姑息治療的原則課件

姑息治療的原則操作相關的風險低有效緩解癥狀即刻有效長效姑息治療的原則操作相關的風險低姑息治療呼吸道通暢的維持和恢復保持食管的通暢和對氣管食管瘺的治療惡性胸膜和心包積液的治療遠處轉移的外科手術姑息性肺切除姑息治療呼吸道通暢的維持和恢復姑息治療：恢復通暢對肺癌患者進行支氣管內治療最常見的適應證通常在緊急情況下危及生命的通氣使用的技術: -core-out -激光燒灼 -電凝/APC姑息治療：恢復通暢對肺癌患者進行支氣管內治療最常見的適應證恢復通暢:core-out恢復通暢:core-out恢復通暢:core-out恢復通暢:core-out恢復通暢:core-out恢復通暢:core-out恢復通暢:core-out恢復通暢:core-out恢復通暢:激光恢復通暢:激光姑息治療：支架置入適應證: -復發(fā)的支氣管內腫瘤 -長節(jié)段受侵 -外部受壓技術: -通常需要恢復通暢 -剛性的或彈性的支氣管鏡 -病人個性化治療姑息治療：支架置入適應證:姑息治療：支架置入支架的類型 -硅(直的,氣管支氣管的,T型支架,Y型支架) -自膨式(Wallstent,Palmaz,Ultraflex)姑息治療：支架置入支架的類型支架置入：硅支架支架置入：硅支架支架置入：硅支架優(yōu)點 -易剪裁 -可拆卸，不活躍 -無腫瘤生長 -廉價缺點 -硬性支氣管鏡，難以放入 -有易位的風險 -內徑相對較小支架置入：硅支架優(yōu)點支架置入：硅支架支架置入：硅支架支架置入：硅支架支架置入：硅支架支架置入：硅支架支架置入：硅支架支架置入：硅支架支架置入：硅支架支架置入：硅支架支架置入：硅支架支架置入：硅支架支架置入：硅支架支架置入：硅支架支架置入：硅支架支架置入：硅支架支架置入：硅支架支架置入：可張開的支架支架置入：可張開的支架支架置入：自膨式支架優(yōu)點 -軟性支氣管鏡 -理論上更容易置入 -不會易位缺點 -永久性或很難移除 -腫瘤會在支架內生長（除了在其表面生長的） -昂貴支架置入：自膨式支架優(yōu)點支架置入：自膨式支架支架置入：自膨式支架支架置入：自膨式支架支架置入：自膨式支架支架置入：自膨式支架支架置入：自膨式支架支架置入：自膨式支架支架置入：自膨式支架支架置入：自膨式支架支架置入：自膨式支架食管氣管瘺~0.2%的肺癌患者會發(fā)生氣管食管瘺

(Rodriguezetal.,CurrOpinPulmMed.2010;Smithetal.,AmJGastroenterol.1987;Martinietal.,JThoracCardiovascSurg.1970)惡性食管氣管瘺中，16%的患者原發(fā)腫瘤為肺癌

(Burtetal.,AnnThoracSurg.1991)90%伴有氣管食管瘺的患者出現(xiàn)了遠處轉移

(Balazsetal.,EurJCardiothoracSurg.2008)食管氣管瘺~0.2%的肺癌患者會發(fā)生氣管食管瘺(Rodri氣管食管瘺-治療措施支持治療食管支架置入術氣道支架置入術胃造廔管減壓幽門后喂養(yǎng)管食管曠置氣管食管瘺-治療措施支持治療食管氣管瘺

-SEMS（自膨式金屬內支架）首選部分覆蓋的SEMS70-90%的瘺可愈合

(Sharmaetal.,AmJGastroenterol2010;Kozareketal.,GastrointestEndosc1996;Raijmanetal.,GastrointestEndosc1998;Shinetal.,radiology2004)比較SEMS,胃造口術及支持治療提示呼吸系統(tǒng)緩解率分別為100%,78%及66%(Huetal.,Disesophagus2009)食管氣管瘺

-SEMS（自膨式金屬內支架）首選部分覆蓋的S食管氣管瘺

-SEMS食管氣管瘺

-SEMS支架置入：雙支架支架置入：雙支架惡性胸腔積液約50%的晚期肺癌患者發(fā)生

(Light,1990)提示短生存期：4-12個月

(Macha,1992;Colt,1995;Ang,2001)明顯下降的生活質量增加并發(fā)癥的發(fā)生率（肺不張，肺炎，膿胸）惡性胸腔積液約50%的晚期肺癌患者發(fā)生(Light,19惡性胸腔積液–

治療措施反復胸腔穿刺術連續(xù)胸腔引流胸膜固定術或胸膜切除術胸腹膜分流術胸腔內化療惡性胸腔積液–

治療措施反復胸腔穿刺術惡性胸腔積液–反復胸腔穿刺術微創(chuàng)可用于一般情況較差，并有緩慢滲出的患者通常減壓不徹底氣胸和膿胸的風險惡性胸腔積液–反復胸腔穿刺術微創(chuàng)惡性胸腔積液–連續(xù)胸腔引流可用于一般情況較差且胸膜固定術失敗后的患者可用于門診設置

(Robinson,1994;Pien,2001;Pollak,2001)

氣胸的風險可能高達31%(Chang,1996)惡性胸腔積液–連續(xù)胸腔引流可用于一般情況較差且胸膜固定術失惡性胸腔積液–胸膜固定術一線治療原理：

誘導胸膜炎癥反應造成胸膜腔粘連閉塞可應用多種刺激物（四環(huán)素、多西環(huán)素、米諾環(huán)素、紅霉素、博來霉素、5-FU、順鉑、阿霉素、干擾素、米帕林、聚維酮碘、滑石粉、硝酸銀）惡性胸腔積液–胸膜固定術一線治療惡性胸腔積液–胸膜固定術最常用滑石粉優(yōu)點：價格低廉，粉末狀或懸浮液，高效(>90%)并發(fā)癥s:發(fā)熱(9.8-63%)膿胸(2,3%)呼吸衰竭(1,3-4%)30天的死亡率(1-4%)惡性胸腔積液–胸膜固定術最常用滑石粉VATS滑石粉胸膜固定術VATS滑石粉胸膜固定術惡性胸腔積液–胸腹膜分流術適用于肺壓迫的患者早期出院相當好的生活質量并發(fā)癥：阻塞、分流管侵蝕、感染、腫瘤浸潤醫(yī)院死亡率1.87%惡性胸腔積液–胸腹膜分流術適用于肺壓迫的患者惡性胸腔積液–胸腹膜分流術惡性胸腔積液–胸腹膜分流術骨轉移放療雙膦酸鹽類藥物放射性藥物外科治療骨轉移放療骨轉移

-外科治療的指征

(Kvaleetal.,Chest2007)局部持續(xù)疼痛盡管最好的選擇是放療即將發(fā)生的長骨或承重骨的骨折一般情況好預計生存>4周骨轉移

-外科治療的指征

(Kvaleetal.,骨轉移

-外科治療長骨：髓內釘股骨近端：人工全髖關節(jié)置換80-85%過度使用麻醉藥物的患者有滿意的止痛效果和良好的功能恢復(Jacofskyetal.,JOrthopTrauma2004)結合放療科改善功能恢復(Broosetal.,ActaOrthopBelg1993)骨轉移

-外科治療長骨：髓內釘脊髓受壓糖皮質激素放療外科治療脊髓受壓糖皮質激素脊髓受壓

-外科治療(Patchelletal.,Lancet2005)

多中心RCT,手術+放療(50名患者)vs單純放療(51名患者)治療后的行走能力：聯(lián)合治療組84%vs單純放療組57%行走能力:122天vs13天另外：節(jié)制、生存時間和阿片類藥物的需求脊髓受壓

-外科治療(Patchelletal.,