希氏束電圖及電生理學檢查

希氏束電圖及電生理學檢查希氏束電圖及電生理學檢查希氏束電圖及電生理學檢查V:1.0精細整理，僅供參考希氏束電圖及電生理學檢查日期：20xx年X月希氏束電圖及電生理學檢查是心電生理研究中的常用方法，在上述心腔內(nèi)電圖記錄的基礎(chǔ)上，在患者自身竇性\o"醫(yī)學百科：心律"心律或心臟調(diào)搏的基礎(chǔ)上進行心房或心室的加速起搏法，或程序輸入一個或多個期前刺激法觀察心臟電活動變化。（1）常用的刺激器：目前一般都使用多功能程序\o"醫(yī)學百科：控制"控制刺激儀，它是一臺電池供電的程控\o"醫(yī)學百科：脈沖"脈沖發(fā)生器，可發(fā)出按程序編制3個脈沖，即S1、S2、S3。其中S1作為心臟調(diào)搏的基礎(chǔ)刺激，可以連續(xù)、定時、定數(shù)三種方式發(fā)放。S2為第1個期前刺激脈沖，它可以與前一個基礎(chǔ)刺激S1或前一個自身心動（P波或QRS波）同步發(fā)放，而其聯(lián)律（S1-S2或P-S2）可以程控，亦可令其自動正反掃描。S3是第2期前刺激脈沖，它與前一個刺激脈沖S2的聯(lián)律時間亦可程控調(diào)節(jié)，刺激發(fā)放矩形脈沖，輸出脈沖寬度應(yīng)為～2ms，其電流強度為起搏閾值的2倍。（2）常用程序刺激方法：程序刺激技術(shù)有二種基本方式：①分級加速起搏（心房或心室）：開始起搏頻率略高于基礎(chǔ)\o"醫(yī)學百科：心率"心率，然后每級遞增10次，每次刺激30～60秒。間隔1～2分鐘，宜至所要觀察的現(xiàn)象如最長的竇房結(jié)恢復(fù)時間或有效不應(yīng)期出現(xiàn)止。本法適用于：①竇房結(jié)恢復(fù)時間測定；②房室或旁道有效不應(yīng)期測定；③房室雙徑路的\o"醫(yī)學百科：檢測"檢測；①預(yù)激綜合征和旁道的研究等。②程控期前刺激（心房或心室）：是常用的電生理刺激法，一般都是在8次基本起搏（S1）心動后或正常竇性心動后給1次期前刺激（S2），S1刺激頻率比基礎(chǔ)心率快5～10次/min，然后期前刺激S2按每隔5～10ms逐次縮短（反掃描），也可以每5～10ms的時間逐漸遲刺激（正掃描），必要時于S2刺激后增加S3、S4刺激。本法適用于：①房室結(jié)和旁道不應(yīng)期測定；②診斷預(yù)激綜合征和房窄結(jié)雙徑路；③誘發(fā)和中止\o"醫(yī)學百科：陣發(fā)性室上性心動過速"陣發(fā)性室上性心動過速或室性心動過速。3.希氏束電圖的命名及正常參考值測定體喪心電圖和希氏束圖可確定下列三種間期（圖3）（1）P-A間期：是指從體表心電圖P波\o"醫(yī)學百科：起點"起點至心房內(nèi)A波起點的時間，反映從竇房結(jié)發(fā)出沖到右心房下部的時間，正常\o"醫(yī)學百科：參考值"參考值25～45ms。（2）A-H間期：反映心房（A）下部開始除極至希氏束（H）開始除極，即來自心房的除極波通過房室結(jié)到達希氏束的時限，正常人A-H間期在60～130ms。通常A-H間期隨個體情況而異，一般規(guī)律迷走亢進時可使A-H間期延長，\o"醫(yī)學百科：交感神經(jīng)"交感神經(jīng)\o"醫(yī)學百科：興奮"興奮時可導致A-H間期縮短。（3）H-V間期：是由H波起始體表心電圖R波起點的距離，代表下傳除極波通過希氏束主干至\o"醫(yī)學百科：心肌"心肌開始除極的時間。正常參考值為35～60ms。至于希氏束本身電波可呈雙向或三向波形，時限為15～20ms。4.臨床應(yīng)用及評價（1）竇房結(jié)功能的檢查：竇房結(jié)有二種功能：其一是\o"醫(yī)學百科：自律"自律性；另一是傳導。\o"醫(yī)學百科：沖動"沖動通過竇房交界處傳布到鄰近心房\o"醫(yī)學百科：組織"組織，應(yīng)用電生理的技術(shù)可估計竇房結(jié)的自律性和傳導性，通過心房程序電刺激，同時記錄心房內(nèi)電活動，結(jié)合體表心電圖分析可確定二種不同的參數(shù)；竇房結(jié)恢復(fù)時間和竇房傳導時間。①竇房結(jié)恢復(fù)時間測定法：將導管電極插入右心房，用高于患者自身的竇房結(jié)頻率支刺激右心房上部，然后逐漸增加刺激頻率（90～180次/min）。起搏時間為連續(xù)30～60秒后驟然停止。觀察超速\o"醫(yī)學百科：抑制"抑制后P波恢復(fù)時間，即以最后一次人工起搏的P波起至第1個恢復(fù)后的自身竇性P波的時間為竇房結(jié)恢復(fù)時間，正常人在1500ms之內(nèi)。凡超出此\o"醫(yī)學百科：數(shù)值"數(shù)值者應(yīng)為竇房結(jié)自律\o"醫(yī)學百科：性功"性功能不正常（圖4）。②竇房結(jié)傳導時間測定法：目前國內(nèi)常用的方法為Narula連續(xù)刺激法該方法是用比基本竇性心律快8～10次的S1連續(xù)刺激8～10次后，停止S1刺激，\o"醫(yī)學百科：測量"測量自S1至出現(xiàn)第1個竇性P波之間的間期（S1-P間期）減去基礎(chǔ)竇性心律P-P間期后除以2。公式為：竇房傳導時間（SACT）正常參考值應(yīng)小于120ms。如SACT大于120ms為延長；SACT大于200ms為明顯延長，表示\o"醫(yī)學百科：T細胞"T細胞有\(zhòng)o"醫(yī)學百科：纖維"纖維化，傳導延緩。（2）鑒別房室傳導阻滯發(fā)生的部位：能確定傳導延緩或阻滯的正確部位，以指導、制定治療方案。①Ⅰ度房室傳導阻滯：可鑒別其發(fā)生部位。如阻滯位于房室結(jié)者，A-H間期延長；位于房性者，P-A延長；位于房室束者，H波間期延長或\o"醫(yī)學百科：分離"分離為兩部分；位于希氏束主干以下者，H-V延長（圖5）。以上情況心電圖僅示P-R間期延長，而無法確定其發(fā)生的部位。②Ⅱ度房室傳導阻滯：文氏型者阻滯部位多發(fā)生于房室結(jié)，出現(xiàn)A-H間期延長及最后A波后的H波脫漏；莫氏Ⅱ型者阻滯部位多發(fā)生于房室束-心肌傳導纖維\o"醫(yī)學百科：系統(tǒng)"系統(tǒng)，其表現(xiàn)為H波后間斷出現(xiàn)V波脫漏（圖6），而A-H及傳導的H-V間期正常。③Ⅲ度房室傳導阻滯：可發(fā)生于房室結(jié)及其以下的任何部位。根據(jù)A-H、H-V間期的改變，以確定病變的部位。完全性阻滯發(fā)生于房室結(jié)者，希氏束電圖可見有A波與H波無關(guān)，而H-V間期正常（圖7）。在希氏束主干以下阻滯時，通常QRS波寬大\o"醫(yī)學百科：畸形"畸形。心房A波之后有H波逸搏室性波V之前無H波（圖8）。此外，同時發(fā)生二種以上阻滯時，心電圖往往無法確診，而HBE可根據(jù)各間期改變的特征，而得到確診。（3）能早期發(fā)現(xiàn)隱性房室傳導阻滯：在有隱性房室阻滯者，當應(yīng)用心房調(diào)搏法增快心率時，若出現(xiàn)A-H延長伴A波后的H波間斷脫漏，提示房室結(jié)功能紊亂；若出現(xiàn)H-V延長伴H波后的V波間斷脫漏者，則提示房室束-心肌傳導纖維系統(tǒng)有病變；而正常人僅出現(xiàn)A-H延長，不伴脫漏現(xiàn)象。（4）室上速伴差異傳導和室性心動過速的鑒別診斷：室性心動過速的全部心電圖改變有時與室上性心動過速為伴差異傳導是\o"醫(yī)學百科：相似"相似的。例如室性心動過速可為快速、規(guī)則的、QRS波寬超過秒，這不能與室上性心動過速伴差異傳導鑒別。通過心內(nèi)\o"醫(yī)學百科：希氏束圖記錄"希氏束圖記錄可差別室上性心動過速伴差異傳導與窒性心律失常。如果異位節(jié)律的V波前有H波，系起源于室上性者；若V波前無H波，乃起源于室性者（圖9）。所以，根據(jù)HBE和QRS波關(guān)系可立即作出室上性心動過速的診斷。（5）房室結(jié)雙徑路折返性心動過速：其發(fā)生機制與房室結(jié)內(nèi)存在二條傳導徑路有關(guān)。房室結(jié)雙徑路指\o"醫(yī)學百科：激動"激動通過房室結(jié)時可循二個徑路：一為傳導速度慢但不應(yīng)期短，稱α徑路或慢徑路；另一為傳導速度快，但不應(yīng)期長的路徑，稱β徑路或快徑路（圖10）。房室結(jié)雙徑路電生理的標準，即隨S1-S2間期不斷縮短，A-H間期遞增，直至臨界頻率范圍，出現(xiàn)A-H\o"醫(yī)學百科：跳躍"跳躍現(xiàn)象。跳躍值大于50ms，說明房室結(jié)內(nèi)由快（β）徑前傳，\o"醫(yī)學百科：突變"突變?yōu)槁é粒角跋騻鲗?。如此時快徑路的不應(yīng)期剛好結(jié)束，激動便可由快徑路\o"醫(yī)學百科：逆?zhèn)?逆?zhèn)饕鹫鄯敌苑啃圆珓硬?，若連續(xù)折返則引起\o"醫(yī)學百科：房室結(jié)折返性心動過速"房室結(jié)折返性心動過速。（6）鑒別不同類型的預(yù)激綜合征：①預(yù)激綜合征患者的希氏束圖類型：有特征表現(xiàn)，若應(yīng)用心房調(diào)搏法增快心率，則A-H-V間期隨心率增快而逐漸延長。因此，借助于A-H及H-V間期改變的不同，可進一步鑒別類型（圖11）。A.沒有旁道的正常傳導途徑。P-R正常，QRS波正常。A-H、H-V、V波均正常。當心房調(diào)搏時，A-H隨心率的增加而延長，H-V和QRS固定不變。B.房室束（Kent’s束）。連接于心房肌和心室肌，傳導同時通過正常傳導系統(tǒng)和房室束旁道而產(chǎn)生心室預(yù)激波，A-H間期不變，但由于預(yù)激緣故，H-V縮短，甚至H波重疊于V波中或在V波之后。束。連接希氏束和心室，A-H間期正常，H-V間期縮短，QRS波有預(yù)激波。當\o"醫(yī)學百科：心房起搏"心房起搏時，A-H隨心率的增加而延長，QRS波隨心率的增加而變寬。束。連接心房肌和希氏束，激動通過旁道下傳至希氏束，A-H縮短，但心室激動順序正常，故QRS波正常。當心房起搏時A-H、H-V和QRS亦固定不變。束和Mahaim束同時存在。其心內(nèi)電圖特征，A-H間期和H-V間期均縮短。當心房起搏時A-H、H-V和QRS亦固定不變。②特點A.正常時傳導快徑路下傳。B.快徑路發(fā)生單向阻滯，激動經(jīng)慢徑路下傳，P-R延長，如快徑路\o"醫(yī)學百科：脫離"脫離不應(yīng)期，則可逆向至心房，稱心房回聲波。C.由慢徑路前傳，快徑路逆?zhèn)?，連續(xù)折返，則形成折返性心動過速。（7）室性心動過速的電生理特征HBE和程序刺激為臨床診斷室性心動過速的唯一可靠方法。正常希氏束電激動在心室除極起始前的35～60ms，若V波前無H波，可作出室性心動過速的診斷。業(yè)已證明用程序刺激心臟可鑒別室性心動過速的二個基本機制：折返性和自律性。如果用單個或多個期前刺激或用快速起搏能重復(fù)引起和終止室性心動過速，則極可能屬折返機制（圖12）。典型的自律性心律是由于第4位相除極增強引起；所以，程序刺激對此種機制引起的室性心動過速既不能誘發(fā)也不能中止。在臨床上誘發(fā)室性心動過速目的是：（1）鑒別室性心動過速和室上性心動過速伴差異傳導。（2）估計\o"醫(yī)學百科：暈厥"暈厥的原因，對有暈厥發(fā)作而疑有室性心動過速的患者，在其他監(jiān)測無法證實情況