運動員心電圖

運動員心電圖的解析葉健第一頁，共三十頁。解析的目的通過鑒別生理性和潛在的病理性心電圖改變，而對運動中發(fā)生心臟性猝死（suddencardiacdeath,SCD)的風險進行評估。第二頁，共三十頁。運動員心電圖異常表現(xiàn)分類常見的訓練相關(guān)的心電圖改變竇性心動過緩一度房室阻滯不完全性右束支阻滯早復極單純QRS波電壓增高，達到左室肥厚診斷標準不常見的非訓練相關(guān)心電圖改變ST-T異常病理性Q波左房擴大電軸左偏/左前分支阻滯電軸右偏/右前分支阻滯右室肥厚預激完全性左束支或右束支阻滯QT間期延長或縮短Brugada波第三頁，共三十頁。常見的訓練相關(guān)的心電圖改變竇性心動過緩

心動過緩是自主神經(jīng)系統(tǒng)生理性適應的結(jié)果，只有嚴重的竇緩和（或）明顯的竇性心律失常（心率<30，或清醒情況下停搏>3s）才需要與竇房結(jié)疾病鑒別。以下可排除竇房結(jié)功能障礙：①無眩暈，暈厥癥狀；②運動、激活交感神經(jīng)及使用藥物時，心率正常，可提高至最大心率；③運動停止時，心動過緩恢復。第四頁，共三十頁。房室阻滯

運動員中一度房室阻滯和二度Ⅰ型房室阻滯較常見，發(fā)生率分別為35%和10%。如果通過高通氣或運動能夠消除，則肯定其為功能性改變。而二度Ⅱ型房室阻滯和三度房室阻滯時，必須進行進一步的診斷評價。第五頁，共三十頁。孤立的QRS波電壓增高

運動員因大運動量的訓練使心電圖表現(xiàn)為孤立性的QRS波振幅增加時，不需要進一步系統(tǒng)的超聲檢查，除非有相關(guān)癥狀、心血管病及心臟性猝死家族史、或非電壓標準提示肥厚型心肌病。第六頁，共三十頁。不完全性右束支阻滯

正常年輕人發(fā)生率為10%，運動員中發(fā)生率為35%-50%，是由于右心室體積增大，心肌質(zhì)量增加而導致傳導時間延長所致。運動時可以消失。最主要是需要與Brugada波鑒別（見下圖）。第七頁，共三十頁。第八頁，共三十頁。早復極

早復極是一種良性的生理性心電圖表現(xiàn)，健康年輕人的發(fā)生率為1%-2%，運動員中發(fā)生率約為50%-80%。但是需要與Brugada綜合征和致心律失常性心肌?。ˋRVC）的心電圖相鑒別。見下圖第九頁，共三十頁。第十頁，共三十頁。第十一頁，共三十頁。不常見的非訓練相關(guān)的心電圖改變

心電圖檢查對于無癥狀的運動員是否伴有致命性心臟疾病具有重要診斷價值?？蓹z查出心肌病（包括HCM、ARVC、DCM）；主動脈瓣狹窄；離子通道疾?。ㄈ鏛QT綜合征、Brugada綜合征、SQT綜合征、Lenegre?。?；WPW綜合征。心電圖的表現(xiàn)包括復極異常、病理性Q波、傳導異常、長QT間期以及Brugada波。第十二頁，共三十頁。診斷左室肥厚的非電壓標準

心電圖對于病理性肥厚同樣有意義。如HCM患者，在電壓標準符合的同時，還常具有其他的心電圖異常。例如左房擴大、電軸左偏、ST段和T波異常、病理性Q波等。如下圖

第十三頁，共三十頁。第十四頁，共三十頁。右房擴大和右室肥厚

運動員很少發(fā)現(xiàn)右房擴大和右室肥厚，如不能用訓練引起的心臟重構(gòu)來解釋，則需要進一步檢查，以排除能夠引起右房擴大和右室肥厚的心臟病。第十五頁，共三十頁。ST段壓低和T波倒置

正常運動員很少出現(xiàn)ST段壓低和T波倒置。當出現(xiàn)T波倒置時，需要排除遺傳性心肌?。易迨吩u價和基因分析），還需進一步檢查，排除ARVC、HCM等心肌病，才能認為是生理性改變。并需長期隨訪。第十六頁，共三十頁。第十七頁，共三十頁。室內(nèi)傳導異常

完全性束支阻滯和分支阻滯在運動員心電圖中很少出現(xiàn)（<2%），需要進一步檢查排除病理性原因，還需要排除基因所致的進展性心臟傳導系統(tǒng)疾?。↙enegre?。?。第十八頁，共三十頁。非特異性室內(nèi)傳導障礙QRS波時限延長但未達到診斷LBBB或RBBB的標準時，稱非特異性室內(nèi)傳導障礙。由于傳導延遲多發(fā)生在心肌而不是特殊傳導系統(tǒng)，多提示心肌疾病。見下圖第十九頁，共三十頁。第二十頁，共三十頁。心室預激

運動員與普通人發(fā)生率相當，約0.1%-0.3%。需要通過了解癥狀、病史，行動態(tài)心電圖、運動試驗、腺苷或維拉帕米藥物試驗明確診斷。明確后還應該進行電生理檢查（經(jīng)食道或心內(nèi)電生理），對SCD的危險進行評估。第二十一頁，共三十頁。長QT間期QT間期隨心率的變化而改變，常用Bazett’s公式QTc=QT/（RR）1/2

進行校正。當QTc超過正常值時，應考慮先天性和獲得性長QT綜合征（LQTS）。

①Q(mào)Tc>500ms時，強烈提示LQTS，無論是否伴有癥狀或猝死家族史。

②QTc>440ms(男)或460ms(女)，但<500ms，需進一步檢查再進行評估。第二十二頁，共三十頁。短QT間期

為正常測量QT間期，心率應低于80次/分。在確定QT間期異?？s短后（QTc<380ms),要首先排除一過性的原因，如高鈣、高鉀、發(fā)熱、酸中毒、藥物因素（洋地黃等）。運動員還可能是濫用合成雄性激素類固醇所致。若無以上因素，需進行基因分析。第二十三頁，共三十頁。Brugada波

盡管Brugada綜合征中SCD的發(fā)生與運動無關(guān)，但持續(xù)訓練將增加迷走神經(jīng)張力，易在靜息狀態(tài)下發(fā)生猝死，尤其是運動剛結(jié)束時，因此時可出現(xiàn)迷走神經(jīng)張力反彈。

第二十四頁，共三十頁。第二十五頁，共三十頁。第二十六頁，共三十頁。運用心電圖篩查的流程第二十七頁，共三十頁。意義上述方法有助于降低假陽性率，也減少不必要的分析過程，同時增加心電圖診斷的特異性，保持診斷心血管疾病的敏感性，最大程度的保護運動員，減少運動中出現(xiàn)SCD的風險。第二十八頁，共三十頁。謝謝第二十九頁，共三十頁。內(nèi)容總結(jié)運動員心電圖的解析。完全性左束支或右束支阻滯。運動員中一度房室阻滯和二度Ⅰ型房室阻滯較常見，發(fā)生率分別為35%和10%。而二度Ⅱ型房室阻滯和三度房室阻滯時，必