妊娠合并內(nèi)科疾病課件

妊娠合并內(nèi)科疾病1

妊娠合并內(nèi)科疾病1心臟病妊娠合并2心臟病妊娠合并2妊娠合并心臟病妊娠、分娩、及產(chǎn)褥期均可使心臟病患者的心臟負(fù)擔(dān)加重而誘發(fā)心力衰竭，妊娠合并心臟病是孕產(chǎn)婦死亡的重要原因之一，是我國孕產(chǎn)婦死亡的第二位，為非直接產(chǎn)科死因的第一位。3妊娠合并心臟病妊娠、分娩、及產(chǎn)褥期均可使心臟病患者的心臟負(fù)擔(dān)妊娠對心血管系統(tǒng)的影響妊娠合并心臟病的種類及對疾病的影響妊娠合并心臟病對胎兒的影響心臟病患者耐受能力的判斷妊娠合并心臟病的診斷妊娠合并心臟病的防治4妊娠對心血管系統(tǒng)的影響4

妊娠對心血管系統(tǒng)

的影響5

妊娠對心血管系統(tǒng)

的影響566妊娠對心血管系統(tǒng)的影響一、妊娠期：子宮增大、胎盤循環(huán)建立、母體代謝率增高、內(nèi)分泌系統(tǒng)的變化→母體對氧及循環(huán)血液的需求大大增加→血容量、血流動(dòng)力學(xué)變化。1、孕婦總血容量增加：6周開始，32~34周高峰（30%~45%↑），產(chǎn)后2~6周恢復(fù)正常。7妊娠對心血管系統(tǒng)的影響一、妊娠期：子宮增大、胎盤循環(huán)建立、母妊娠對心血管系統(tǒng)的影響2、心率加快：(血容量↑→心排出量↑、心率↑)

孕早期主要引起心排出量↑，孕4~6個(gè)月高峰（30%~50%↑）。孕中晚期需心率↑→適應(yīng)血容量↑，分娩前1~2個(gè)月HR↑10次/分。對二尖瓣狹窄、肥厚性心肌病等血流限制性心臟病可能出現(xiàn)明顯癥狀甚至心衰的影響。8妊娠對心血管系統(tǒng)的影響2、心率加快：(血容量↑→心排出量↑、妊娠對心血管系統(tǒng)的影響3、心音改變：孕晚期心臟移位、心排出量↑、心率↑→心尖部第一心音及肺動(dòng)脈瓣第二心音增強(qiáng)，并可有輕度收縮期雜音9妊娠對心血管系統(tǒng)的影響9

妊娠對心血管系統(tǒng)的影響二、分娩期：心臟負(fù)擔(dān)最重的時(shí)期1、血容量：每次宮縮約有250~500ml血液入體循環(huán)、胎兒胎盤娩出子宮縮小約500ml血液入體循環(huán)→血容量↑。

10妊娠對心111112122、心排血量：每次宮縮心排血量↑24%→血壓↑、脈壓↑、中心靜脈壓↑。132、心排血量：每次宮縮心排血量↑24%→血壓↑、脈壓↑、中心

妊娠對心血管系統(tǒng)的影響3、肺循環(huán)壓增加：第二產(chǎn)程孕婦屏氣→肺循環(huán)阻力↑，肺動(dòng)脈壓↑，使左→右分流變成右→左分流→紫紺。

14妊娠對心15154、血流動(dòng)力學(xué)劇變：胎兒胎盤娩出→子宮突然縮小，胎盤循環(huán)停止→回心血量增加。腹腔內(nèi)壓驟減、大量血液→內(nèi)臟→血流動(dòng)力學(xué)急劇變化→心臟病孕婦極易心衰。164、血流動(dòng)力學(xué)劇變：胎兒胎盤娩出→子宮突然縮小，胎盤循環(huán)?！窠M織內(nèi)潴留的液體也開始回流血循環(huán)。●由于子宮縮復(fù)，多量的血液進(jìn)入體循環(huán)。產(chǎn)褥期對心臟的影響循環(huán)血量再度增加。產(chǎn)后24～48h內(nèi)，持續(xù)到產(chǎn)后2周。產(chǎn)后3日內(nèi)仍是心臟負(fù)擔(dān)較重的時(shí)期仍應(yīng)警惕心衰的發(fā)生。17●組織內(nèi)潴留的液體也開始回流血循環(huán)?！裼捎谧訉m縮復(fù)，多量的血

最危險(xiǎn)的時(shí)期最易發(fā)生心力衰竭妊娠、分娩及產(chǎn)褥對心臟的影響妊娠32～34周，分娩期第二產(chǎn)程產(chǎn)褥期最初3天，18最危險(xiǎn)的時(shí)期妊娠、分娩及產(chǎn)褥對心臟的影響妊娠32～34周

妊娠合并心臟病的種類及對妊娠的影響

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妊娠合并心臟病的種類及對妊娠的影響

先天性心臟病

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先天性心臟病

202121

一、先天性心臟?。ㄒ唬┳笙蛴曳至餍拖忍煨孕呐K病

1、房間隔缺損：最常見（20%）。缺損面積＜1cm2多無癥狀；缺損面積較大，由于妊娠及分娩肺循環(huán)阻力↑，肺動(dòng)脈高壓、右心房壓力增加，體循環(huán)阻力↓，分娩失血、血容量減少等導(dǎo)致右→左分流，易發(fā)生心衰。缺損面積較大者，宜早期人流。22一、先天性心臟病22

2、室間隔缺損：缺損面積≤1cm2/m2體表面積，無其他并發(fā)癥，可順利妊娠分娩。若缺損面積較大，常合并肺高壓，出現(xiàn)紫紺和心衰，宜早期人流。2323

3、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉：較大分流的動(dòng)脈導(dǎo)管未閉→大量動(dòng)脈血流向肺動(dòng)脈→肺高壓→出現(xiàn)紫紺和心衰，宜早期人流。2424（二）右向左分流型先天性心臟病

法四、艾森曼格綜合征。妊娠期母兒死亡率

30%~50%，這類婦女不宜妊娠。經(jīng)手術(shù)治療后心功能Ⅰ-Ⅱ級(jí)者，可在嚴(yán)密監(jiān)測下繼續(xù)妊娠。25（二）右向左分流型先天性心臟病25（三）無分流型先天性心臟病（1）、肺動(dòng)脈口狹窄：輕度狹窄可妊娠分娩；重度狹窄（瓣口面積↓60%以上）由于妊娠期及分娩期血容量及心排出量增加→右心室負(fù)荷↑可發(fā)生右心衰，宜手術(shù)后再妊娠。

26（三）無分流型先天性心臟病262、主動(dòng)脈狹窄：妊娠合并主動(dòng)脈狹窄者較少見，預(yù)后較差。輕度者可嚴(yán)密觀察下妊娠，重度者即使經(jīng)手術(shù)矯治也不宜妊娠。2727

3、馬方綜合征：又稱夾層動(dòng)脈瘤，死亡原因多為動(dòng)脈血管瘤破裂，不宜妊娠。2828

風(fēng)濕性心臟病

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風(fēng)濕性心臟病

293030（三）風(fēng)濕性心臟病

1、二尖瓣狹窄：占風(fēng)濕性心臟病2/3~3/4。妊娠血容量↑心率↑→左室充盈時(shí)間↓→血液從左房流入左室受阻→肺淤血肺水腫。輕度者可耐受妊娠，重度未手術(shù)者不宜妊娠31（三）風(fēng)濕性心臟病31（三）風(fēng)濕性心臟病

2、二尖瓣關(guān)閉不全：妊娠外周阻力降低→二尖瓣反流程度↓→一般可耐受妊娠32（三）風(fēng)濕性心臟病32（三）風(fēng)濕性心臟病

3、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全及狹窄：妊娠外周阻力降低主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全反流程度↓→一般可耐受妊娠。主動(dòng)脈瓣狹窄增加左心射血阻力，嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄者需手術(shù)矯治后再妊娠。33（三）風(fēng)濕性心臟病33三、妊娠期高血壓疾病性心臟病：妊娠期高血壓疾病孕婦，既往無心臟病癥狀及體征，而突然發(fā)生以左心衰為主的全心衰。病因：妊娠期高血壓疾病時(shí)冠脈痙攣、心肌缺血、周圍小動(dòng)脈阻力↑、水鈉潴留、血黏度↑預(yù)后：診斷及時(shí)，治療得當(dāng)，常能度過妊娠分娩，產(chǎn)后病因消除多不遺留器質(zhì)性心臟病。四、圍生期心肌?。褐赴l(fā)生于最后3個(gè)月至產(chǎn)后6個(gè)月內(nèi)的心肌病。特征：無心血管疾病史的孕婦出現(xiàn)心肌收縮功能障礙。病因不清，缺乏特異性診斷手段。治療：休息、低鹽飲食、強(qiáng)心利尿擴(kuò)血管。五、心肌炎：可發(fā)生于妊娠任何階段，是心肌本身局灶性或彌漫性炎性改變。主要認(rèn)為與病毒感染有關(guān)，臨床表現(xiàn)缺乏特異性。心功能嚴(yán)重受累者妊娠期心衰的危險(xiǎn)性很大。34三、妊娠期高血壓疾病性心臟?。喝焉锲诟哐獕杭膊≡袐D，既往無心

對胎兒的影響3535妊娠合并心臟病對胎兒的影響

不宜妊娠的心臟病患者一旦妊娠，或妊娠后心功能惡化者，流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、胎兒生長受限、胎兒窘迫及新生兒窒息的發(fā)生率均明顯升高。圍生兒死亡率是正常妊娠的2~3倍。一部分先心病與遺傳有關(guān)，雙親一方有先心病，其后代先心病及其他畸形的發(fā)生率較對照組增加5倍36妊娠合并心臟病對胎兒的影響不宜妊娠的心臟病患者一旦妊娠心臟病對胎兒的影響妊娠后心功能惡化者新生兒窒息圍生兒死亡率是正常妊娠的2~3倍?？芍绿荷L受限、早產(chǎn)及胎死宮內(nèi)。流產(chǎn)胎兒窘迫37心臟病對胎兒的影響妊娠后心功能惡化者新生兒窒息圍生兒死亡率是

常見并發(fā)癥

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常見并發(fā)癥

38常見并發(fā)癥一、心衰：心衰最易發(fā)生在妊娠32~34周、分娩期及產(chǎn)褥期。二、亞急性感染性心內(nèi)膜炎：妊娠、分娩及產(chǎn)褥期易發(fā)生菌血癥使病變的心臟易發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎。三、缺氧和發(fā)紺：妊娠時(shí)外周血管阻力↓→發(fā)紺型先心病發(fā)紺加重；非發(fā)紺型左至右分流的先心病可因肺動(dòng)脈高壓及分娩失血→右向左分流→缺氧發(fā)紺。39常見并發(fā)癥一、心衰：心衰最易發(fā)生在妊娠32~34周、分娩期3常見并發(fā)癥四、靜脈栓塞、肺栓塞：妊娠時(shí)血液處于高凝狀態(tài)，若靜脈壓↑靜脈血流淤滯→深部靜脈血栓，一旦脫落肺栓塞可導(dǎo)致死亡。40常見并發(fā)癥四、靜脈栓塞、肺栓塞：妊娠時(shí)血液處于高凝狀40

診斷4141早期心衰的診斷一、輕微活動(dòng)后即出現(xiàn)胸悶、心悸、氣短。二、休息時(shí)心率每分鐘超過110次，呼吸頻率每分鐘超過20次。三、夜間常因胸悶而坐起呼吸，或到窗口呼吸新鮮空氣。四、肺底部出現(xiàn)少量持續(xù)性濕咯音，咳嗽后不消失。42早期心衰的診斷一、輕微活動(dòng)后即出現(xiàn)胸悶、心悸、氣短。42妊娠合并心臟病的診斷妊娠本身可出現(xiàn)一系列酷似心臟病的癥狀體征，心臟可輕度擴(kuò)大，心臟雜音。因而診斷時(shí)應(yīng)注意下列有意義的依據(jù)：一、妊娠前有心悸、氣短心衰史、風(fēng)濕熱史，體檢、心電圖、

X線曾診斷器質(zhì)性心臟病。二、心功異常癥狀：勞力性呼吸困難、夜間端坐呼吸、咯血、經(jīng)常胸悶胸痛等。三、查體發(fā)紺、持續(xù)性頸靜脈怒張。2級(jí)以上舒張期或3級(jí)以上粗糙全收縮期雜音。心包摩檫音、舒張期奔馬律、交替脈等。四、輔助檢查：心電圖嚴(yán)重心律失常；X線心臟明顯擴(kuò)大；超聲心動(dòng)示心腔擴(kuò)大、心肌肥厚、瓣膜活動(dòng)異常、心臟結(jié)構(gòu)畸形等。43妊娠合并心臟病的診斷妊娠本身可出現(xiàn)一系列酷似心臟病的癥狀體征心臟病患者心功分級(jí)一、據(jù)患者主觀分級(jí)I級(jí)：一般體力活動(dòng)不受限II級(jí)：一般體力活動(dòng)稍受限，活動(dòng)后心悸、輕度氣短，休息時(shí)無癥狀。III級(jí)：一般體力活動(dòng)顯著受限，休息時(shí)無不適，輕微日常工作即感不適、心悸、呼吸困難，或既往有心衰史。IV級(jí)：不能進(jìn)行任何體力活動(dòng)，休息時(shí)仍有心悸、呼吸困難等心衰表現(xiàn)。44心臟病患者心功分級(jí)一、據(jù)患者主觀分級(jí)44二據(jù)患者客觀分級(jí)A級(jí)：無心血管病的客觀依據(jù)B級(jí)：客觀檢查屬于輕度心血管病C級(jí)：屬于中度心血管病患者D級(jí)：屬于重度心血管病患者其中輕、中、重沒有明確的規(guī)定，可將患者的兩種分級(jí)并列，如II級(jí)C等45二據(jù)患者客觀分級(jí)45

心臟病患者耐受能力的判斷

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心臟病患者耐受能力的判斷

心臟病患者耐受能力的判斷一、可以妊娠：心功能I~II級(jí)、無心衰史、無其他并發(fā)癥。二、不宜妊娠：心功能III~IV級(jí)、有心衰史、有肺動(dòng)脈高壓、右向左分流、嚴(yán)重心律失常、風(fēng)濕熱活動(dòng)期、心臟病并發(fā)細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、急性心肌炎等、孕期容易發(fā)生心力衰竭，不宜妊娠。年齡在35歲以上，心臟病病程較長者，發(fā)生心力衰竭的可能性極大，不宜妊娠。47心臟病患者耐受能力的判斷一、可以妊娠：心功能I~II級(jí)、無心

防治

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防治

妊娠合并心臟病的防治一、妊娠期1、決定能否繼續(xù)妊娠：凡不宜妊娠的心臟病孕婦，應(yīng)在妊娠12周前行人工流產(chǎn)。妊娠超過12周時(shí)，終止妊娠其危險(xiǎn)性不亞于繼續(xù)妊娠和分娩，因此應(yīng)密切監(jiān)護(hù)使之度過妊娠和分娩。對頑固性心衰的病例，為減輕心臟負(fù)荷，應(yīng)與內(nèi)科醫(yī)生配合，在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下行剖宮取胎術(shù)。49妊娠合并心臟病的防治一、妊娠期49妊娠合并心臟病的防治一、妊娠期2、定期產(chǎn)前檢查：能及早發(fā)現(xiàn)心力衰竭的早期征象。＜20周，1次/2周；＞20~32周，1次/周；有早期心衰征象應(yīng)立即住院；孕期順利者，亦應(yīng)在36~38周住院。50妊娠合并心臟病的防治一、妊娠期50

妊娠合并心臟病的防治

3、防治心衰：（1）、避免過勞及情緒激動(dòng)。每日至少10h睡眠。（2）、高蛋白、高纖維素、低鹽、低脂肪飲食。孕期體重↑＜12kg，16周后鹽入量＜4~5g/日。（3）、防治各種心衰誘因：如上呼吸道感染、貧血、心律失

常等。5151合理的營養(yǎng)如何合理的營養(yǎng)

預(yù)防便秘注意鐵和鈣的補(bǔ)充。要防止體重增加過快。保證孕期熱量的需要護(hù)理措施妊娠期飲食合理的營養(yǎng)易消化高蛋白、高維生素、低鹽、低脂肪。限制食鹽每天不超過4~5g。宜少量多餐，孕期體重監(jiān)護(hù)整個(gè)孕期＜12kg，52合理的營養(yǎng)如何合理的營養(yǎng)預(yù)防便秘注意鐵和鈣的補(bǔ)充。保證孕

妊娠合并心臟病的防治（4）、動(dòng)態(tài)觀察心臟功能：如超聲心動(dòng)圖、心臟射血分?jǐn)?shù)、每分心排出量、心臟排血指數(shù)及室壁運(yùn)動(dòng)等。（5）、心衰治療：與未孕者基本相同，但孕婦血液稀釋腎小球?yàn)V過率↑，因此同量藥物在孕婦血中濃度偏低。心衰者原

則上待心衰控制后再處理產(chǎn)科，但嚴(yán)重心衰內(nèi)科無效，也可

邊控制心衰邊緊急剖宮產(chǎn)。5353

分娩期5454

于妊娠晚期，應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)姆置浞绞?，近年主張對心臟病孕婦放寬剖宮產(chǎn)指征55于妊娠晚期，應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)姆置浞绞剑曛鲝垖π呐K病孕二、分娩期：妊娠晚期應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)姆置浞绞?/p>

1、陰式分娩：心功能I~II級(jí)，胎兒不大，胎位正常，宮頸條件良好、產(chǎn)道條件好者可考慮嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下陰式分娩。

56二、分娩期：妊娠晚期應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)姆置浞绞?6分娩期第一產(chǎn)程1提供心理支持取半臥位或左側(cè)半臥位持續(xù)氧氣吸入心衰先兆癥狀：半臥位，高濃度氧2嚴(yán)密觀察3預(yù)防感染消除緊張心情減輕心臟負(fù)擔(dān)產(chǎn)程開始即應(yīng)用抗生素57分娩期第一產(chǎn)程1提供心理支持取半臥位或左側(cè)半臥位持續(xù)氧氣吸入第二產(chǎn)程分娩期縮短第二產(chǎn)程，避免屏氣減輕心臟負(fù)荷手術(shù)助娩：會(huì)陰側(cè)切、胎吸或產(chǎn)鉗助娩心理支持嚴(yán)密觀察避免回心血量急劇減少胎兒娩出后立即在腹部放置1kg的砂袋立即注射鎮(zhèn)靜劑58第二產(chǎn)程分娩期縮短第二產(chǎn)程，避免屏氣減輕心臟負(fù)荷手術(shù)助娩：會(huì)分娩期第三產(chǎn)程避免回心血量