尿毒癥腦病課件

尿毒癥腦病尿毒癥腦病病例：患者時(shí)某，女，27歲，患者于2013年2月11日以“惡心嘔吐四個(gè)月，發(fā)熱三天。”為主訴入院。該患者入院四個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)惡心嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無嘔血，自行口服治療“胃病”藥物，上述癥狀無緩解，伴有頭暈，尿量減少，具體不詳，無明顯水腫，于我院門診檢查發(fā)現(xiàn)肌酐2700umol/l左右，入院后發(fā)現(xiàn)血壓明顯增高，并伴有貧血，診斷為“慢性腎衰竭”，行透析替代治療及輸血糾正貧血，控制血壓，病情穩(wěn)定后出院維持性血透治療，每周三次，同時(shí)應(yīng)用促紅素及降壓藥物。病例：患者時(shí)某，女，27歲，患者于2013年2月11日以“惡患者兩次因發(fā)熱入院，當(dāng)時(shí)診斷“肺炎”抗炎對癥治療，并于我院ICU行CRRT治療，病情好轉(zhuǎn)后出院。三天前患者再次出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高38℃，無咳嗽咳痰，無腹痛腹瀉，無尿頻尿急，自行口服“感冒沖劑”無明顯好轉(zhuǎn)，現(xiàn)為求進(jìn)一步診治來我院，門診以“慢性腎衰竭”收入我院呼吸內(nèi)科。患者入院后診斷為“慢性腎衰竭，肺炎”2-18患者因間斷抽搐轉(zhuǎn)入我科，給予患者行CRRT治療兩次，患者病情逐漸平穩(wěn)，暫無抽搐，患者于2-22轉(zhuǎn)出ICU，入普通病房繼續(xù)治療?；颊邇纱我虬l(fā)熱入院，當(dāng)時(shí)診斷“肺炎”抗炎對癥治療，并于我院I尿素氮：尿素氮：肌酐肌酐概念：尿毒癥性腦病(Uremicencephalopathy，UE)是指急性或慢性腎衰竭患者出現(xiàn)神經(jīng)、精神等中樞神經(jīng)系統(tǒng)方面的異常，以神經(jīng)精神癥狀為主要特征的臨床綜合癥，也稱腎性腦病。概念：尿毒癥性腦病(Uremicencephalopath流行病學(xué)：我國成人慢性腎臟疾病（CKD）患者患病率大約在9.4%～13.6%；CKD3-5期的患者患病率高達(dá)20%（日本）；年齡：各年齡段均可發(fā)病；性別：男女患者發(fā)病比例無明顯差異。流行病學(xué)：我國成人慢性腎臟疾?。–KD）患者患病率大約在9.發(fā)病機(jī)制：尿毒癥腦病的病理、生理機(jī)制復(fù)雜，發(fā)生的確切機(jī)制尚不十分清楚。發(fā)病機(jī)制：尿毒癥腦病的病理、生理機(jī)制復(fù)雜，發(fā)生的確切機(jī)制尚不1.毒素聚集：尿毒癥時(shí)，血中毒素積聚，腦血液循環(huán)障礙，水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，腦內(nèi)毛細(xì)血管通透性增加引起神經(jīng)細(xì)胞與膠質(zhì)細(xì)胞膜特異性改變，使腦內(nèi)毒性物質(zhì)大量蓄積，妨礙腦的脈絡(luò)叢移除神經(jīng)遞質(zhì)代謝產(chǎn)物和阻斷膠質(zhì)細(xì)胞的傳導(dǎo)作用，并可改變Na+-K+泵的功能，使腦內(nèi)三磷酸腺苷酶活性降低，腦對三磷酸腺苷的利用能力障礙，腦的代謝率也相應(yīng)降低，突觸的傳遞收到干擾，神經(jīng)元間的相互作用減弱，腦功能減退。1.毒素聚集：尿毒癥時(shí)，血中毒素積聚，腦血液循環(huán)障2.透析液尿毒癥患者透析出來的透析液，能抑制多種腦酶，考慮在尿毒癥時(shí)必然有多種腦酶的代謝紊亂。2.透析液尿毒癥患者透析出來的透析液，能抑制多種腦3.甲狀旁腺激素

尿毒癥病人腦Ca2+顯著升高，血PTH升高，切除甲狀旁腺后腦電圖及精神癥狀均見改善，提示PTH對中樞神經(jīng)系統(tǒng)有直接影響，經(jīng)透析治療后腦Ca2+恢復(fù)正常，腦電圖也明顯改善。

PTH對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損害機(jī)理未明，可能與PTH增多導(dǎo)致腦內(nèi)Ca2+增多有關(guān)，Ca2+與許多細(xì)胞酶系的功能有關(guān)，腦內(nèi)Ca2+增多可通過干擾腦內(nèi)酶系而影響大腦功能。PTH本身也可能對中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生有害作用。3.甲狀旁腺激素尿毒癥病人腦Ca2+顯著升高，4.低鈉血癥低滲性腦水腫造成嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)損害，血鈉低于120mmol/L，血漿滲透壓低于240mOsm時(shí)可出現(xiàn)精神、神經(jīng)癥狀。4.低鈉血癥低滲性腦水腫造成嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)損害，血誘因：離子紊亂（低鈣、低鈉、低氯、高磷密切相關(guān)，與高鉀無明顯關(guān)系）；酸堿失衡（酸中毒）；感染；心理因素；應(yīng)用頭孢菌素（競爭性抑制腦內(nèi)γ-氨基丁酸復(fù)合物的活性）；貧血。誘因：離子紊亂（低鈣、低鈉、低氯、高磷密切相關(guān)，與高鉀無明顯臨床表現(xiàn)：1.腦衰弱狀態(tài)：對周圍環(huán)境的注意及知覺障礙，是尿毒癥腦病的最早及最可靠的指征。病人容易疲勞，注意力不集中，記憶力減退，尤以近事遺忘、智力衰退等較為常見。病情輕者需借智力檢查才能發(fā)現(xiàn)，故易誤診和漏診。臨床表現(xiàn)：1.腦衰弱狀態(tài)：對周圍環(huán)境的注意及知覺障礙，是尿毒臨床表現(xiàn)2、重癥精神病癥狀（1）抑郁狀態(tài)：病人可從腦衰弱狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)榫窕顒悠毡橐种萍斑t鈍。（2）躁狂狀態(tài)：可從欣快感、激越發(fā)展至情緒高昂，言語、動作增多，但較抑郁狀態(tài)少見。（3）譫妄、幻覺和妄想：在意識模糊時(shí)可出現(xiàn)譫妄，表情煩躁不安，喃喃囈語或興奮激動，注意力、記憶力、定向力均不佳，思維不連貫，并可出現(xiàn)錯(cuò)覺及幻覺，人格解體和非現(xiàn)實(shí)感，妄想和類精神分裂癥表現(xiàn)也可在尿毒癥腦病病人中見到，計(jì)算力、判斷力常有障礙。臨床表現(xiàn)2、重癥精神病癥狀臨床表現(xiàn)3、意識障礙：尿毒癥時(shí)意識障礙極為普遍，尤以尿毒癥末期常見，其程度可自嗜睡至昏迷，一些患者可出現(xiàn)木僵。4、撲翼樣震顫：是診斷尿毒癥腦病的重要指標(biāo)，但它非尿毒癥腦病所特有，也可見于其他代謝性腦病，如肝昏迷等。5、震顫：細(xì)的或粗的震顫，尤以手及舌的意向性震顫，常在尿毒癥腦病中見到，而且是診斷本病的敏感指標(biāo)之一，常先于撲翼樣震顫出現(xiàn)。臨床表現(xiàn)3、意識障礙：尿毒癥時(shí)意識障礙極為普遍，尤以尿毒癥末臨床表現(xiàn)6、肌陣攣：多灶性肌痙攣也很常見，主要累及面部及肢體近端諸肌，表現(xiàn)為突然、急速、不規(guī)則、不對稱的肌肉抽搐。7、癲癇發(fā)作：常為腦病的晚期表現(xiàn)，可為全身性大發(fā)作或局灶性發(fā)作，局灶性癲癇持續(xù)狀態(tài)與顳葉癲癇也可見到。8、其他：還可見到共濟(jì)失調(diào)、肌肉震顫、手足搐溺等。臨床表現(xiàn)6、肌陣攣：多灶性肌痙攣也很常見，主要累及面部及肢體輔助檢查：CT：腦萎縮、腦室擴(kuò)張、局部低密度病灶及大腦髓質(zhì)病變；MRI：頂葉和枕葉皮層和皮層下區(qū)域T1信號強(qiáng)度增加.特異性有限。輔助檢查：CT：腦萎縮、腦室擴(kuò)張、局部低密度病灶及大腦髓質(zhì)病輔助檢查：EEG:尿毒癥腦病腦電圖改變出現(xiàn)率高達(dá)80~100%。其早期即有腦電圖異常，隨著尿毒癥的加重或改善而變化，因而腦電圖檢查有助于尿毒癥病人的早期診斷，腦電圖的動態(tài)觀察可以了解病情轉(zhuǎn)歸。不過尿毒癥腦病時(shí)的腦電圖改變并無特異性，主要為彌漫性慢波，喪失正常的α節(jié)律，θ及δ波增多，有癲癇發(fā)作者可見棘波,高振幅突發(fā)性慢波的發(fā)生率為16%。有人認(rèn)為較為特異者為光刺激后產(chǎn)生肌痙攣的波形改變。對慢性腎衰腦電圖有顯著異常的病人進(jìn)行透析，開始6個(gè)月腦電圖變化不大，以后逐漸恢復(fù)正常，腎移植6個(gè)月后腦電圖也恢復(fù)正常。?輔助檢查：EEG:病理學(xué)改變：腦膜纖維化，神經(jīng)膠質(zhì)的變化，水腫，血管變性，局灶性及彌漫性神經(jīng)元變性，脫髓鞘變性。腔隙性梗塞：由于高血壓等引起。腦細(xì)胞急性壞死。病理學(xué)改變：腦膜纖維化，神經(jīng)膠質(zhì)的變化，水腫，血管變性，局灶鑒別診斷：顱內(nèi)出血：硬膜下血腫、腦出血、動脈瘤破裂戒酒或撤藥反應(yīng)特發(fā)性癲癰顱內(nèi)腫瘤(原發(fā)或轉(zhuǎn)移性)血管炎腦炎(腦實(shí)質(zhì)炎或腦膜炎）鋁相關(guān)腦病高血壓腦病、肝性腦病鑒別診斷：顱內(nèi)出血：硬膜下血腫、腦出血、動脈瘤破裂治療：（1）支持治療：補(bǔ)充必需氨基酸及微量元素，糾正營養(yǎng)不良，控制高血壓，緩解心力衰竭，糾正腎性貧血，氣道保護(hù)等；糾正離子紊亂：糾正水、電解質(zhì)紊亂及酸、堿失衡.（2）純中醫(yī)治療：也可緩解尿毒癥腦病癥狀。治療：（1）支持治療：補(bǔ)充必需氨基酸及微量元素，糾正營養(yǎng)不良治療：（3）腎臟替代治療：充分的透析可以減少尿毒癥腦病的發(fā)生。（4）腎移植治療：可從根本上治療尿毒癥。（5）減少藥物損害（6）PTH升高，必要時(shí)甲狀旁腺切除術(shù)。治療：（3）腎臟替代治療：治療（7）對癥治療：抽搐及癲癇發(fā)作時(shí)可給予鎮(zhèn)靜藥物。有譫妄或興奮躁動者，可靜脈注射安定10～20mg，也可用副醛、氯丙嗪或奮乃靜。癲癇發(fā)作者，在血壓及心電監(jiān)護(hù)下，以每分鐘不超過50mg的速度靜脈注射苯妥英鈉1000mg，或緩慢靜滴安定100～150mg?/24h。必要時(shí)加用利多卡因，