上頜骨骨折診療規(guī)范（2021年版）

上頜骨骨折診療規(guī)范（2021年版）一、概述上頜骨位于面中部，對功能與美觀均有重要意義，面中部構成一系列力學支柱。垂直方向上，主要包括鼻上頜、顴上頜和翼上頜支柱，水平方向上加以眶上緣、眶下緣-顴弓和上頜牙槽突等水平支柱支持，支柱之間為鼻腔和鼻旁竇等腔隙。當面中部收到正面或側面打擊時，這些較為薄弱的支柱將難以承受，這些支柱后方有內外翼板，上方有顱底。這樣的骨骼結構形成了一些解剖薄弱點，也在一定程度上決定了骨折發(fā)生的類型。二、適用范圍上頜骨骨折三、診斷（一）骨折分類1．LeFort分類 ReneLeFort（1890，1901）提出了三型分類。LeFortⅠ型：即牙槽嵴根部水平骨折，骨折線經(jīng)梨狀孔下緣、牙槽突基部，繞顴牙槽嵴和上頜結節(jié)向后至翼板下1/3；LeFortⅡ型，即上頜中央三角區(qū)骨折，骨折線從鼻根部向兩側，經(jīng)淚骨、眶下緣、顴上頜縫，繞上頜骨外側壁向后至翼板上2/3；LeFortⅢ型：呈顱面分離狀骨折，骨折線經(jīng)鼻額縫，橫跨眼眶，再經(jīng)顴額縫向后下至翼板根部，形成顱面分離。2．改良分類 Manson（1986）在LeFort分類的基礎上增加了牙槽突骨折和矢狀骨折，提出新的分類。但其亞類列項稍顯繁瑣，可以簡化為以下4型：①低位（水平）骨折，上頜骨呈水平斷裂，骨折線在LeFortⅠ型水平，但不涉及顴骨、眼眶、鼻篩區(qū)。臨床主要表現(xiàn)咬合關系紊亂，骨折塊或下垂或偏移，骨折有明顯的異常動度。治療原則是恢復合關系；②高位（水平）骨折：上頜骨呈水平斷裂，骨折線在LeFortⅡ型和（或）Ⅲ型水平，骨折塊呈錐形或粉碎，涉及顴骨、眼眶、鼻篩區(qū)。臨床表現(xiàn)咬合關系紊亂，伴發(fā)顴面、眶周、鼻篩區(qū)畸形。治療原則是恢關系，同時要矯治面部畸形；③矢狀骨折：上頜骨呈垂直斷裂，骨折線位于正中或正中旁，垂直或斜行向上，將上頜骨分裂為兩半，可以形成“創(chuàng)傷性腭裂”。臨床表現(xiàn)為牙弓增寬，有時一側骨折塊下垂使牙齒發(fā)生早接觸而另一側，骨折可能傷及顱底。治療原則以恢復咬合關系為主，關閉“創(chuàng)傷性腭裂”。（二）臨床表現(xiàn)與?？茩z查低位水平骨折多因前方外力所致，骨折塊因致傷力、骨重力及翼肌牽拉向后下移位，造成面中1/3變長，前部塌陷，后牙早接觸、前牙開合。如骨折系側前方外力所致，骨折塊可能向一側移位，出現(xiàn)偏合?？谇粰z查很容易發(fā)現(xiàn)上頜骨異常動度，鼻腔檢查可見鼻出血和鼻中隔撕脫；如果骨折發(fā)生在一側或區(qū)段，骨折線縱裂牙槽突，可發(fā)現(xiàn)牙齦撕裂、骨臺階和區(qū)段骨折塊活動。高位水平骨折常波及鼻、眶、顴、額等周圍結構，出現(xiàn)面部腫脹、眶周淤斑、結膜下出血、眼球下陷和復視、鼻底黏膜撕裂和鼻出血、腦脊液鼻漏；損傷眶下神經(jīng)，造成眶下區(qū)及上唇麻木。骨折移位多呈嵌頓性，骨異常動度不明顯。骨折塊向后下移位造成面中部塌陷，呈“盤狀臉”。向一側移位，造成面中部扭曲畸形。連帶牙槽突移位，造成錯合，表現(xiàn)類似于低位水平骨折。矢狀骨折約占上頜骨骨折的15%左右，多發(fā)生在中線或中線旁，前部裂隙一般通過中切牙或側切牙。如果骨折移位不大或只是輕度的上下移位，腭黏膜通常是完整的；如果骨折呈前后向錯位或向外側移位，腭部黏膜裂開，即可形成“創(chuàng)傷性腭裂”。矢狀骨折常伴有鼻中隔和鼻旁竇損傷。骨折線側向上行，斷裂梨狀孔或上頜骨額突、鼻骨至眼眶，可引起各種眼科癥狀。骨折線垂直上行至顱底，可引起腦脊液鼻漏和嗅覺障礙。單獨矢狀骨折發(fā)生頻率并不高，多與高位或低位水平骨折同時發(fā)生。（三）影像學檢查CT是目前上頜骨骨折主要使用的影像學檢查，通過軸位、冠狀位、矢狀位和三維重建可以清晰的觀察骨折位置、移位程度，從而制定治療計劃。CT掃描還能顯示軟組織血腫或皮下組織、肌肉和脂肪的水腫。對嚴重的面中部創(chuàng)傷或上頜骨移位，三維CT對于明確診斷很有價值。四、治療（一）治療原則1．低位水平骨折的治療 上頜牙槽突骨折或區(qū)段骨折可在局麻下行手法復位，然后用牙弓夾板做單頜固定4～6周。單純下垂移位的骨折可采用頭帽頦兜托頜骨向上使之復位，并制動4～6周。偏斜移位的橫斷骨折手法復位困難時，可行頜間牽引復位，然后頜間固定3～4周，并輔以頭帽頦兜托頜骨向上制動。骨折后移位造成或向一側旋轉移位造成錯合時，需切開復位，恢復咬合關系，并在顴牙槽嵴和梨狀孔側緣用接骨板做堅固內固定。當顴牙槽嵴粉碎或骨缺損大于5mm時，須植骨。2．高位水平骨折的治療 高位骨折一旦發(fā)生骨折移位，通常需切開復位。手術應盡早進行。經(jīng)冠狀切口、口內切口和面部小切口聯(lián)合入路暴露骨折。傷后7～10天之內的新鮮骨折，可以直接復位。如果骨折后超過兩周，骨折已發(fā)生纖維性愈合，或者骨折塊嵌頓，則需截斷翼上頜連接，再行復位，骨折復位后行堅固內固定。高位上頜骨骨折多伴發(fā)眶底骨折，如術前CT提示有眶底破裂、眶內容物疝出時，需通過瞼緣下或瞼結膜切口，復位眶內容物，修補眶底。3．矢狀骨折的治療 矢狀骨折的復位要考慮兩種情況：一種是垂直骨折線與上頜骨低位水平骨折線連通，實際上這屬于單側水平骨折。這種骨折單純采用頜間牽引即可獲得良好的復位效果；另一種是骨折線垂直向上，延伸至顱底或眶底，采用頜間牽引難以復位，必須通過手術解決。單純上頜骨骨折時，首先要復位腭中份，恢復上頜骨牙弓的寬度，然后再復位垂直力柱。矢狀骨折的固定一般設在前鼻嵴區(qū)。4．陳舊性骨折的治療上頜骨呈框架結構，骨折斷面常有嵌頓或重疊，錯位愈合后很難像下頜骨那樣，能準確地找到骨折線并沿骨折線重新鑿開復位。通常需根據(jù)模型外科設計和合板進行LeFort分型截骨復位。LeFortⅠ型截骨適用于低位陳舊性骨折繼發(fā)錯合。矢狀骨折并有移位時，需在LeFortⅠ型截骨的基礎上，進一步分塊截骨。高位陳舊性骨折單純以解決錯合為治療目的時，也可以采用LeFortⅠ型截骨。LeFortⅡ型和Ⅲ型水平的截骨適用于高位陳舊性骨折。五、主要并發(fā)癥及處理上頜骨骨折的并發(fā)癥包括眶下神經(jīng)感覺異常、眼球內陷、感染、鈦板暴露、鼻中隔偏曲、鼻堵、視力改變、骨不連接、錯位愈合和錯合畸形、溢淚、異物反應和鼻竇炎等。其中一些并發(fā)癥在傷后數(shù)周甚至數(shù)月才會出現(xiàn)，應注意這類并發(fā)癥發(fā)生的可能性。對于單純上頜骨骨折的病例，術前、術后發(fā)生呼吸道梗阻的情況很少見，但是，在病人術后蘇醒拔管時，如果存在鼻中隔血腫或鼻腔填塞，以及軟組織極度水腫，使病人不能通過鼻腔進行呼吸，就可能出現(xiàn)呼吸道梗阻。牙列完整并行頜間結扎的病人在這種情況就可能出現(xiàn)呼吸困難。重新插管、置入鼻咽通氣道或打開頜間固定均是有效的措施。未經(jīng)處理的鼻中隔骨折可導致術后氣道梗阻，并持續(xù)至軟組織腫脹完全消退。XX經(jīng)鼻氣管插管時間可導致急性鼻竇炎。骨折可致鼻旁竇引流管或開口阻塞，篩竇、蝶竇、額竇和上頜竇均可能出現(xiàn)急性或慢性炎癥?？p合裂傷時沒有結扎小血管，骨折固定不理想骨縫持續(xù)滲血，局部存在動脈瘤，或者動脈局部破裂，這些因素均可導致術后出血。出現(xiàn)這種情況應及時手術探查進行止血，并清除血腫。如果固定后的骨斷端之間滲血，應重新固定或使用骨蠟止血。較大的動脈出血需要緊急止血。如果出血來源不清，應行動脈造影和栓塞。動脈瘤和假性動脈瘤是頜面創(chuàng)傷的并發(fā)癥之一，但在單純上頜骨骨折的情況下很少發(fā)生。動脈瘤和假性動脈瘤也能導致術后出血，也是血管造影和栓塞的適應癥。由于上頜骨和眼眶相鄰，骨折后可出現(xiàn)與眼睛視力相關的并發(fā)癥。面中部骨折很少出現(xiàn)失明的情況，失明多發(fā)生在骨折累及眼眶、損傷嚴重的情況下。術后即刻失明作為高位LeFort類型骨折（LeFortIII或累及眼眶的骨折）的并發(fā)癥，其原因包括眶內出血或壓力增大、視網(wǎng)膜動脈痙攣、球后出血或骨折片損傷視神經(jīng)。眶底骨折（單純性或合并顴骨骨折）未及時發(fā)現(xiàn)或治療不當可導致眼球內陷和復視。術后最明顯的并發(fā)癥是骨折段或固定裝置錯位。臨床檢查（例如錯合畸形）結合術后影像學檢查很容易發(fā)現(xiàn)這類并發(fā)癥。這類并發(fā)癥需要二次手術加以矯治。其他和堅固內固定相關的并發(fā)癥包括鈦板暴露、鈦板移位、應力遮擋、骨皮質吸收和骨不連接。骨折段端之間不連接的原因包括：局部血運不佳、骨折對位不準確、骨段松動、感染或全身營養(yǎng)缺乏。軟組織裂傷遭受污染或存在異物、血腫、原有疾病引起的牙源性感染、牙折這些情況均可造成感染。錯位愈合的上頜骨骨折可造成鼻淚管阻塞，出現(xiàn)溢淚，還可能引起淚囊炎。骨折或錯誤復位的上頜骨其骨折塊還可損傷眶下神經(jīng)，造成三叉神經(jīng)第二支分布區(qū)域感覺麻木。六、隨訪及預后評估術后短期內密切隨訪，觀察口內外傷口初期愈合情況，咬合恢復情況，有必要的行術后暫時性頜間牽引，之后開始張口訓練。遠期使用影像學檢查評價骨折愈合