急診危重癥患者的護理與評估

關(guān)于急診危重癥患者的護理與評估第1頁，共60頁，2022年，5月20日，16點37分，星期三學(xué)習(xí)內(nèi)容三個知道與六個具備快速評估與系統(tǒng)評估第2頁，共60頁，2022年，5月20日，16點37分，星期三什么是危重癥？第3頁，共60頁，2022年，5月20日，16點37分，星期三什么是急診？三“集中”集中——危重癥患者進行救治集中——先進搶救儀器設(shè)備集中——有豐富搶救經(jīng)驗及監(jiān)護救治技術(shù)醫(yī)護人員第4頁，共60頁，2022年，5月20日，16點37分，星期三什么是急救護理？急救護理為有生命危險的危重癥患者提供快速的救治護理。第5頁，共60頁，2022年，5月20日，16點37分，星期三有效獲取知識的能力

扎實的操作動手能力非語言交流能力敏銳精細的觀察力

突出的應(yīng)變能力

情緒的調(diào)節(jié)與自控能力

急診護士需要哪些素質(zhì)？第6頁，共60頁，2022年，5月20日，16點37分，星期三急診理念——“整體理念”局部病變到全身病變單臟器到多臟器功能障礙主要矛盾與次要矛盾的轉(zhuǎn)換“全面評估”“動態(tài)評估”第7頁，共60頁，2022年，5月20日，16點37分，星期三危重癥患者的評估快速評估：體溫T脈搏P呼吸R血壓BP心率HR氧飽和度SpO2血糖HCG評估系統(tǒng)評估：“ABCDE”法氣道（airway）呼吸（breathing）循環(huán)（circulation）神經(jīng)損傷（disability）全身檢查（exposure）第8頁，共60頁，2022年，5月20日，16點37分，星期三觀察TPRBP體溫低于35℃或突然升高達39℃以上脈搏＜60次/min或＞140次/min出現(xiàn)間歇脈、脈搏短絀等出現(xiàn)點頭樣呼吸或嘆息樣呼吸成人＞40次/min或＜8次/min舒張壓持續(xù)＞95mmHg以上或收縮壓持續(xù)＜90mmHg以下或血壓時高時低快速評估——生命體征第9頁，共60頁，2022年，5月20日，16點37分，星期三快速評估——SpO2第5生命體征原理：是通過脈搏血氧監(jiān)測儀(POM)利用紅外線測定末梢組織中氧合血紅蛋白含量，間接測得SpO2

正常值：95-100%。

SpO2監(jiān)測的影響因素:

1、體溫因素:低體溫致SpO2降低。

2、低血壓肢端末梢循環(huán)不良。

3、測定部位:測定部位其皮膚組織愈厚，精確度愈低。

4、皮膚色素:色素沉著、指甲染料SpO2偏低。

5、血管收縮劑:使SpO2測值下降。第10頁，共60頁，2022年，5月20日，16點37分，星期三危重癥患者的評估快速評估：體溫T脈搏P呼吸R血壓BP心率HR氧飽和度SpO2血糖評估系統(tǒng)評估：“ABCDE”法氣道（airway）呼吸（breathing）循環(huán)（circulation）神經(jīng)損傷（disability）全身檢查（exposure）第11頁，共60頁，2022年，5月20日，16點37分，星期三氣道梗阻的體征打鼾喘鳴吸氣性呼吸困難輔助呼吸肌運動譫妄（低氧）發(fā)紺第12頁，共60頁，2022年，5月20日，16點37分，星期三系統(tǒng)評估——呼吸評估評估方法

——床旁觀察評估

——儀器分析評估床旁觀察內(nèi)容:呼吸運動呼吸頻率呼吸節(jié)律呼吸音第13頁，共60頁，2022年，5月20日，16點37分，星期三異常呼吸的觀察－節(jié)律異常點頭呼吸：又稱胸鎖乳突性呼吸。在呼吸時，頭隨呼吸上下移動，是呼吸中樞衰竭地表現(xiàn)。嘆氣式呼吸：間斷一段時間后作一次大呼吸，伴嘆氣聲。異常呼吸的觀察－聲音異常蟬鳴樣呼吸：由于細支氣管、小支氣管堵塞，吸氣時出現(xiàn)高調(diào)的哮鳴音。鼾聲呼吸：由于氣管或大支氣管內(nèi)有分泌物積聚，呼吸深大帶鼾聲異常呼吸評估第14頁，共60頁，2022年，5月20日，16點37分，星期三系統(tǒng)評估——呼吸評估血氣監(jiān)測指標(biāo)1.（1）PaO280～100mmHg

（2）SaO295%～100%2.PaCO235～45mmHg3.PH7.35～7.454.HCO3-,AB=SB，243mmol/L5.BE03mmol/LPaO2<60mmHg為缺氧的治療點PaCO2>45mmHg為通氣不足，CO2潴留；PaCO2<35mmHg為通氣過度，CO2排出過多；第15頁，共60頁，2022年，5月20日，16點37分，星期三觀察病患的呼吸動作是否與呼吸機配合檢查呼吸音評估可能影響呼吸的疾病和臨床癥狀檢查呼吸機參數(shù)設(shè)定是否適當(dāng)機械通氣患者的呼吸評估潮氣量（tidalvolumeVT）：6-8-10ml/kg呼吸頻率（frequencyf）:14-20吸：呼比值（I：E）:1：1.5～2.0通氣壓力（P）：15-20cmH2O吸入氧濃度（FiO2）：40%-60%第16頁，共60頁，2022年，5月20日，16點37分，星期三系統(tǒng)評估——循環(huán)評估血壓中心靜脈壓周圍循環(huán)評估失血量的評估第17頁，共60頁，2022年，5月20日，16點37分，星期三快速而有效的判讀血壓：橈動脈—SBP﹥80mmHg股動脈—SBP﹥70mmHg頸動脈—SBP﹥60mmHg血壓的測量第18頁，共60頁，2022年，5月20日，16點37分，星期三中心靜脈壓(CVP)

目的：1、區(qū)別循環(huán)功能障礙是否由低血容量所致2、鑒別少尿或無尿的原因是血容量不足還是腎功能不全所致3、作為指導(dǎo)輸液量和速度的參考指標(biāo)第19頁，共60頁，2022年，5月20日，16點37分，星期三中心靜脈壓(centralvenouspressure,CVP)正常值：5-12cmH2OCVP﹤2-5cmH2O，提示右心房充盈欠佳或血容量不足（使用擴血管藥物CVP）

CVP﹥15-20cmH2O，提示右心功能不良或血容量超負荷（胸腹腔壓力增加、使用血管升壓藥CVP）第20頁，共60頁，2022年，5月20日，16點37分，星期三中心靜脈壓(centralvenouspressure,CVP)第21頁，共60頁，2022年，5月20日，16點37分，星期三周圍循環(huán)評估毛細血管再充盈（﹥2-3s）末梢溫度（指端發(fā)冷）末梢顏色（蒼白、青紫）尿量（﹤17ml/h即為少尿）提示周圍循環(huán)差第22頁，共60頁，2022年，5月20日，16點37分，星期三系統(tǒng)評估——循環(huán)評估血壓中心靜脈壓周圍循環(huán)評估失血量的評估第23頁，共60頁，2022年，5月20日，16點37分，星期三出血部位及失血量估計肋骨骨折（每根）100ml骨盆骨折3000ml股骨閉合性骨折1000-3000ml手腕大小傷口500ml脛骨閉合性骨折500ml第24頁，共60頁，2022年，5月20日，16點37分，星期三隱蔽的出血部位胸腔可隱蔽2000ml腹腔至少可隱蔽2000ml腹膜后間隙可隱藏1500-3000ml第25頁，共60頁，2022年，5月20日，16點37分，星期三判斷有無活動性出血溫度——引流管內(nèi)液體溫?zé)嵝再|(zhì)——鮮紅色、血性量——每小時﹥100ml傷口敷料——有無滲血滲液

引流液P、BP監(jiān)測——首先P上升，BP開始或有輕微的上升，再下降，脈壓差小于20mmHg提示休克CVP監(jiān)測——CVP低，血容量不足生命體征

面頰、口唇、甲床由紅潤轉(zhuǎn)為蒼白—灰白—紫紺手足發(fā)涼、四肢淺表靜脈變細、毛細血管充盈時間延長尿量減少末梢循環(huán)出血的綜合判斷不要忘記隱蔽性出血的評估第26頁，共60頁，2022年，5月20日，16點37分，星期三系統(tǒng)評估——神經(jīng)功能瞳孔意識清醒程度第27頁，共60頁，2022年，5月20日，16點37分，星期三神經(jīng)功能評估-瞳孔

⑴正常瞳孔⑵異常瞳孔散大縮小單側(cè)縮小不等大第28頁，共60頁，2022年，5月20日，16點37分，星期三神經(jīng)系統(tǒng)體征

幕上血腫出現(xiàn)，一側(cè)瞳孔散大，意識障礙進行性加重，對側(cè)肢體偏癱—顳葉鉤回疝雙側(cè)瞳孔散大，對光反應(yīng)消失，伴呼吸、循環(huán)異?！X疝晚期雙側(cè)瞳孔極度縮小，光反應(yīng)消失—橋腦損傷第29頁，共60頁，2022年，5月20日，16點37分，星期三神經(jīng)系統(tǒng)體征

雙側(cè)瞳孔時大時小，去大腦強直伴深昏迷—腦干損傷一側(cè)瞳孔散大，對光反應(yīng)消失，神志清楚—動眼神經(jīng)損傷嗎啡、杜冷丁、冬眠合劑—瞳孔縮小—瞳孔散大阿托品、麻黃堿第30頁，共60頁，2022年，5月20日，16點37分，星期三意識是大腦功能活動的綜合表現(xiàn)正常人意識清楚……正常人

凡能影響大腦功能的疾病，均會引起不同程度的意識改變，這種狀態(tài)稱為意識障礙。

意識障礙的患者表現(xiàn)為興奮不安、思維混亂、語言表達能力減退等意識障礙

一般可分為：

嗜睡意識模糊昏睡昏迷意識障礙的程度神經(jīng)功能評估——意識

第31頁，共60頁，2022年，5月20日，16點37分，星期三第32頁，共60頁，2022年，5月20日，16點37分，星期三

Glasgow昏迷分級法反應(yīng)記分反應(yīng)記分反應(yīng)記分

睜眼反應(yīng)語言反應(yīng)運動反應(yīng)自發(fā)睜眼4回答正確5按吩咐動作6呼喚睜眼3回答錯亂4刺痛時能定位5刺痛睜眼2詞句不清3刺痛時肢體回縮4無反應(yīng)1只能發(fā)音2刺痛時肢體屈曲3

無反應(yīng)1刺痛時肢體伸直2

無反應(yīng)1第33頁，共60頁，2022年，5月20日，16點37分，星期三全身檢查

表情與面容姿勢與步態(tài)皮膚與粘膜飲食與營養(yǎng)體位嘔吐物與排泄物睡眠皮膚第34頁，共60頁，2022年，5月20日，16點37分，星期三面容的觀察病危面容：表現(xiàn)為面肌消瘦，面容枯槁，面色蒼白或鉛灰，表情淡漠，雙目無神，眼眶凹陷，鼻骨嵴聳，見于嚴(yán)重休克、大出血、脫水、急性腹膜炎等嚴(yán)重疾病的病人。貧血面容：表現(xiàn)為面色蒼白，唇舌及結(jié)膜色淡，表情疲憊乏力，見于各種類型血病人第35頁，共60頁，2022年，5月20日，16點37分，星期三面容與表情正常人面色紅潤、表情自然、神態(tài)安逸

患病后痛苦、憂郁、疲憊等臨床常見病容

急性病容第36頁，共60頁，2022年，5月20日，16點37分，星期三慢性病容貧血面容二尖瓣面容甲亢面容home第37頁，共60頁，2022年，5月20日，16點37分，星期三步態(tài)正常人

軀干端正、肢體動作靈活、步態(tài)穩(wěn)健異常表現(xiàn)醉酒步態(tài)：小腦疾病、酒精中毒蹣跚步態(tài)：佝僂病、大骨節(jié)病跨閾步態(tài)：腓總神經(jīng)麻痹剪刀式步態(tài)：腦性癱瘓及截癱第38頁，共60頁，2022年，5月20日，16點37分，星期三home第39頁，共60頁，2022年，5月20日，16點37分，星期三皮膚與黏膜皮膚與粘膜——應(yīng)觀察其顏色、溫度、彈性及有無出血、水腫、皮疹、皮下結(jié)節(jié)、囊腫等情況。

如貧血病人，其口唇、結(jié)膜蒼白；肺心病、心力衰竭等缺氧病人，其口唇、面頰、鼻尖等部位發(fā)紺；發(fā)熱病人皮膚潮紅濕熱；嚴(yán)重脫水、甲狀腺功能減退者，皮膚彈性差；心性水腫病人，多表現(xiàn)為下肢腫脹；腎性水腫病人，多于晨起眼瞼、顏面水腫。home第40頁，共60頁，2022年，5月20日，16點37分，星期三

營養(yǎng)狀態(tài)判斷健康狀況及疾病嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)之一判斷方法綜合判斷：依據(jù)皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪、肌肉的發(fā)育情況。第41頁，共60頁，2022年，5月20日，16點37分，星期三營養(yǎng)狀態(tài)第42頁，共60頁，2022年，5月20日，16點37分，星期三營養(yǎng)狀態(tài)身高與體重的關(guān)系

(1)標(biāo)準(zhǔn)體重(kg)=身高(cm)-105(男)

-105-2.5(女)肥胖：高20%以上消瘦：低10%以上惡病質(zhì):home第43頁，共60頁，2022年，5月20日，16點37分，星期三體位臨床常見體位自動體位：身體活動自如，不受限制被動體位：不能隨意調(diào)整或變化位置強迫體位：為減輕痛苦被迫采取位置第44頁，共60頁，2022年，5月20日，16點37分，星期三強迫體位強迫仰臥位：急性腹膜炎強迫俯臥位：脊柱疾病強迫側(cè)臥位：一側(cè)胸膜炎或胸腔積液強迫坐位：心肺功能不全強迫蹲位：發(fā)紺型先天性心臟病強迫停立位：心絞痛輾轉(zhuǎn)體位：膽石癥、膽道蛔蟲癥角弓反張位：破傷風(fēng)及小兒腦膜炎home第45頁，共60頁，2022年，5月20日，16點37分，星期三嘔吐物的觀察(1)時間：夜晚或凌晨—幽門梗阻。(2)方式：中樞性嘔吐—不伴隨惡心，嘔吐呈噴射狀，常見腦腫瘤、膈腦炎、腦膜炎等顱內(nèi)壓升高的病人；反射性嘔吐（消化道疾病所致）—與進食有關(guān)，發(fā)生時間有規(guī)律性，嘔吐物中可發(fā)現(xiàn)致病菌，且嘔吐后可緩解不適感。(3)性狀：幽門梗阻—宿食；高位小腸梗阻者—伴膽汁；消化道出血者—咖啡樣或血性

(4)量：成人胃容量約為300ml，如嘔吐物超過胃容量，應(yīng)考慮有無幽門梗阻、胃癱、活動性出血。第46頁，共60頁，2022年，5月20日，16點37分，星期三嘔吐物的觀察(5)顏色：鮮紅色—急性大出血時；咖啡色—陳舊性出血或出血相對緩慢；黃綠色—膽汁反流入胃；暗灰色—胃內(nèi)容物滯留在胃內(nèi)時間較長。(6)氣味：普通嘔吐物—酸味；胃內(nèi)出血者—堿味；含有大量膽汁—苦味；幽門梗阻—腐臭味；腸梗阻—糞臭味；有機磷農(nóng)藥中毒—大蒜。(7)伴隨癥狀：伴腹痛、腹瀉—急性胃腸炎、食物中毒；噴射狀嘔吐伴劇烈頭痛—顱內(nèi)高壓；嘔吐伴眩暈及眼球震顫—前庭功能障礙。home第47頁，共60頁，2022年，5月20日，16點37分，星期三皮膚顏色：正常人

蒼白

發(fā)紅第48頁，共60頁，2022年，5月20日，16點37分，星期三皮膚顏色紫紺黃染第49頁，共60頁，2022年，5月20日，16點37分，星期三皮膚彈性：彈性良好用食指和拇指將手背或前臂內(nèi)側(cè)皮膚起，松手后立即復(fù)原。彈性減退脫水、慢性消耗性疾病第50頁，共60頁，2022年，5月20日，16點37分，星期三皮膚溫、濕度溫度濕度出汗情況出汗過多、過少冷汗、盜汗第51頁，共60頁，2022年，5月20日，16點37分，星期三皮膚皮膚損傷：皮膚潰破、外傷等皮疹臨床意義評估內(nèi)容出現(xiàn)及消失的時間、發(fā)展順序、分布特點、形態(tài)大小、顏色等第52頁，共60頁，2022年，5月20日，16點37分，星期三皮膚皮