重要價(jià)值同時(shí)在ALF患兒預(yù)后以及肝移植時(shí)機(jī)判斷中具有指導(dǎo)意義Ⅰ小兒ALF的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)評(píng)估ALF的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)主要包括兩大類1肝細(xì)胞再生的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)2肝細(xì)胞壞死的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)

肝細(xì)胞再生的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（1）凝血因子V（2）凝血因子VII（3）甲胎蛋白①關(guān)于凝血因子VALF時(shí)凝血因子活性減低的順序依次為Ⅶ、Ⅱ、Ⅹ、Ⅴ。因此Ⅴ因子作為減低最晚的指標(biāo)，在診斷ALF及評(píng)估ALF嚴(yán)重程度中具有重要意義。Ⅴ因子小于正常值的25%提示預(yù)后差，敏感度達(dá)91%Ⅴ因子小于正常值10%時(shí)敏感度達(dá)100%動(dòng)態(tài)測(cè)定Ⅴ因子水平對(duì)重型肝炎的預(yù)后意義更大。a若Ⅴ因子水平持續(xù)而迅速降低，基本上不能存活b若Ⅴ因子水平逐漸升高，一般均可存活②凝血因子VIIVII因子半衰期最短，是最靈敏的肝功能損害標(biāo)志它不僅作為診斷ALF早期指標(biāo)，還是判斷預(yù)后的早期指標(biāo)，可更好識(shí)別肝移植候選者另外VII因子缺乏可導(dǎo)致血小板活性改變，使出血時(shí)間延長(zhǎng)，因此對(duì)ALF患兒可用VII因子活性進(jìn)行出血危險(xiǎn)度的評(píng)估③關(guān)于甲胎蛋白甲胎蛋白作為一種腫瘤標(biāo)志物，主要反映肝細(xì)胞的增殖情況Schiodt和ostapowicz通過(guò)測(cè)定和分析206例ALF患者入院第1天及第3天血清甲胎蛋白水平后發(fā)現(xiàn)：高甲胎蛋白對(duì)預(yù)后無(wú)顯著影響但血清甲胎蛋白水平動(dòng)態(tài)增高提示預(yù)后良好血清甲胎蛋白水平下降則提示預(yù)后不良2肝細(xì)胞壞死的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：（1）血氨（2）血膽紅素（3）血糖（4）乳酸鹽（5）血肌酐①關(guān)于血氨血氨能自由通過(guò)血腦屏障，從而發(fā)生肝性腦病，嚴(yán)重者形成繼發(fā)性腦病，故直接影響患者予后。動(dòng)脈血氨水平不僅可預(yù)測(cè)其轉(zhuǎn)歸，并可用于危險(xiǎn)分層，但血氨正常者不能排除肝性腦病。Bhatia和Signgh一項(xiàng)前瞻性研究動(dòng)脈血氨濃度能在早期較為準(zhǔn)確地判斷患者預(yù)后，>124цmol/l被認(rèn)為是生存與否的界限。敏感度為78.6%特異度為76.3%準(zhǔn)確度達(dá)77.5%②關(guān)于血膽紅素ALF由于肝細(xì)胞廣泛壞死，處理膽紅素的能力急劇下降至血清膽紅素迅速增高，每日上升幅度多超過(guò)17—34цmol/l，其濃度常達(dá)171цmol/l以上。ALF時(shí)總膽紅素（TBIL）和直接膽紅素（DBIL）均增高若血清DBIL明顯增高，占TBIL比例高，則可能肝臟對(duì)膽紅素的攝取和結(jié)合能力尚可若以血清TBIL為主，DBIL不高，則說(shuō)明肝臟攝取膽紅素的能力已喪失殆盡，無(wú)法將膽紅素進(jìn)行處理和排泄。③關(guān)于血糖肝臟是維持血糖動(dòng)態(tài)平衡的重要器官，ALF時(shí)肝細(xì)胞嚴(yán)重受損，導(dǎo)致肝內(nèi)糖原儲(chǔ)備銳減。肝臟粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)葡萄糖-6-磷酸受破壞，使肝糖原不能分解為葡萄糖，導(dǎo)致血糖降低。研究表明空腹血糖降低者病死率明顯升高④關(guān)于乳酸鹽當(dāng)肝臟功能受損時(shí)

血清乳酸水平>3.5mmol/l，提示預(yù)后不良有研究顯示，入院后12h乳酸鹽水平對(duì)于乙酰氨基酚中毒的ALF患者是唯一生存預(yù)測(cè)因子，乳酸鹽水平持續(xù)上升是ALF預(yù)后不良的預(yù)測(cè)指標(biāo)。由于肝臟是乳酸代謝的重要器官，肝移植后的患兒，隨著移植肝臟功能的恢復(fù)乳酸水平下降。因此，術(shù)后早期監(jiān)測(cè)乳酸濃度的變化，對(duì)于判斷肝臟功能的恢復(fù)是非常有效的。肝細(xì)胞對(duì)乳酸的清除能力下降；另一方面，肝臟丙酮酸代謝缺陷，伴肝糖原減少導(dǎo)致高乳酸血癥，故ALF時(shí)血清乳酸水平大大增高，可較為準(zhǔn)確地顯示疾病嚴(yán)重程度，判斷患者預(yù)后。⑤關(guān)于血肌酐肝腎綜合征是嚴(yán)重肝功能損害的情況下出現(xiàn)腎衰竭，是ALF常見的嚴(yán)重并發(fā)癥。一旦并發(fā)肝腎綜合癥，則預(yù)后極差，是最常見的直接死亡原因之一。肝腎綜合征發(fā)病機(jī)制：一般認(rèn)為可能與肝臟嚴(yán)重病變時(shí)引起外周動(dòng)脈擴(kuò)張，腎上管收縮，腎血流減少及血管活性物質(zhì)的異常等因素有關(guān)。血肌酐是反映腎功能損害嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)。肝腎綜合征伴腹水患者血肌酐>132.6цmol/L，2周以內(nèi)血肌酐倍增達(dá)221цmol/L以上，表明存在急性進(jìn)展性腎衰竭。Ⅱ小兒ALF診斷的實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)小兒ALF時(shí)，典型特征是肝臟某些主要功能的衰退，特別是不能維持足夠的凝血因子濃度以及不能對(duì)血液中毒性物質(zhì)進(jìn)行解毒，臨床上導(dǎo)致凝血紊亂和肝性腦病。因此在眾多反映肝功能損害的指標(biāo)中，凝血障礙和血氨升高在ALF中表現(xiàn)最為突出。由于臨床凝血因子的檢測(cè)有一定難度，故常用凝血酶時(shí)間（prothrombintime，PT）和凝血酶原時(shí)間活動(dòng)度（prothrombinactivity，PTA）或凝血酶原時(shí)間的國(guó)際化比值（internationalizedratio，INR）來(lái)評(píng)估肝功能受損程度和預(yù)后。2000年由19個(gè)臨床中心成立兒童ALF研究組該研究組通過(guò)對(duì)348例0—18歲ALF患兒前瞻性研究，提出了國(guó)際公認(rèn)的兒童ALF診斷標(biāo)準(zhǔn)：在有證據(jù)顯示存在急性肝損傷患兒，出現(xiàn)肝性腦病伴凝血功能異常（INR≥1.5或PT≥15s）或僅有嚴(yán)重凝血功能異常（INR≥2或PT≥20s）且凝血功能異常用維生素K1無(wú)法糾正。Ⅲ小兒ALF預(yù)后評(píng)估的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)小兒ALF預(yù)后分析及參照成人標(biāo)準(zhǔn)，其中最常用的模型是King’scollegeHospital標(biāo)準(zhǔn)（KCH標(biāo)準(zhǔn)）KCH標(biāo)準(zhǔn)是對(duì)588例包括成人和兒童ALF患者預(yù)后影響因素的回顧性研究基礎(chǔ)上完成的，是ALF預(yù)后判斷最常用的標(biāo)準(zhǔn)。KCH標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)病因?qū)LF分為非對(duì)乙酰氨基酚所致對(duì)乙酰氨基酚中毒所致a對(duì)于非對(duì)乙酰氨基酚導(dǎo)致ALF，PT>100s（或INR>6.5）或滿足以下任意3項(xiàng)：年齡<10歲或>40歲急性或亞急性病

PT>50s（或INR>3.5）血清TBIL>300цmol/L

病因?yàn)榉羌追且倚透窝姿幬镏卸咎崾绢A(yù)后不良，需行肝移植兩大類b對(duì)乙酰氨基酚導(dǎo)致的ALF預(yù)后不良的標(biāo)準(zhǔn)為：動(dòng)脈血PH<7.3Ⅲ級(jí)以上的肝性腦病或者同時(shí)合并以下表現(xiàn)血CR>300цmol/LPT>100s美國(guó)兒童ALF研究組對(duì)348例0—18歲ALF患兒預(yù)后評(píng)估分析

TBIL≥85цmol/L

同時(shí)INR＞2.55和需要肝移植肝性腦病者預(yù)后差英國(guó)伯明翰兒童醫(yī)院肝病中心對(duì)97例小兒ALF預(yù)后因素進(jìn)行前瞻性、多因素分析，認(rèn)為PT延長(zhǎng)（>55’）膽酶分離（ALT≤2384IV/L，TBIL＞156цmol/l）

ALT＝alaninetransaminase＝丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶低白蛋白（≤32g/l）血AKP高（＞685IV/L）

預(yù)后差或者需要肝移植，其中PT和ALT是獨(dú)立的預(yù)測(cè)指標(biāo)。LW等通過(guò)對(duì)1993和2003期間81例小兒ALF回顧性研究，推出了評(píng)估兒童ALF的生存風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)LIU公式LIU公式是以PT、TBIL及血氨峰值為預(yù)測(cè)指標(biāo)LIU分值與疾病嚴(yán)重程度有關(guān)，低分值LIV生存率高，中等或高分值危險(xiǎn)性高短期內(nèi)死亡的可能性大總之，評(píng)估ALF預(yù)后的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)較多，各研究中心由于實(shí)驗(yàn)室條件不同，測(cè)定的指標(biāo)結(jié)果也有差異，但指標(biāo)PT、INR、BIL、Cr血氨等是公認(rèn)最為重要的預(yù)后評(píng)估指標(biāo)IV應(yīng)用于肝移植時(shí)機(jī)選擇的實(shí)驗(yàn)室評(píng)估過(guò)早的肝移植治療易使患兒錯(cuò)失自行恢復(fù)的機(jī)會(huì)，造成資源浪費(fèi)，而過(guò)晚行肝移植將大大增加患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及手術(shù)病死率。因此，把握肝移植適應(yīng)癥和肝移植時(shí)機(jī)至關(guān)重要。公認(rèn)的急診肝移植的預(yù)測(cè)指標(biāo)包括V因子、PT或INR，V因子<20%可作為合伴有意識(shí)障礙的ALF患兒行肝移植術(shù)的主要指標(biāo)

PT>90s或INR>4的ALF的患兒病死率為90%，需要緊急肝移植五小兒急性肝功能衰竭的治療（進(jìn)展）PALF臨床強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)基礎(chǔ)支持療法采取相應(yīng)的綜合治療措施并積極防治各種并發(fā)癥在患兒昏迷前期及時(shí)處理，有可能提高存活率主要措施（1）基礎(chǔ)治療（2）減少和清除有毒物質(zhì)（3）阻止肝壞死和促進(jìn)肝細(xì)胞修復(fù)（4）支持療法和對(duì)癥治療（5）防治各種并發(fā)癥（6）人工肝支持系統(tǒng)和肝移植1控制原發(fā)病a較常見的病原發(fā)包括EB病毒、單存皰疹病毒巨細(xì)胞病毒等，可應(yīng)用更昔洛韋治療

b其次見于重癥全身性感染并發(fā)的中毒性肝炎，需更具病原予以相應(yīng)治療

C藥物可引起肝功能衰竭常見藥物包括對(duì)乙?；?、丙戊酸鈉、紅霉素

救治時(shí)應(yīng)停用可疑藥物撲熱息痛急性中毒可使用N—乙酰半胱氨酸食毒蕈中毒農(nóng)藥（百草枯）中毒，除常規(guī)洗胃、導(dǎo)瀉等清除毒物治療，需早期應(yīng)用血液凈化治療

2基礎(chǔ)支持療法（1）一般治療及監(jiān)護(hù)由傳肝引起PALF應(yīng)隔離消毒、專人護(hù)理、加強(qiáng)口腔護(hù)理，防止交叉感染和繼發(fā)感染嚴(yán)密監(jiān)測(cè)肝功能尤其是丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶及谷草轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素、血氨、血糖、DIC、腎功等指標(biāo)有條件的醫(yī)院進(jìn)行腦電圖、顱內(nèi)壓等監(jiān)護(hù)。小兒肝性腦病有時(shí)出現(xiàn)較晚，而腦電圖異常有時(shí)比腦病癥狀或生化異常出現(xiàn)早，因此應(yīng)早期監(jiān)測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)比值（infernafionalnormalizedratio，INR）可作為判斷預(yù)后的敏感指標(biāo)，INR≤4存活率達(dá)73%，INR＞4存活率17%，因此應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)⑵調(diào)整飲食按年齡計(jì)算每天的熱量攝入，要求達(dá)到正常需要的150%，以減少體內(nèi)的蛋白質(zhì)過(guò)度分解。熱量依靠每天靜脈滴注10%的葡萄糖供給，適量應(yīng)用脂肪乳可以改善患者的負(fù)氮平衡其中中鏈甘油三酯占50%*但肝功能衰竭時(shí)對(duì)脂肪的分解、消化功能下降，輸入時(shí)應(yīng)減慢速度。當(dāng)有肝性腦病時(shí)應(yīng)控制飲食中蛋白質(zhì)的攝入肝功能衰竭患兒均有血氨升高，飲食中應(yīng)限制蛋白質(zhì)攝入，嬰幼兒一般進(jìn)食或鼻飼米粉。*傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為肝功能衰竭患者應(yīng)少給蛋白質(zhì)，但數(shù)日的無(wú)蛋白質(zhì)飲食可至負(fù)氨平衡造成機(jī)體衰竭，因此目前的觀點(diǎn)是至少應(yīng)保證每日1g/kg的優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)供給。部分患兒存在胃腸功能衰竭、消化道出血、禁食；靜脈營(yíng)養(yǎng)治療（3）調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)平衡禁食期間每天液體量應(yīng)嚴(yán)格限制，有其存在肝性腦病時(shí)，液體量不超過(guò)生理需要量的2/3、3/4防止腦水腫加重應(yīng)注意葡萄糖的輸注速度，避免出現(xiàn)低血糖有低血鉀、低鈣、低鎂者應(yīng)及時(shí)糾正由于肝功能衰竭時(shí)經(jīng)常出現(xiàn)稀釋性低鈉血癥

在血鈉＞120mmol/l且無(wú)神經(jīng)癥狀時(shí)，可不靜脈補(bǔ)鈉當(dāng)血鈉<120mmol/l并出現(xiàn)神經(jīng)癥狀時(shí)，可補(bǔ)充3%-5%的氯化鈉低鈣時(shí)，每天以10%葡萄糖酸鈣5—10ml靜脈滴注，要輸入200ml枸櫞酸血液需另補(bǔ)鈣1g

嚴(yán)重代謝性肝中毒時(shí)，可適當(dāng)補(bǔ)充25%精氨酸

由于嘔吐不能進(jìn)食大量應(yīng)用排鉀劑利尿藥及糖皮質(zhì)激素大量輸入葡萄糖等原因容易引起低鉀血癥鉀過(guò)低亦可并發(fā)代謝性堿中毒，后者有利于血氨的產(chǎn)生，誘發(fā)或加重肝性腦病。若血鉀<3.0mmol/L并無(wú)少尿的情況下，可口服或靜脈補(bǔ)充氯化鉀在無(wú)癥狀患者不佳必須慎重以免引起致命的高血鉀，甚至不補(bǔ)鉀僅用保鉀利尿藥也可發(fā)生致死性高血鉀。因此必須經(jīng)常檢測(cè)血鉀水平。當(dāng)發(fā)生高血鉀時(shí)應(yīng)立即停止補(bǔ)鉀及保鉀利尿劑靜注10%葡萄糖酸鈣1-2ml/kg50%葡萄糖100ml加胰島素10u靜脈滴注5%碳酸氫鈉靜脈滴注應(yīng)用大劑量呋塞林PRN進(jìn)行透析治療3保肝、降酶、利膽、促進(jìn)肝細(xì)胞再生（1）（2）（3）（4）（1）門冬氨酸鉀鎂有促進(jìn)肝細(xì)胞代謝、改善肝功能、降低膽紅素及維持電解質(zhì)平衡作用。N-乙酰半胱氨酸是一種非排毒性的谷胱甘肽前體可增加鳥氨酸環(huán)化酶的活性增加組織利用氧減少多器官功能衰竭的發(fā)生，改善存活體甘草甜素類藥物（如強(qiáng)力寧）甘草酸二胺（甘利欣）及甘草酸銨/甘氨酸/L-半胱氨酸（復(fù)方甘草甜素）等可抑制肝臟的炎癥反應(yīng)，可能會(huì)減少肝細(xì)胞壞死，減輕病情。（2）胰高血糖素-胰島素療法胰高血糖素-胰島素療法二者按適當(dāng)比例配合應(yīng)用，可起協(xié)同作用，劑量因年齡而異。胰高血糖素-胰島素療促進(jìn)肝細(xì)胞再生的作用尚未得到公認(rèn)。有防止肝細(xì)胞壞死促進(jìn)肝細(xì)胞再生改善高氧血癥和調(diào)整氨基酸代謝平衡的作用（3）人血白蛋白或血漿肝功能衰竭時(shí)肝臟合成白蛋白的功能發(fā)生障礙，輸入人血白蛋白有助于補(bǔ)充白蛋白，促進(jìn)肝細(xì)胞再生，并能提高血漿膠體滲透壓，減輕腹水和腦水腫。白蛋白還可結(jié)合膽紅素，減輕高膽紅素血癥，人血白蛋白每次0.5~1.0g/kg;輸入新鮮血漿除可補(bǔ)充凝血因子，還可補(bǔ)充調(diào)理素和補(bǔ)體，增強(qiáng)抗感染能力，血漿每次5~10ml/kg。（可與白蛋白交替輸入，每天或隔天一次）（4）促肝細(xì)胞生長(zhǎng)素促肝細(xì)胞生長(zhǎng)素在ALF患者血漿含量很高，但其受體C-met的表達(dá)顯著降低因此補(bǔ)充外源性促肝細(xì)胞生長(zhǎng)素療效尚不確定。4并發(fā)癥的防治（1）（2）（3）（4）（5）（6）（1）肝性腦病的治療肝性腦病患兒多存在血氨升高，應(yīng)積極控制傳統(tǒng)的降血氨藥物療效不佳，谷氨酸鈉會(huì)加重腦水腫及水鈉潴留，且不能通過(guò)血—腦屏障。

甘素氨酸則因肝功能衰竭時(shí)肝細(xì)胞內(nèi)甘素氨酸酶缺乏，鳥氨酸循環(huán)障礙而不能起到應(yīng)有的作用。為減輕血氨升高加重肝性腦病癥狀，靜脈滴注“門冬氨酸鳥氨酸注射劑5-10g每日一次，有利于尿素合成，從而降低血氨。上消化道出血嚴(yán)格限制飲食中蛋白質(zhì)攝入適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑防止抽搐，以減少外源性血氧增加乳果糖是治療肝性腦病的基礎(chǔ)藥物之一可以再結(jié)腸分解而產(chǎn)生乳酸，酸化腸道環(huán)境，減少氨的吸收，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，加快腸道有毒物質(zhì)的排出，減少腸原性毒素吸收?？诜c道抗菌藥物，如頭孢類抗生素，以減少腸道細(xì)菌易為或內(nèi)毒素血癥。但腸道內(nèi)抗生素應(yīng)用，均可能造成腸道菌群失調(diào)，應(yīng)適當(dāng)輔以腸道益生菌制劑治療。支鏈氨基酸對(duì)于糾正氨基酸失衡，減輕肝性腦病可能有一定作用。另外也可試用左旋多巴200~400mg/d靜脈滴注。（2）控制腦水腫顱內(nèi)壓增高在急性肝功能衰竭患者中常見，也是導(dǎo)致死亡的主要原因。80%死于ALF的患者存在腦水腫有條件的醫(yī)院應(yīng)進(jìn)行顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，治療上應(yīng)頭部抬高30°，同時(shí)須保持平均動(dòng)脈壓在正常范圍，以避免腦灌注不足。機(jī)械通氣的患兒避免呼氣末正壓過(guò)高，因?yàn)楦吆魵饽┱龎嚎稍黾痈戊o脈壓力和顱內(nèi)壓。避免劇烈咳嗽、嘔吐、血管擴(kuò)張藥應(yīng)用等使顱內(nèi)壓升高的誘因?？刂瓢l(fā)熱、高血壓及騷動(dòng)，避免樹葉過(guò)多，糾正高碳酸血癥和嚴(yán)重的低氧血癥。機(jī)械通氣患兒也可短期過(guò)渡換氣，使動(dòng)脈血二氧化碳分壓保持3.3~3.7kpa。

但要防止時(shí)間長(zhǎng)導(dǎo)致血管收縮引起腦氧利用障礙。亞低溫療法，使頭溫控制在32~34

℃體溫控制在33~35℃

應(yīng)用甘露醇降低顱內(nèi)壓是治療腦水腫的主要方法，連續(xù)使用2d后與其他脫水劑聯(lián)合使用療效更佳。肝功能衰竭腦水腫時(shí)不主張應(yīng)用皮質(zhì)激素。(3)消化道出血的防治①補(bǔ)充凝血因子注射維生素K12-10mg,1次/d輸注凝血酶原復(fù)合物對(duì)由凝血因子減少導(dǎo)致的出血較有效，制劑系正常人血漿提出物含濃縮Ⅱ，Ⅶ，Ⅳ，Ⅹ因子，以適量生理鹽水稀釋后靜脈滴注，因其半衰期短需要6-8h注射一次。也可輸注新鮮冰凍血漿10-15mL/kg間隔重復(fù)應(yīng)用②輸新鮮血或血漿以補(bǔ)充凝血因子及丟失的血容量。(3)消化道出血的防治③防止彌散性血管內(nèi)凝血，是否使用肝素似有分歧

有人認(rèn)為早期大量使用肝素，并不能減少出血的發(fā)生率，反而有加重或引起出血的可能。

也有人認(rèn)為對(duì)臨床上無(wú)明顯出血征象而實(shí)驗(yàn)室檢查提示有Dic的患者，應(yīng)進(jìn)行肝素化。④組織胺受H2受體拮抗劑，可用于預(yù)防性治療

還可能配合應(yīng)用40C冰鹽水100-250ml加去甲腎上腺素4-8mg洗胃，以收縮血管減輕出血。(3)消化道出血防治⑤質(zhì)子泵抑制劑，奧美拉唑靜脈滴注或5歲以上患兒應(yīng)用泮托拉唑靜脈滴注⑥

止血藥物，巴曲酶1kv靜脈滴注。血管收縮藥垂體后葉素5-10v加10%葡萄糖液50-100ml緩慢靜脈滴注

必要時(shí)3-4h后可重復(fù)

生長(zhǎng)抑素靜脈滴注也可以減輕消化道出血。④防治肝腎綜合征肝腎綜合征患兒腎臟本身并無(wú)器質(zhì)性病變，其治療關(guān)鍵在于改善肝功能主要去除低血鉀、感染、出血、強(qiáng)烈利尿、大量放腹水，腎毒性藥物等誘因。早期與腎前性腎功能衰竭不能區(qū)別時(shí)，可進(jìn)行擴(kuò)容治療，1—3h靜脈補(bǔ)液20—40ml/kg應(yīng)用利尿劑，如仍然少尿考慮腎損傷，切記補(bǔ)液過(guò)多導(dǎo)致肺水腫。肝腎綜合征時(shí)可用血管活性藥，有觀點(diǎn)認(rèn)為肝腎綜合征是因?yàn)閮?nèi)臟血管擴(kuò)張導(dǎo)致嚴(yán)重腎血管收縮，因此可應(yīng)用膠體或新鮮冰凍血漿維持有效循環(huán)。④防治肝腎綜合征成人應(yīng)用血管收縮藥垂體加壓素和α受體制激動(dòng)劑可有效逆轉(zhuǎn)腎功能不全兒科推薦特制加壓素每4小時(shí)靜脈注射1次，或去甲腎上腺?gòu)牡蛣┝块_始逐漸增加劑量，以維持血壓在同年齡組正常范圍一旦發(fā)生腎小管壞死，腎功能衰竭則為不可逆性，有少尿、無(wú)尿時(shí)，嚴(yán)格限制液體入量及鉀、鈉、及蛋白質(zhì)的攝入中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院兒科重癥監(jiān)護(hù)病房采取早期應(yīng)用持續(xù)血液慮過(guò)加透析治療，防止肝功衰竭惡性進(jìn)展減少肝腎綜合征的發(fā)生。（5）防治繼發(fā)感染肝功能衰竭患兒很易發(fā)生繼發(fā)感染，國(guó)外報(bào)道發(fā)生率為25%，多發(fā)生于肝功衰竭2周后常見原因是抗體免疫功能低下，腸道微生態(tài)失衡，腸粘膜屏障作用降低及侵襲性操作較多等。多見原發(fā)性腹膜炎、肺炎、泌尿系感染、腸道感染等感染的常見病原體為大腸埃希菌、葡萄球菌、肺炎鏈球菌、厭氧菌、腸球菌以及假絲酵母菌等，常為院內(nèi)獲得性感染。

除嚴(yán)密隔離、室內(nèi)適時(shí)消毒外，發(fā)現(xiàn)感染癥兆，應(yīng)早期選用廣譜抗生素，如三代頭孢或碳青霉烯類，但應(yīng)避免應(yīng)用損害肝腎的抗生素及糖皮質(zhì)激素，發(fā)現(xiàn)真菌感染應(yīng)及時(shí)停用廣譜抗生素，給予抗真菌治療（6）免疫調(diào)節(jié)治療胸腺肽可增強(qiáng)抗病能力，減少合并嚴(yán)重感染的機(jī)會(huì)

免疫球蛋白不僅可以調(diào)節(jié)機(jī)體的體液免疫功能，防止繼發(fā)感染，對(duì)部分因免疫損傷引起的肝功能衰竭可起到封閉抗體、調(diào)節(jié)或抑制免疫的作用5肝功能支持治療

（1）人工肝支持治療（見后）（2）肝移植治療肝移植是兒科患者受體器官移植后存活率最高的一種在西方國(guó)家，有10%—15%的ALF患兒進(jìn)行了肝移植，10年存活率可達(dá)到70%--80%1歲以內(nèi)的患兒肝移植后的10年存活率為65%，而年齡較大兒童的存活率為79%國(guó)外可以對(duì)體重小于5kg的嬰幼兒進(jìn)行肝移植。年齡14-268d，體重2.4-5.0kg其中5例進(jìn)行了ABO血型不合的肝移植。隨訪移植后34個(gè)月（7-55月）全部存活*目前國(guó)外肝移植供肝者的年齡可以小于一歲。·六血液凈化技術(shù)在小兒急性肝功能衰竭中的應(yīng)用目前公認(rèn)的最有效的治療方法是肝移植（liverfransplantafion,LT）但由于供肝短缺，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足臨床需求，部分需要緊急肝移植的患兒在等待供肝過(guò)程中死亡，PALF患兒病死率高達(dá)50%-70%。符合LT標(biāo)準(zhǔn)未能進(jìn)行移植的PALF患兒病死率高達(dá)80%人工肝支持系統(tǒng)（artificiallirersupportsystem,ALSS）能暫時(shí)替代部分肝臟功能，幫助患者度過(guò)ALF危險(xiǎn)期，為自體肝臟功能恢復(fù)創(chuàng)造條件或作為肝臟移植的“橋梁”

（它的意義）分類人工肝根據(jù)系統(tǒng)內(nèi)是否存在肝臟細(xì)胞，組織或器官等生物成分被分為三類a生物型人工肝裝置（biologicalliverdevice，BLD）b非生物型人工肝裝置（nonbiologicalliverdevice，non-BLD）C混合型人工肝裝置（bio-artificial/hybridfechniquesdevice）前兩種尚停留于臨場(chǎng)研究階段，目前廣泛應(yīng)用的仍是Non-BLD.Non-BLD以血液凈化技術(shù)為基礎(chǔ)，通過(guò)透析、慮過(guò)、吸附、置換等原理替代肝臟解毒功能，部分兼有補(bǔ)充體內(nèi)物質(zhì)和糾正機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂的作用，已成為急性ALF的重要救治手段之一

（那么non-BLD是怎么一回事？）1血液凈化治療ALF機(jī)制：毒性物質(zhì)假說(shuō)

“毒性物質(zhì)假說(shuō)”提示由于肝臟代謝/解毒功能下降，導(dǎo)致毒性代謝物質(zhì)蓄積，促進(jìn)肝臟損傷和肝細(xì)胞再生受抑形成惡性循環(huán)的中心環(huán)節(jié)；降低血液中毒性物質(zhì)濃度可改善甚至逆轉(zhuǎn)肝功能衰竭.血液凈化可以部分替代肝細(xì)胞代謝/解毒功能，清除水溶性及與蛋白質(zhì)結(jié)合毒素，同時(shí)可以穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，有利于肝細(xì)胞再生.血液凈化治療ALF機(jī)制(1)清除內(nèi)源性毒素(2)清除細(xì)胞因子(3)清除外源性毒素(4)穩(wěn)定肝臟及全身血流動(dòng)力學(xué)（1）清除內(nèi)源性毒素內(nèi)源性毒素主要指各種代謝中間產(chǎn)物，據(jù)其化學(xué)特性可分為水溶性及蛋白質(zhì)結(jié)合性毒素水溶性毒素包括血氨、肌酐、尿素氮等蛋白結(jié)合的毒素包括：膽紅素、膽汁酸、短鏈脂肪酸、假性神經(jīng)遞質(zhì)、酚、硫醇、一氧化氮、花生四烯酸等代謝產(chǎn)物傳統(tǒng)血液凈化模式透析、濾過(guò)能清除水溶性中小分子毒素，大分子及與蛋白結(jié)合毒素需置換及吸附清除（2）清除細(xì)胞因子TNF-a、IL-18、和IL-10等炎性細(xì)胞因子與肝細(xì)胞損傷密切有關(guān)。血液凈化通過(guò)高通透性濾器和提高置換液的量，通過(guò)“削峯作用”非選擇性清除炎性細(xì)胞因子，阻斷各種細(xì)胞因子產(chǎn)生的級(jí)聯(lián)反應(yīng)，從而減輕肝細(xì)胞的繼發(fā)性損傷。（3）清除外源性毒素外源性毒素主要指內(nèi)毒素終末期肝功能衰竭時(shí)，肝臟枯否細(xì)胞功能嚴(yán)重受損，大量來(lái)自門靜脈的內(nèi)毒素未經(jīng)解毒而直接進(jìn)入體循環(huán)形成內(nèi)毒素血癥內(nèi)毒素可通過(guò)血液凈化能通過(guò)濾過(guò)、置換及應(yīng)用內(nèi)毒素吸附有關(guān)方法從循環(huán)血液中去除游離及蛋白結(jié)合內(nèi)毒素，阻斷內(nèi)毒素所引起的繼發(fā)性肝損害改善患者的預(yù)后。

直接損害肝內(nèi)血竇和微血管內(nèi)皮細(xì)胞。

刺激枯否細(xì)胞釋放炎癥因子。激活內(nèi)凝血系統(tǒng)等引起全身炎癥反應(yīng)綜合征及微循環(huán)障礙，最終導(dǎo)致肝細(xì)胞壞死甚至多器官功能障礙綜合征。（4）穩(wěn)定肝臟及全身血流動(dòng)力學(xué)肝功能衰竭終末期存在血流動(dòng)力學(xué)紊亂血液凈化改善循環(huán)與Lakma觀點(diǎn)應(yīng)用分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)（molecularadsorbentrecirculatorysystem，MARS）治療后，全身血管床阻力、平均動(dòng)脈壓、心輸血量、腦血流均明顯提高Sen等研究發(fā)現(xiàn)血液凈化能減輕內(nèi)臟高動(dòng)力循環(huán)與門靜脈高壓

血漿腎素活性降低醛固酮去甲腎上腺素血管加壓素和NO等血管活性物質(zhì)血中濃度濃度下降有關(guān)2傳統(tǒng)血液凈化模式（1）血漿置換(plasmapheresis，PE)（2）血液灌流/血漿灌流（hemoperfusion/plasmaperfusion，HP/PP）（3）血液透析（hemodialysis，HD）（1）血漿置換(plasmapheresis,PE)

PE是臨床最早也是最多應(yīng)用于ALF的過(guò)渡性替代手段之一PE功能作用，PE采用血漿膜式分離方法，分離摒棄患者的異常血漿，替代補(bǔ)充正常人的健康血漿，將溶于血漿中的各種代謝毒物，如內(nèi)毒素、膽紅素、芳香族氨基酸等致病因子，隨血漿的分離一并清除同時(shí)可補(bǔ)充新鮮血因子、調(diào)理素、蛋白質(zhì)及促肝細(xì)胞再生物質(zhì)等對(duì)人體代謝有益的物質(zhì)效果實(shí)例bektas等采用PE治療31例ALF患者，觀察到PE能顯著改善臨床癥狀及發(fā)生凝血功能.平均肝性腦病分級(jí)由3級(jí)降到1級(jí).凝血酶原時(shí)間由26s縮短至20s.并能有效清除總膽紅素及降低丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶水平.PE存在缺點(diǎn)PE存在繼發(fā)感染、血漿過(guò)敏反應(yīng)、治療費(fèi)用高等缺點(diǎn).大量中、小分子量毒素在PE治療間隙可逃逸到管腔外，故PE對(duì)彌散分布在血管外的毒性物質(zhì)及中小分子量毒性物質(zhì)清除率底研究證實(shí)，PE對(duì)電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)無(wú)糾正作用.PE時(shí)新鮮冰凍血漿因應(yīng)用枸櫞酸鈉抗凝稀釋，膠體滲透壓下降，易誘發(fā)腦水腫、加重肝性腦病，大量枸櫞酸鈉的輸入易發(fā)生高鈉血癥，代謝性堿中毒。PE不能阻止嚴(yán)重肝功能衰竭患者昏迷的進(jìn)展及逆轉(zhuǎn)肝昏迷對(duì)ALF患者最終生存率無(wú)明顯影響。（2）血液灌流/血漿灌流（henperfusion/plasmaperfusion,HP/pp）Hp最常采用的吸附劑是活性炭，可有效地吸附膽汁酸、芳香族氨基酸，慢性神經(jīng)遞質(zhì)、酸類段鏈脂肪酸等致肝昏迷物質(zhì)。﹡但活性炭直接血液吸附可激活血小板導(dǎo)致低血壓、出血等不良反應(yīng)。Pp利用血漿分離技術(shù)慮過(guò)血漿，只對(duì)血漿進(jìn)行吸附凈化，避免血細(xì)胞成份與吸附劑接觸，克服了HP的缺陷（二者區(qū)別）吸附系統(tǒng)由活性炭發(fā)展為中性大孔樹脂灌流器，可選擇性的吸附相對(duì)分子質(zhì)量500—5000的中分子物質(zhì)。如芳香族氨基酸，還可有效清除TNF-a、lf-1、lf-6等細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)HP/pp共用缺陷HP/pp對(duì)相對(duì)分子質(zhì)量500—5000范圍以外的物質(zhì)吸附能力較差.且不能給抗體補(bǔ)充凝血因子、白蛋白等.不能改善患者的凝血功能.也不能提高患者的血清白蛋白水平.

總評(píng)價(jià)：現(xiàn)有資料顯示HP/pp不能改變ALF預(yù)后（3）血液透析（hemodialysis，HD）（優(yōu)點(diǎn)）HD可彌補(bǔ)PE及HP/pp不能有效清除水溶性小分子毒素的不足.（缺點(diǎn)）但HD不能有效清除中、大分子及蛋白結(jié)合毒素，對(duì)ALF效果不明顯，目前已很少單獨(dú)作為人工肝支持治療手段.（改進(jìn)）將透析液中加入白蛋白可去除，肝功能衰竭時(shí)產(chǎn)生的蛋白結(jié)合毒素.提高治療效果，但由于白蛋白透析治療成本高，限制了臨床應(yīng)用。3血液凈化治療肝功能衰竭的新進(jìn)展

近10年來(lái)，血液凈化治療手段及理念有了重大進(jìn)展從單一的器官的支持轉(zhuǎn)變?yōu)槎嗯K器支持治療（multipleorgansupporttherapy，MOST）從間歇性治療向連續(xù)性治療或不同方法的組合治療模式的進(jìn)展

連續(xù)性血液凈化（continuousbloodpurification，CBP）及組合凈化技術(shù)是目前研究熱點(diǎn)CBP（連續(xù)性血液凈化-Continousbloodpurification，CBP）組合式血液凈化

PE聯(lián)合CHOF（血漿置換+連續(xù)性血液濾過(guò)透析）

分為吸附再循環(huán)系統(tǒng)（molecularadsorbentrecircnlatorysystem，MARS）

普羅米修斯系統(tǒng)（部分血漿分離和吸附系統(tǒng)與高通量血液透析結(jié)合）

應(yīng)用模式CWHDF（連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)透析-continuousveno-venoushemodiafiltration）HFCHOF（高通量持續(xù)血液透析濾過(guò)（high-flowdialysatecontinuoushemodiafiltration（1）CBPCBP作用和應(yīng)用對(duì)象CBP可連續(xù)、緩慢地對(duì)水和溶質(zhì)進(jìn)行清除

CBP適合肝功能衰竭合并血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定

肝腎綜合征和嚴(yán)重高分解代謝的患者尤其適合肝性腦病患者在較短時(shí)間內(nèi)糾正水電解質(zhì)失衡提高血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性并提供更多的營(yíng)養(yǎng)支持治療的機(jī)會(huì)CBP應(yīng)用模式近年來(lái)CBP應(yīng)用最多模式是連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)透析（continuousveno-venoushemodiafiltration，CWHDF）模式功效上海交通大學(xué)附屬兒童醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科報(bào)道5例PALF患兒進(jìn)行CVVHDF治療，結(jié)果顯示CVVHDF能夠有效改善肝功能及肝性腦病分級(jí)能有效清除包括細(xì)胞因子在內(nèi)中小分子水溶性毒素防治和改善全身性炎癥反應(yīng)多器官功能障礙綜合癥清除膽紅素降低血氨水平CVVHDF缺點(diǎn)及其改進(jìn)方法改進(jìn)辦法：增加CBP劑量可能改善預(yù)后.Shinozaki等對(duì)47例爆發(fā)性肝功能衰竭患者使用高通量持續(xù)血液透析濾過(guò)（high-flowdialgsatecintinwoushemodiafiltrtion，HFCHDF）發(fā)現(xiàn)可明顯降低ALP的病死率CVVHDF能清除中小分子水溶性毒素如氨及尿素弊端是對(duì)大分子及蛋白質(zhì)結(jié)合毒素清除效率優(yōu)先CVVHDF也不能降低ALF患者病死率治療過(guò)程中血氨水平下降70.2%肝性腦病患者治療后神智轉(zhuǎn)清（2）組合式血液凈化各種血液凈化模式有不同原理和優(yōu)缺點(diǎn)，目前臨床可以對(duì)多種血液凈化模式交替使用，已達(dá)到取長(zhǎng)補(bǔ)短，充分清除大、中、小分子毒性物質(zhì)的治療目的PE聯(lián)合CHDF、MARS及普羅米修斯系統(tǒng)是目前使用較多的組合模式PE聯(lián)合CHDF（血漿置換+連續(xù)性血液濾過(guò)透析）優(yōu)點(diǎn)PE聯(lián)合CHDF是1992年ogawa等首先開展的，可彌補(bǔ)CHDF不能清除蛋白質(zhì)結(jié)合毒素及PE不能糾正水電介質(zhì)酸堿平衡紊亂的不足并能防止血漿置換后并發(fā)腦水腫的不良反應(yīng)適合于肝功能衰竭并有腎功能障礙、腦水腫等患者是比較理想的人工肝模式PE-sHFCHDF聯(lián)合治療ALF顯示（好處）清除蛋白結(jié)合毒素及水溶性毒素有助于肝性腦病意識(shí)恢復(fù)目前已成為日本ALF的首選Non-BLD模式國(guó)內(nèi)用PE+CVVH聯(lián)合治療ALF25例患者，臨床癥狀均有不同程度的改善12例肝昏迷患者經(jīng)治療后，9例神智轉(zhuǎn)輕或昏迷程度減輕（清醒率76%）7例肝腎綜合征患者治療結(jié)束時(shí)BUN和Cr明顯下降11例低鉀血癥，12例低鈉血癥糾正治療后近期有效率達(dá)72%，且安全性良好具體操作方法：CHDF與PE有并列治療、串接治療和序貫治療3種方法由于并列需要同時(shí)使用兩臺(tái)血液凈化機(jī)串接方法體外循環(huán)時(shí)須流經(jīng)兩個(gè)濾器，對(duì)人員、技術(shù)及設(shè)備條件要求較高，可能會(huì)增加血液學(xué)不良反應(yīng)的發(fā)生率。故推薦臨床使用序貫方法較為合適分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)（molecularadsorbenfrecirculaforgsysfem,MARS）MARS是由德國(guó)Rostock大學(xué)的Mitzner和stange于1993年開始研制的一種專用于肝功能衰竭治療的新型非生物人工肝系統(tǒng)MARS特點(diǎn)：MARS是基于親脂性毒素于白蛋白呈配位鍵結(jié)合的原理，即透析液中加入白蛋白可與血漿白蛋白競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合毒素，達(dá)到粘膜清除親脂性毒素的目的白蛋白作用：該系統(tǒng)關(guān)鍵是白蛋白分子作為物質(zhì)吸附劑引入透析液，與血液內(nèi)毒性物質(zhì)結(jié)合后，白蛋白透析液經(jīng)活性類、陰離子交換樹脂及透析裝置的作用，以再生和循環(huán)再利用，是透析與吸附的有效結(jié)合MARS功能

目前國(guó)外的一些多中心研究顯示，MARS均能全面清除蛋白結(jié)合毒素及水溶性毒素穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)降低顱內(nèi)壓改善腎功能有助于肝功能衰竭合并MODS防治，并能顯著降低患者病死率MARS適用對(duì)象

適合于肝性腦病、中毒、肝腎綜合征，特別是存在學(xué)流動(dòng)力學(xué)紊亂患者一項(xiàng)MARS應(yīng)用10年來(lái)的研究表明，MARS在ALF肝移植過(guò)度中發(fā)揮了積極作用HARS應(yīng)用于兒童資料非常有限。2008年NOVell:等報(bào)導(dǎo)6例患兒進(jìn)行MARS治療，結(jié)果評(píng)價(jià)：因其他人工肝或血液凈化技術(shù)一樣，應(yīng)用MARS治過(guò)可能引起與體外循環(huán)相關(guān)的并發(fā)癥，在MARS治療前必須有效控制感染。價(jià)格昂貴也限制了MARS在臨床中的應(yīng)用2例肝功能恢復(fù)3例成功過(guò)渡至LT1例死亡普羅米修斯系統(tǒng)其由兩種治療模式組成即部分血漿分離和吸附（fractionatedplasmaseparationandadsorption,FPSA）系統(tǒng)與高通量血液透析結(jié)合，既能用于肝臟支持治療也能單獨(dú)用于傳統(tǒng)血液透析。普羅米修斯系統(tǒng)通過(guò)與高親和力的吸附材料直接接觸將結(jié)合毒素清除，游離的白蛋白重新進(jìn)入血液循環(huán)。普羅米修斯系統(tǒng)機(jī)制和療效與MARS類似，可替代肝臟的介毒功能，清除水溶性及蛋白質(zhì)結(jié)合毒素，與MARS主要區(qū)別在于不需要補(bǔ)充大量外源性白蛋白。應(yīng)用情況：2012年senfurk等報(bào)道27例ALF使用85次FPSA治療，平均治療6h血清TBIL26%

血氨28.5%BUN34.8%Cr14.8%其中13例成功過(guò)渡至LT后9例肝功能恢復(fù)正常，剩余14例因無(wú)供肝不能進(jìn)行肝移植治療總體病死率48.1%治療期間未出現(xiàn)不良反應(yīng)平均降幅為缺點(diǎn)：普羅米修斯系統(tǒng)治療時(shí)存在管路凝血低血壓白蛋白下降血小板與凝血因子水平降低而增加出血等風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)禁忌癥：血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定及存在嚴(yán)重出凝血功能異常，常為普羅米修斯相對(duì)禁忌癥對(duì)血液凈化應(yīng)用PALF總評(píng)價(jià)有效作用：血液凈化應(yīng)用于PALF療效肯定，不僅能緩解癥狀及改善血漿相關(guān)異常生化指標(biāo)，同時(shí)為肝臟病變恢復(fù)或LT創(chuàng)造時(shí)機(jī)不同的血液凈化方式在清除肝臟毒素方面各有側(cè)重，但單獨(dú)應(yīng)用均不能全面清除毒素及改善預(yù)后發(fā)展方向：將間歇轉(zhuǎn)為持續(xù)及不同類型血液凈化技術(shù)組合構(gòu)建適合于不同ALF個(gè)體化的治療方案，是血液凈化發(fā)展的基本方向目前熱點(diǎn)：CBP、PE聯(lián)合CHDF、MARS及普羅米修斯系統(tǒng)是目前研究熱點(diǎn)在成人ALF中已廣泛應(yīng)用，能降低ALF病死率但新型的血液凈化技術(shù)在國(guó)內(nèi)兒科尚未廣泛應(yīng)用，下一步宜進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照和多中心合作臨床研究進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，以便制定合適的血液凈化治療PALF時(shí)機(jī)、適應(yīng)證和模式血液凈化技術(shù)名詞（中英文對(duì)照）小兒急性肝功能衰竭,

pediafric

acuteliverfailure,PALF肝移植，Livertransplantation，LT人工肝支持系統(tǒng)Artificialliversupportsystem，ALSS生物型人工肝裝置biologicalliverdevice,BLD非生物型人工肝裝置nonbiologicalliverdevice,Non-BLD混合型人工肝裝置bio-artificial/hybridfechniguesdevice,血漿置換Plasmapheresis,PE血液灌流/血漿灌流

hemoperfusion/plasmaperfusion,HP/PP血液凈化技術(shù)名詞（中英文對(duì)照）血液透析hemodialysis,HD多臟器支持治療multipleorgansupporttreatment,HOST連續(xù)性血液凈化continuousbloodpurification,CBP連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)透析continuousvenovenoushemofiltration,CVVHDF高通量持續(xù)血液透析濾過(guò)high-flowdialysatecontinuoushemodiafiltration,HFCHDF分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)molecularadsorbentrecirculaforysystem,MARS部分血漿分離和吸附fracfionatedplasmaseparationandadsorption,FPSA病例PALF-宋延偉之子出生時(shí)間2011-10-1617:12分出生體重400克足月剖出入院日期2011-10-26日（日齡10天）住院天數(shù)3天（死于29日/10月）2.主訴與病史主訴：“間斷發(fā)熱6天”病史：在延大病情突變38℃伴有R急促，吃奶差神差予以吸氧，拉氧頭孢+PN、IVIG、DX1mg↓“正?！薄职l(fā)熱39.5吐白沫，更換抗生素為頭孢地嗪+PN，美林退癥，DX*2次↓病情仍反復(fù)由“延大”轉(zhuǎn)入高新醫(yī)院新生兒科3.在高新醫(yī)院入院后所見發(fā)熱時(shí)吃奶差，偶吐奶入高新醫(yī)院（26/11）時(shí)仍有燒38.7~38℃、膚黃、口周發(fā)紺、R72/分肝大2.5~3cm入院時(shí)體重3450克（生后10天），出生時(shí)4000克，下降13.75%肝臟大小改變：2.5cm3cm4cm(肋下）血?dú)釶H7.35pco239mmHgpo252mmHgHco3-21.5BE(-4.1~3.8)(輕微低