急性心肌梗死再灌注

關于急性心肌梗死再灌注第1頁，共61頁，2022年，5月20日，16點17分，星期三第2頁，共61頁，2022年，5月20日，16點17分，星期三第3頁，共61頁，2022年，5月20日，16點17分，星期三第4頁，共61頁，2022年，5月20日，16點17分，星期三第5頁，共61頁，2022年，5月20日，16點17分，星期三第6頁，共61頁，2022年，5月20日，16點17分，星期三急性ST段抬高型心肌梗死

（STEMI）發(fā)病機理凌晨交感神經(jīng)興奮飽餐、血脂增高、血黏度增加重體力活動或過度情緒激動應急狀態(tài)：休克、外科手術等冠狀動脈粥樣硬化→易損斑塊破裂→血栓形成

斑塊破裂常見誘因

第7頁，共61頁，2022年，5月20日，16點17分，星期三急性心肌梗死的病理生理第8頁，共61頁，2022年，5月20日，16點17分，星期三ESC/ACC/AHA/WHF心肌梗死新定義既往診斷MI依據(jù)：臨床癥狀；心電圖改變CK、CK-MB為主的血清心肌酶學改變。新定義：

1.心肌壞死生化標志物肌鈣蛋白升高典型的升高,至少伴有下述情況之一:

(1)心肌缺血癥狀;

(2)病理性Q波形成;

(3)ST段改變提示心肌缺血;

(4)冠狀動脈介入治療,如血管成形術。

2.病理發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死。第9頁，共61頁，2022年，5月20日，16點17分，星期三

心肌梗死ECG的基本圖形缺血型

T波改變損傷型ST段改變壞死型

Q波改變第10頁，共61頁，2022年，5月20日，16點17分，星期三梗死數(shù)分鐘至數(shù)小時超急性期（急性損傷期）T波高聳直立ST段抬高第11頁，共61頁，2022年，5月20日，16點17分，星期三急性期（充分發(fā)展期）梗死數(shù)小時或數(shù)日，可持續(xù)到數(shù)周缺血：T波倒置損傷：ST段抬高壞死：Q波第12頁，共61頁，2022年，5月20日，16點17分，星期三急診ST段抬高心肌梗死的診斷1、持續(xù)劇烈胸痛>30分鐘，含服硝酸甘油不緩解。2、相鄰2個或2個以上導聯(lián)心電圖ST段抬高≥0.1mv。3、心肌損傷標志物異常升高。第13頁，共61頁，2022年，5月20日，16點17分，星期三第14頁，共61頁，2022年，5月20日，16點17分，星期三心肌標志物檢測時間肌紅蛋白肌鈣蛋白CK-MBcTnTcTnI開始升高時間（h）峰值時間（h）持續(xù)時間（d）1-24-80.5-1.02-410-245-102-410-245-143-418-243--4第15頁，共61頁，2022年，5月20日，16點17分，星期三第16頁，共61頁，2022年，5月20日，16點17分，星期三AMI治療經(jīng)歷的三個階段CCU的建立（70年代）病死率過去一般為15％左右溶栓（80-90年代）病死率為9％左右經(jīng)皮冠狀動脈介入術(PCI)（目前），目前已降至5％。第17頁，共61頁，2022年，5月20日，16點17分，星期三時間就是心肌，就是生命0-0.5hrs預防梗死0.5-3hrs大量挽救心肌+IRA開通的益處3-6hrs心肌挽救降低，IRA開通的益處>6hrs基本不挽救心肌，但有IRA開通的益處第18頁，共61頁，2022年，5月20日，16點17分，星期三時間就是心肌時間就是生命重視STEMI早期再灌注治療第19頁，共61頁，2022年，5月20日，16點17分，星期三心肌梗死后2小時尤其是1小時以內是再灌注的“黃金時間”，如果能在這段時間內實現(xiàn)心肌水平的再灌注，挽救的心肌數(shù)量和生命數(shù)量是最多的，2小時內再灌注是ST段抬高心肌梗死治療追求的理想目標?！包S金時間”溶栓每治療1000例患者挽救65個生命，而隨著時間的延誤，可以挽救的患者生命將越來越少。第20頁，共61頁，2022年，5月20日，16點17分，星期三美國ACC／AHA指南推薦：入院-球囊擴張時間≤90min。歐洲心臟學會（ESC）指南推薦：STEMI患者應在首次就診后2小時內行PCI。中華醫(yī)學會心血管病學分會指南推薦：如果診斷為STEMI，要求在10min內完成首份心電圖，30min內開始溶栓治療，90min內完成球囊擴張(即從入院至球囊擴張時間<90min)。第21頁，共61頁，2022年，5月20日，16點17分，星期三然而目前的現(xiàn)狀是：僅有少部分STEMI患者能在指南推薦的時間內得到PCI治療。美國NRMI一項回顧性研究納入了1999-2002年接受PCI治療的33647例急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）患者，結果表明僅有35％的STEMI患者入院-球囊擴張時間能夠達到指南要求。VIENNASTEMI登記研究顯示：只有14.6％的進行PCI的患者在2小時內進行了治療，而2小時內溶栓的患者達到50.6％。北京地區(qū)研究表明：平均‘‘doortoballoon’’時間139分鐘，只有17.3％的病人在90分鐘得到救治。第22頁，共61頁，2022年，5月20日，16點17分，星期三直接PCI優(yōu)于溶栓，但是如果PCI相關延誤超過60分鐘~110分鐘，PCI的優(yōu)勢消失，國際指南建議直接PCI應該在首次醫(yī)療接觸90分鐘內進行球囊擴張。如果首診醫(yī)院不能進行直接PCI，也不能在90分鐘內轉運PCI，若沒有溶栓禁忌證應在30分鐘內溶栓第23頁，共61頁，2022年，5月20日，16點17分，星期三STEMI治療目標早期、充分、持續(xù)地開通梗死相關動脈！盡可能縮短癥狀發(fā)作至就診時間盡可能縮短就診至治療時間盡可能選擇充分、持續(xù)開通IRA的血運重建方式第24頁，共61頁，2022年，5月20日，16點17分，星期三冠狀動脈再灌注手段包括那些？靜脈溶栓經(jīng)皮冠狀動脈介入術(PCI)冠狀動脈旁路術(CABG)

第25頁，共61頁，2022年，5月20日，16點17分，星期三ST段抬高型AMI－紅色血栓溶栓、PCI非ST段抬高型

AMI－白色血栓抗栓、不溶栓第26頁，共61頁，2022年，5月20日，16點17分，星期三早期常規(guī)處理吸氧：常規(guī)給氧。臥床：對無胸痛的血流動力學穩(wěn)定的病人臥床12小時，無并發(fā)癥的穩(wěn)定病人臥床不必超過12-24小時。但應適當限制病人活動。保持大便通暢。鎮(zhèn)痛：靜脈用嗎啡或杜冷丁(有抗迷走N作用)。第27頁，共61頁，2022年，5月20日，16點17分，星期三硝酸甘油：心衰、大面積前壁梗死、持續(xù)缺血或高血壓；再發(fā)心絞痛或持續(xù)肺水腫病人主張靜脈用藥。不宜靜脈用硝酸甘油的情況為：SBP<90mmHg，嚴重心動過緩(HR<50次/分)，或懷疑右室心梗的病人。立即：阿斯匹林300mg、氯吡格雷300-600mg嚼服注意胃粘膜！第28頁，共61頁，2022年，5月20日，16點17分，星期三溶栓治療靜脈溶栓冠脈內溶栓(已淘汰)第29頁，共61頁，2022年，5月20日，16點17分，星期三溶栓治療適應癥發(fā)病12h以內到不具備急診PCI治療條件的醫(yī)院就診、不能迅速轉運、無溶栓禁忌癥的STEMI患者均應進行溶栓治療；患者就診早（發(fā)病≤3h）而不能及時進行介入治療者，或雖具備急診PCI治療條件，但就診至球囊擴張時間與就診至溶栓開始時間相差>60分鐘，且就診至球囊擴張時間>90分鐘者應優(yōu)先考慮溶栓治療；對再梗死患者，如果不能立即（癥狀發(fā)作后60分鐘內）進行冠狀動脈造影和PCI，可給予溶栓治療；對發(fā)病12-24h仍有進行性缺血性疼痛和至少2個胸導聯(lián)或肢導聯(lián)ST段抬高>0.1mv的患者，若無急診PCI條件，在經(jīng)過選擇的患者也可溶栓治療第30頁，共61頁，2022年，5月20日，16點17分，星期三溶栓治療禁忌癥既往任何時間腦出血病史腦血管結構異常（如動靜脈畸形）；顱內惡性腫瘤（原發(fā)或轉移）6個月內缺血性卒中或短暫性腦缺血史（不包括3h內的缺血性卒中）；可疑主動脈夾層；活動性出血或者出血素質（不包括月經(jīng)來潮）；3個月內的嚴重頭部閉合性創(chuàng)傷或面部創(chuàng)傷；慢性、嚴重、沒有得到良好控制的高血壓或目前血壓嚴重控制不良（收縮壓≥180mmhg或者舒張壓≥110mmhg）第31頁，共61頁，2022年，5月20日，16點17分，星期三溶栓治療禁忌癥癡呆或已知的其他顱內病變；創(chuàng)傷（3周內）或者持續(xù)>10分鐘的心肺復蘇，或者3周內進行過大手術；近期（4周內）內臟出血；近期（2周內）不能壓迫止血部位的大血管穿刺；感染性心內膜炎5天至2年內曾應用過鏈激酶，或者既往有此類藥物過敏史（不能重復使用鏈激酶）妊娠活動性消化潰瘍；目前正在應用抗凝劑（INR水平越高，出血風險越大）第32頁，共61頁，2022年，5月20日，16點17分，星期三溶栓藥物的分類非特異性纖溶酶原激活劑:——鏈激酶(SK)和尿激酶（UK）特異性纖溶酶原激活劑:——人重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）——瑞替普酶(r-PA)，蘭替普酶(n-PA)，替耐普酶(TNK-tPA)瑞替普酶是組織型纖溶酶原激活劑（Tissuetypeplasminogenactivator，t-PA）的一個衍生物。血漿半衰期顯著延長（約11～16分鐘），第33頁，共61頁，2022年，5月20日，16點17分，星期三使用普通肝素在溶栓前給予沖擊量60U/kg（最大量4000U），隨后瑞替普酶溶栓治療，溶栓治療后間隔15分鐘后開始使用普通肝素治療，給予每小時12U/kg（最大量1000U/h），將活化部分凝血活酶時間（APTT）調整至50～70s，持續(xù)24h。或者治療后間隔15分鐘開始使用低分子肝素治療，每天兩次；低分子肝素最長可用至8天。第34頁，共61頁，2022年，5月20日，16點17分，星期三不同溶栓藥物主要特點的比較溶栓藥物常規(guī)劑量纖維蛋白特異性纖維蛋白原消耗90分鐘再通率(%)#TIMI3級血流(%)尿激酶150萬單位60分鐘否明顯未知未知阿替普酶100mg90分鐘是輕度7554瑞替普酶10MU×2每次>2分鐘是中度8360替奈普酶30～50mg根據(jù)體重*是極小7563注：*體重＜60kg，劑量為30mg；每增加10kg，劑量增加5mg；直至體重＞90kg，最大劑量為50mg；#不同臨床試驗種不同劑量方案的冠狀動脈開通率略有不同第35頁，共61頁，2022年，5月20日，16點17分，星期三冠脈溶栓再通指征直接指征冠脈造影--TIMI試驗指標

0級：無再灌注，或閉塞遠端無血流

1級：造影劑部分通過閉塞部位，梗塞區(qū)供血冠脈充盈不全

2級：部分再灌注或造影劑完全充盈遠端但較正常冠脈充盈緩慢

3級：完全再灌注，充盈及清除迅速第36頁，共61頁，2022年，5月20日，16點17分，星期三溶栓再通間接指標一、ST段于2小時內回降50%二、胸痛于2~3小時內基本消失三、2~3小時內出現(xiàn)再灌注心律失常四、血清CK-MB酶峰提前(14h內)，CK在

16h內四項中有2項或以上為再通，但二、三項組合不宜第37頁，共61頁，2022年，5月20日，16點17分，星期三靜脈溶栓優(yōu)點:技術要求不高,簡單易行,應用方便迅速,費用相對低對保護左室功能，降低病死率有明顯療效故已成為AMI早期再灌流治療的標準策略溶栓治療目前依然是急性心梗應用最廣泛的治療方法。第38頁，共61頁，2022年，5月20日，16點17分，星期三溶栓治療的不足

無論使用何種溶栓藥物,靜脈溶栓的再通率約為60%~70%,其中僅50%的患者溶栓后冠脈血流達到TIMI3級溶栓后心肌缺血復發(fā)率或冠狀動脈再閉塞率為15%~20%

約有1%~2%的患者出現(xiàn)出血并發(fā)癥部分患者因各種禁忌證而不能接受溶栓治療第39頁，共61頁，2022年，5月20日，16點17分，星期三經(jīng)皮冠狀動脈介入術(PCI)優(yōu)點1.在AMI早期治療中,PCI與藥物溶栓相比顯示出明顯的療效優(yōu)勢，PCI保證了90%以上患者的冠脈血流得到穩(wěn)定的再通,且85%以上血流恢復至TIMI3級第40頁，共61頁，2022年，5月20日，16點17分，星期三經(jīng)皮冠狀動脈介入術(PCI)優(yōu)點2.梗死相關血管再閉塞以及復發(fā)缺血、再梗死、死亡、顱內出血等重大臨床事件均顯著減少

這些結果使直接PCI在許多大中型醫(yī)院成為STEMI治療的首選措施,PCI治療挽救了更多的心肌第41頁，共61頁，2022年，5月20日，16點17分，星期三直接PCI的建議出現(xiàn)缺血的癥狀時間<12h者，STEMI應行直接PCI(IA);有溶栓禁忌證，無論第一次醫(yī)療接觸是否有時間延遲，只要缺血癥狀出現(xiàn)時間<12h的STEMI患者，應行直接PCI(IB);無論有無時間延遲，心源性休克或急性嚴重心力衰竭的STEMI患者，應行直接PCI(ⅠB);癥狀發(fā)作后12～24h，有持續(xù)心肌缺血的臨床癥狀和(或)心電圖證實的STEMI患者，進行直接PCI是合理的(Ⅱa,B);直接PCI時，不應對血流動力學穩(wěn)定患者的非梗死相關血管進行干預。第42頁，共61頁，2022年，5月20日，16點17分，星期三診斷：急性下壁心肌梗死（ST段抬高型）。行急診冠狀動脈支架植入術。第2天CK-MB138.1U/L。第3天心臟彩超未發(fā)現(xiàn)梗塞灶，心功能正常。特點：患者出現(xiàn)癥狀后很快通知120，

120立即行心電圖檢查，入院后立即PCI。病例1：持續(xù)胸痛伴大汗2小時伴ST段抬高

第43頁，共61頁，2022年，5月20日，16點17分，星期三病例1：持續(xù)胸痛伴大汗2小時伴ST段抬高

第44頁，共61頁，2022年，5月20日，16點17分，星期三經(jīng)皮冠狀動脈介入術(PCI)優(yōu)點

與溶栓治療相比,

高?；颊攉@益更大!第45頁，共61頁，2022年，5月20日，16點17分，星期三高?；颊?占40%)

心源性休克、心力衰竭、前壁心肌梗死、高齡(>75歲)患者就診遲、糖尿病、既往有心肌梗死史，既往有CABG術史的患者第46頁，共61頁，2022年，5月20日，16點17分，星期三年齡<75歲，在發(fā)病36h內出現(xiàn)休克，病變適合血管重建，并能在休克發(fā)生18h內完成者，應行直接PCI，除非因為患者拒絕、有禁忌證和(或)不適合行有創(chuàng)治療(證據(jù)水平A)。第47頁，共61頁，2022年，5月20日，16點17分，星期三在發(fā)病12～24h內，有持續(xù)缺血的臨床和心電圖證據(jù)者，進行再灌注治療也是合理的。

第48頁，共61頁，2022年，5月20日，16點17分，星期三與STEMI患者PCI相關的問題。1)無復流防治:血小板糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑:可通過抑制血小板聚集，預防血栓形成，從而改善血流(IIa,B)。血栓抽吸裝置在血栓負荷重的病變可減少無復流發(fā)生(IIa，B)。對慢復流或無復流現(xiàn)象的治療主要有:①血管擴張劑;如鈣拮抗劑、硝酸酯類、尼可地爾、硝普鈉冠狀動脈內注射，可部分逆轉無復流。鈣拮抗劑常用維拉帕米。0.5-1.0mg冠狀動脈內注射(IIb，c)。②腺苷:通過導管內彈丸注射腺苷(30-60ug)可使部分患者血流恢復至TIMI3級(IIb,C)③主動脈內球囊反搏:在嚴重無復流患者可穩(wěn)定血液動力學。2)血栓抽吸裝置:STEMI患者PCI中應用血栓抽吸裝置可以有效減少死亡和再梗死風險，且這種獲益可持續(xù)至少達1年。第49頁，共61頁，2022年，5月20日，16點17分，星期三AMI綠色通道的概念

時間就是心??！時間就是生命！第50頁，共61頁，2022年，5月20日，16點17分，星期三

對于ST段抬高型急性心梗,醫(yī)務人員都要認識到:需要用處理創(chuàng)傷病人的方式來迅速分檢病人,實施各種治療措施

第51頁，共61頁，2022年，5月20日，16點17分，星期三再灌注是急性ST段抬高心肌梗死的最主要的治療。在發(fā)病12小時內開通閉塞的冠狀動脈，恢復血流，可縮小心肌梗死面積，減少死亡。越早是冠脈再通，患者獲益越大。對所有AMI,盡快做出診斷，及時決定再灌注策略。第52頁，共61頁，2022年，5月20日，16點17分，星期三

就診—溶栓的時間為30分鐘內就診—PCI（door-to-balloon）的時間為90分鐘內

這個時間應視為可接受的最長時間,盡量縮短時間,開始越早,預后越好第53頁，共61頁，2022年，5月20日，16點17分，星期三病人到達如何選擇？

介入（PCI）治療還是溶栓治療開始越早,預后越好?第54頁，共61頁，2022年，5月20日，16點17分，星期三循證醫(yī)學

數(shù)個臨床試驗的亞組分析顯示,發(fā)病>3h接受治療,溶栓組死亡率明顯高于直接PCI組;

而在3h這一時間窗以內,兩種策略效果相似第55頁，共61頁，2022年，5月20日，16點17分，星期三隨著PCI相關時間延誤的增加，直接PCI帶來的降低死亡絕對危險的獲益明顯減少，每延誤10分鐘