肝素監(jiān)測的臨床意義及優(yōu)勢

肝素監(jiān)測的臨床意義及優(yōu)勢抗活化十因子 Anti-Xa檢測法國內(nèi)外指南：美國胸科醫(yī)師協(xié)會發(fā)布的基于循證醫(yī)學(xué)的臨床實(shí)踐指南之抗凝治療及血栓預(yù)防第

9版中將Anti-Xa活性列為肝素施用指南的監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)，用作為肝素施用指南的唯一監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn) 1。

并被德克薩斯州及新墨西哥州

UM

健康系統(tǒng)所采希臘外科指南中推薦通過 Anti-Xa對施用低分子量肝素進(jìn)行監(jiān)測 2。英國血液學(xué)會發(fā)布的肝素監(jiān)測指南建議， APTT可用于普通肝素(UFH的檢測，而Anti-Xa更推薦給低分子量肝素(LMWH監(jiān)測因?yàn)長MW比UFH作用更特異為Xa。在妊娠婦女、嬰幼兒、肥胖、腎功能不全的患者中建議進(jìn)行Anti-Xa監(jiān)測LMW的施用3。PMID:16512825阜外醫(yī)院陳紀(jì)林建議，治療非 ST段抬高的急性冠脈綜合癥 (ACS使用低分子量肝素 (LMWH較普通肝素(UFH)更具有治療優(yōu)勢，但因?yàn)長MW更側(cè)重于對 Xa因子的抑制，因此針對 Xa進(jìn)行檢 測更具意義，為規(guī)范LMW

使用方法，作者建議開醫(yī)囑時(shí)統(tǒng)一到抗

Xa

活性單位并保持患者至少

在0.5IU/ml

以上以達(dá)到抗血栓形成作用 4。同仁醫(yī)院心臟中心胡大一認(rèn)為，針對腎功能不全患者施用 LMW

針對肥胖患者應(yīng)通過監(jiān)測抗應(yīng)進(jìn)行抗Xa活性監(jiān)測5。

Xa

因子水平指導(dǎo)

LMW

用藥，同時(shí)

,監(jiān)測普通肝素：美國臨床病理學(xué)會公布， APTT式驗(yàn)由于試劑對普通肝素的敏感性存在差異， 不但不同廠家的試劑或儀器將導(dǎo)致測試結(jié)果產(chǎn)生變化，就連同一廠家不同批號的試劑都能顯著影響測量結(jié)果。因此美國病理學(xué)會 CollegeofAmericanPathologists器上均能得到可靠治療范圍的檢測方法。由于 Anti-Xa

(CAP)需要一種在各種試劑及儀是基于蛋白酶抑制的檢測，因此能被 分光光度計(jì)通過嚴(yán)格定義的化學(xué)試劑而非生物來源的試劑進(jìn)行精確的測量。此外應(yīng)用Anti-Xa

試驗(yàn)監(jiān)測普通肝素相較

APTT

法，并不需要根據(jù)每批號試劑重新設(shè)定治療范圍，因?yàn)锳nti-Xa

的范圍固定在

0.3to0.7IU/mL

并不會改變。一個(gè)穩(wěn)定的治療范圍值對于避免臨床

上的用藥劑量調(diào)整混淆存在優(yōu)勢的。進(jìn)一步對

APTT

及

Anti-Xa

在普通肝素施用時(shí)的差異進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，若患者

APTT

超出治療范圍而

Anti-Xa

活性在治療范圍內(nèi)時(shí)，血漿中的

II因子活性較低，而患者

APTT

氐于治療范圍而Anti-Xa

活性在治療范圍內(nèi)時(shí)，血漿中的

VIII

因子活性較高

6。

PMID:23525615回顧性分析針對普通肝素監(jiān)測

Anti-Xa

水平和

APTT

勺臨床測試結(jié)果，發(fā)現(xiàn)相較

APTT

監(jiān)測，進(jìn)行

Anti-Xa

監(jiān)測的結(jié)果落在目標(biāo)劑量范圍內(nèi)的比例更高，患者的監(jiān)測次數(shù)更少，劑量調(diào)整的

次數(shù)也更少

7。

PMID:23545756-r5et<igg5..5AprflT{2}-6- ：*.3o：1QJtip：0H3Q*^22EpM)；OI^Apr 1.Acomparativetrialofantl-f^ictarXalevelsversustheactivatedpartialthromboplastintimeforheparinmonitoring.'mtJ w血", IQAuthorinformatlcn'Uni'LftrsiljjofWyciriingSchoolofPlisr-rvifyLrnamie 譏節(jié)寸？。丁 1,USAj#an 旅fl^nwyoechjAb^tr^ctOBJECTIVE^Tod9l?rmin#ifisborstorymontoeingMnttavftnouEV)unfractionat?dheparin(UFH)uHnganznti-祉吹zlfrdBrlorXa,,()-faciwXaa^n/.moc^-oudtotheadr.jitcdport-DIitircm&oplaiJlirnmclaPTT).would忙udtnahigixrperccriagtotreauhsnfrunthegwilrangefwerrrkonitawQ審膠飢andFSACTdose-j4uM*nwhMETHODS:任mirzKp^ct呃sirgle-c?ni&r,cohortstudycondjztecwi咅二二EFTunitytitlingho&zits.An^Al^IITpiem=nieddeep怕in1h"omboafi.pumonar；embalsrrtresrtnentprclocoln召hithp^'cntatlo3fi&01"VUFH*?readjuatecbazedcnbJocdpasmaam-factorXalevsiTictrn'anngwsscomMred巾Hr?rJeepJEIIIhrcrrtiosi^p」mcriHryem^alsmprclcj^ulinA'hchpal芳七'[VUFHcasesweresdjusledbcistdcnmaniftorngwiUllheWoodpb&maaPTT.譏《revevwdlh&medicalrecordsof1fl6pationfe(86managadthsanli-bckxXaas陰y-b

r站5p*jtctolardmaraudby:h臺aPIfb3&6tlprstoco:todetBnmnaIXJAon訐monitonogtsstzA^rs-Mthmtheg^alrargaa^l1,^b-11Dsu；amt-fastorXa03-07LMmLjiinadM山ontow.mstyUPHJoseadjustTrentaandrronitorr^testtwer?raquredfor&athna^eni'Mihna2^-hoirMnx1.RESULTS；Inpatient;“n出rapingIVUFHtli^apywho騁bloodpla射monitoredvUihan|^-1actorXaassayle^ls,asoppowdHoVioaPTT,ihereAaeahiM切percentsseofUFHresut?witmnttie^aalrangevs41樂-P<Q.QQ?1)fewermontornglestawereneeded2.T3;P=0001)andfewerdoseat^ustmertswererpquiiedper24-barperiod(062YS147;P<D0001)CONCLUSKMS!UKofarami-fxlcrXaasay-bawdUFH-rwnrtoringprolccDlfHdlodinahigherp?rcfrnft3g?cMtiki-rangablocdplatman^pannmomonrgteste,fe/vrrrontonng忙衛(wèi)勺forThepaltnioacnievcblooddxrrarronlo-ingtestajurm押irange,andfewerdosesdiLSimentscnmpjtr*d鉗itb畀fmlnfTIb*抵dhlgrlplasnwmoFftariry]%ingtti#APTTPMID2^3^55[Fubk/ed-nk^ed他MEDLME]在對裝有機(jī)械式血液循環(huán)支持裝置的患者靜脈滴注普通肝素時(shí)，前瞻性地通過 APTT及Anti-Xa進(jìn)行抗凝監(jiān)測。發(fā)現(xiàn)在裝有續(xù)流式左心室輔助裝置的患者中，特別是在裝置存在一 定程度阻塞的情況下，APTT勺延長與藥物劑量不成比例，而 Anti-Xa則一致性較好。同時(shí)，對于APTT,溶血和施用華法令都將造成其測試結(jié)果虛假增高，從而導(dǎo)致高估了肝素濃度，從 而使得患者抗凝不足8。PMID: 25770404研究結(jié)果表明，在治療計(jì)量的普通肝素作用下， 升高的VIII因子濃度使得 APTT縮短，因而 APTT低估了普通肝素在妊娠婦女中的抗凝作用。而 Anti-Xa活性監(jiān)測卻能很好的反映出抗凝藥效而不被其他凝血因子濃度所影響。因此推薦使用 Anti-Xa對妊娠婦女普通肝素施藥劑量進(jìn)行調(diào)整以達(dá)到預(yù)防血栓又避免出血的效果 9。PMID:25416968對肥胖兒童基于體重的普通肝素用藥劑量調(diào)整進(jìn)行評估，發(fā)現(xiàn)在對患者初始施用肝素后，APTT水平在肥胖組和非肥胖組間無顯著差異，而平均初始 Anti-Xa活性卻在肥胖組中呈現(xiàn)較高的水平，因此對肥胖組患者的給藥劑量進(jìn)行個(gè)性化設(shè)置， 使得其相較非肥胖組具有較低的平均初始劑量及較低的平均維持劑量 10。PMID:23414664針對小兒體外膜肺氧合的研究證實(shí)， Anti-Xa試驗(yàn)相較APTT或活化凝血時(shí)間（ ACT試驗(yàn)與體內(nèi)肝素有效劑量的相關(guān)性更好， 而ACT與肝素劑量呈現(xiàn)出較差的相關(guān)性。 提示Anti-Xa對于監(jiān) 測肝素的施用具有更好的價(jià)值 11oPMID:24335992監(jiān)測低分子量肝素：針對平常不需要例行監(jiān)測的伊諾肝素進(jìn)行 Anti-Xa活性檢測，發(fā)現(xiàn)幾乎有三分之一的用藥患者Anti-Xa水平在治療范圍之外 12。PMID:24050826在接受伊諾肝素治療的肥胖和非肥胖兒科患者對抗十活性水平進(jìn)行比較， 發(fā)現(xiàn)平均初始抗十水平在肥胖兒科患者中較高，但并未達(dá)到需要調(diào)整劑量的程度。 但肥胖患者需要更密集的監(jiān) 測來避免超出治療范圍水平的用藥及潛在的出血風(fēng)險(xiǎn) 13。PMID:22959138在高靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)的創(chuàng)傷病人中，利用 Anti-Xa監(jiān)測調(diào)整施用達(dá)肝素鈉劑量進(jìn)行預(yù)防處理能有效降低靜脈血栓發(fā)生率。由于在此類患者中，靜脈血栓的發(fā)生與施用肝素后的 Anti-Xa水平相關(guān)，每天一次施用達(dá)肝素鈉并在 12小時(shí)監(jiān)測Anti-Xa進(jìn)行劑量調(diào)整，能使絕大多數(shù)患者受益 14。PMID:24458050監(jiān)測新型口服抗凝藥物：針對新型特異的靶向口服抗凝劑監(jiān)測方面，

利伐沙班能使

PT

延長，但因其試劑變異較大并且PT

延長的程度與該藥物體內(nèi)濃度相關(guān)性不好而使用受限。而基于發(fā)色法的

Anti-Xa

試驗(yàn)與血漿利伐沙班水平相關(guān)性良好，并且當(dāng)使用利伐沙班定標(biāo)曲線測量時(shí)，感性特異性高的特點(diǎn)。同時(shí)， APTT寸于利伐沙班的檢測效力及敏感性比不上

呈現(xiàn)出試劑變異小，敏PT，且試劑變異程度極大，而不被推薦使用。針對阿哌沙班，PT同樣因測試的可靠性及敏感性不夠而應(yīng)用受限，基于凝固法的發(fā)色法的Anti-Xa則相較傳統(tǒng)的 PT式驗(yàn)更適于檢測阿哌沙班的抗凝作用。而

APTTW

Anti-Xa因其極差

和的敏感性而不能用于阿哌沙班作用的檢測

15。PMID:24385535TableEffectofnoveloraJanllccagLilaintsoncx>agulaliont&stsNew!oralpullEa#giuianitPTaPTTrhnombinckotting*timeEjearlndotlingtkneHenwclolassdyClouUasedChro?nogenb￡Chatxgatfanfor**trI——Tflr**fQfJ———1T'丸聲孑1陽口Tor**TOr**———T*T*1剖r*樣《?旳ng*—>not議eimbto對于新型非維

K依賴型口服抗凝劑，如利伐沙班和阿哌沙班，

Anti-Xa

活性與極大的藥物劑量范圍內(nèi)均存在強(qiáng)線性關(guān)系

(linearR(2)=0.89to1.00)

能被用于確定藥物的有效劑量。若未能檢測出

Anti-Xa

活性對于臨床排除體內(nèi)存在相關(guān)藥物也具有一定的意義。

PT

對于監(jiān)測非維

K依賴型口服抗凝劑的敏感性較低尤其是對阿哌沙班，同時(shí)

PT

也并不能用于臨床上排除體內(nèi)存在相關(guān)抗凝藥物。而

APTT

寸于監(jiān)測非維

K依賴型口服抗凝劑呈現(xiàn)出不足的敏感性同時(shí)與藥物劑量的線性關(guān)系也并不好

16。PMID:25212648文獻(xiàn)溯源：1.February2012;141(2_suppl)AntithromboticTherapyandPreventionofThrombosis,9thed:AmericanCollegeofChestPhysiciansEvidenee - BasedClinicalPracticeGuidelines2nCpyoi；ABnvtbv.Kripio「".嘗匚opotpgAfwtp.M EOCIYE血甘 2』.ABhvo11527BaglinT,BarrowcliffeTW,CohenA,GreavesM,BritishCommitteeforStandardsinH.Guidelinesontheuseandmonitoringofheparin.Britishjournalofhaematology2006;133:19-34.4. 陳繼林，心血管病病人應(yīng)用低分子肝素要規(guī)范化 .中華醫(yī)學(xué)雜；志2005年4月6日第85卷第期5. 史旭波，胡大一，低分子肝素治療實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測現(xiàn)狀 .心血管病學(xué)進(jìn)展；2007年第28卷第4期TakemotoCM,StreiffMB,ShermockKM,etal.Activatedpartialthromboplastintimeandanti-xameasurementsinheparinmonitoring:biochemicalbasisfordiscordance.Americanjournalofclinicalpathology2013;139:450-6.VandiverJW,VondracekTG.Acomparativetrialofanti-factorXalevelsversustheactivatedpartialthromboplastintimeforheparinmonitoring.Hospitalpractice2013;41:16-24.AdatyaS,UrielN,YarmohammadiH,etal.Anti-FactorXaandActivatedPartialThromboplastinTimeMeasurementsforHeparinMonitoringinMechanicalCirculatorySupport.JACCHeartfailure2015;3:314-22.MitsuguroM,OkamotoA,ShironouchiY,etal.EffectsoffactorVIIIlevelsontheAPTTandanti-Xaactivityunderatherapeuticdoseofheparin.Internationaljournalofhematology2015;101:119-25.TaylorBN,BorkSJ,KimS,MoffettBS,YeeDL.Evaluationofweight-baseddosingofunfractionatedheparininobesechildren.TheJournalofpediatrics2013;163:150-3.LiverisA,BelloRA,FriedmannP,etal.Anti-factorXaassayisasuperiorcorrelateofheparindosethanactivatedpartialthromboplastintimeoractivatedclottingtimeinpediatricextracorporealmembraneoxygenation*.Pediatriccriticalcaremedicine:ajournaloftheSocietyofCriticalCareMedicineandtheWorldFederationofPediatricIntensiveandCriticalCareSocieties2014;15:e72-9.Ramos-EsquivelA,Salazar-SanchezL.Non-therapeuticanti-Xalevelsinmedicalpatientsreceivinganticoagulanttherapywithenoxaparin.Thrombosisresearch2013;132:433-6.RichardAA,Kim