2022年醫(yī)學(xué)專題-ICU病人的鎮(zhèn)靜陣痛

ICU病人的鎮(zhèn)靜(zhènjìng)陣痛第一頁，共三十一頁。目錄(mùlù)引言ICU病人鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療指征ICU病人疼痛與意識狀態(tài)及鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜療效的觀察與評價(jià)ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的方法與藥物選擇鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療中器官功能的檢測(jiǎncè)與保護(hù)第二頁，共三十一頁。疼痛(téngtòng)——因損傷或炎癥刺激，或因情感痛苦(tòngkǔ)而產(chǎn)生的一種不適的感覺原發(fā)疾病(jíbìng)各種監(jiān)測治療手段長時(shí)間臥床制動氣管插管……誘發(fā)因素機(jī)體應(yīng)激不足代謝改變疲勞、定向力障礙心動過速組織耗氧凝血異常免疫抑制分解代謝第三頁，共三十一頁。疼痛(téngtòng)疼痛(téngtòng)疼痛(téngtòng)區(qū)周圍肌肉保護(hù)性反應(yīng)全身肌肉僵直/痙攣限制胸壁膈肌運(yùn)動呼吸功能障礙鎮(zhèn)痛是為減輕或消除機(jī)體對痛覺刺激的應(yīng)激及病理生理損傷所采取的藥物治療措施鎮(zhèn)痛藥物可減輕重癥病人的應(yīng)激反應(yīng)第四頁，共三十一頁。焦慮(jiāolǜ)——一種強(qiáng)烈的憂慮，不確定(quèdìng)或恐懼狀態(tài)病房環(huán)境：噪音，燈光刺激，室溫過高或過低對自己疾病和生命的擔(dān)憂高強(qiáng)度的醫(yī)源性刺激（檢測、治療、被迫體位）各種疼痛原發(fā)疾病本身的損害對診斷和治療措施的不了解(liǎojiě)與恐懼對家人和親朋的思念>50%的病人焦慮心慌、出汗等軀體癥狀緊張感第五頁，共三十一頁。焦慮(jiāolǜ)減輕焦慮的辦法保持病人舒適(shūshì)提供充分鎮(zhèn)痛完善環(huán)境使用鎮(zhèn)靜藥物對焦慮病人應(yīng)在祛除各種誘因的基礎(chǔ)上給予鎮(zhèn)靜治療（=D級）NO.4第六頁，共三十一頁。躁動(zàodòng)——一種伴有不停動作的易激惹狀態(tài)OR一種伴隨著掙扎動作的極度焦慮狀態(tài)最易使重癥病人焦慮、躁動的原因依次為：疼痛、失眠、經(jīng)鼻或經(jīng)口的插管、失去支配(zhīpèi)自身能力的恐懼感、身體其他部位的各種管道限制活動。引起焦慮的原因(yuányīn)：某些藥物的副作用休克、低氧血癥低血糖、低血壓疼痛、酒精、藥物的戒斷反應(yīng)機(jī)械通氣不同步>70%的病人躁動人機(jī)對抗耗氧量意外拔管危及生命第七頁，共三十一頁。躁動(zàodòng)

病人因躁動不能配合(pèihé)床邊診斷和治療，在充分告知解釋等非藥物措施的前提下，可采取鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療以完成診斷和治療。機(jī)械(jīxiè)通氣的病人鎮(zhèn)靜藥物間斷使用OR按需調(diào)整劑量個(gè)體化原則OR病人需要機(jī)械通氣時(shí)間ICU住院時(shí)間病人主動參與配合治療第八頁，共三十一頁。躁動(zàodòng)

在充分祛除可逆誘因的前提下，躁動的病人(bìngrén)應(yīng)該盡快接受鎮(zhèn)靜治療。（=C級）

為改善機(jī)械通氣病人的舒適度和人-機(jī)同步性，可以給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療。（=E級）

為提高診斷和治療操作的安全性和依從性，可預(yù)防性采取鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛（=E級）NO.6NO.5NO.7第九頁，共三十一頁。譫妄(zhānwàng)——多種原因(yuányīn)引起的一過性意識混亂狀態(tài)譫妄臨床特征：短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)意識障礙和認(rèn)知功能改變譫妄診斷關(guān)鍵：意識清晰度下降或覺醒程度降低譫妄原因：焦慮、麻醉、代謝異常、缺氧、循環(huán)不穩(wěn)定、神經(jīng)系統(tǒng)病變……長時(shí)間置身于陌生而嘈雜的ICU環(huán)境中，會加重譫妄第十頁，共三十一頁。譫妄(zhānwàng)研究表明機(jī)械通氣病人譫妄發(fā)病率可達(dá)70%~80%，且譫妄病人，尤其是老年人住院時(shí)間明顯延長，每日住院費(fèi)用及病亡率均顯著增加不適當(dāng)?shù)氖褂面?zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物可能會加重譫妄癥狀，有些譫妄病人，接受(jiēshòu)鎮(zhèn)靜劑后會變得遲鈍和思維混亂，導(dǎo)致躁動ICU病人一旦出現(xiàn)譫妄，應(yīng)及時(shí)處理（=B級）NO.8第十一頁，共三十一頁。睡眠(shuìmián)障礙睡眠(shuìmián)：人體不可或缺的生理過程持續(xù)噪音燈光刺激高強(qiáng)度醫(yī)源性刺激疾病(jíbìng)本身損害病人對自身疾病擔(dān)心睡眠障礙ICU常見失眠睡眠被打擾延緩組織修復(fù)減低細(xì)胞免疫功能第十二頁，共三十一頁。睡眠(shuìmián)障礙應(yīng)該采取適當(dāng)措施提高ICU病人睡眠(shuìmián)質(zhì)量，包括改善環(huán)境、非藥物療法舒緩緊張情緒（=B級）采用非藥物措施后仍然存在睡眠障礙者，可應(yīng)用藥物誘導(dǎo)睡眠（=E級）NO.9NO.10第十三頁，共三十一頁。小結(jié)(xiǎojié)合適的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛對ICU患者是必須(bìxū)的合理選用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥師必要的密切監(jiān)測是至關(guān)重要的第十四頁，共三十一頁。ICU鎮(zhèn)靜(zhènjìng)適應(yīng)癥疼痛(téngtòng)機(jī)械通氣應(yīng)激床邊檢查和治療焦慮和恐懼抽搐(chōuchù)精神錯(cuò)亂睡眠障礙第十五頁，共三十一頁。鎮(zhèn)靜(zhènjìng)治療鎮(zhèn)靜(zhènjìng)鎮(zhèn)痛應(yīng)激反應(yīng)，輔助治療病人的緊張焦慮(jiāolǜ)和躁動

病人對機(jī)械通氣、各種ICU日常診療操作的耐受，使病人獲得良好睡眠

保證病人安全舒適ICU綜合治療基礎(chǔ)第十六頁，共三十一頁。鎮(zhèn)靜(zhènjìng)治療鎮(zhèn)靜(zhènjìng)治療持續(xù)靜脈輸注為主，首先應(yīng)給予(jǐyǔ)負(fù)荷劑量以盡快達(dá)到鎮(zhèn)靜目標(biāo)。經(jīng)腸道（口服、胃管、空腸造瘺管等）、肌肉注射則多用于輔助改善病人的睡眠。間斷靜脈注射一般用于負(fù)荷劑量的給予、以及短時(shí)間鎮(zhèn)靜且無需頻繁用藥的病人。第十七頁，共三十一頁。（Midazolam)——咪達(dá)唑侖注液清醒鎮(zhèn)靜降低(jiàngdī)應(yīng)激ICU鎮(zhèn)靜首選用藥第十八頁，共三十一頁。力月西?適應(yīng)癥麻醉前用藥全身麻醉的麻醉誘導(dǎo)和維持用藥硬膜外麻醉、區(qū)域阻滯、局部麻醉等復(fù)合麻醉的鎮(zhèn)靜用藥ICU鎮(zhèn)靜術(shù)后鎮(zhèn)靜門診檢查操作鎮(zhèn)靜（內(nèi)窺鏡、心導(dǎo)管、血管造影、心率(xīnlǜ)轉(zhuǎn)復(fù)及介入治療等）第十九頁，共三十一頁。力月西?鎮(zhèn)靜(zhènjìng)

advantage消除或減輕病人的軀體不適感，減少不良刺激及交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度興奮幫助和改善病人睡眠，誘導(dǎo)遺忘，減少或消除病人對其在ICU治療期間痛的記憶減輕病人人機(jī)對抗、焦慮、躁動甚至譫妄，防止病人的無意識行為（掙扎……）干擾治療，保護(hù)病人的生命安全降低病人的代謝速率，減少其氧耗氧需，使得機(jī)體(jītǐ)組織耗氧的需求變化盡可能適應(yīng)受到損害的氧輸送狀態(tài)，并減輕各器官的代謝負(fù)擔(dān)。第二十頁，共三十一頁。力月西?在ICU的用藥(yònɡyào)間斷靜脈注射：從小劑量開始，2-5mg，20-30s內(nèi)靜脈給入，觀察2min，再間斷給藥至滿意的鎮(zhèn)靜深度持續(xù)靜注：。蘇醒時(shí)間：45-120分鐘注意事項(xiàng)：用藥注意個(gè)體化，仔細(xì)檢測(jiǎncè)靜脈深度。長時(shí)間用藥應(yīng)減少劑量。肝腎功能不全者可能發(fā)生蘇醒延遲。對苯二氮卓過敏的病人、重癥肌無力患者、精神分裂癥患者、嚴(yán)重抑郁狀態(tài)禁用。第二十一頁，共三十一頁。力月西?在ICU中的應(yīng)用(yìngyòng)范圍解除焦慮

力月西，維持0.1mg/kg/h解除恐懼

嗎啡1mg/h+力月西0.1mg/kg/h解除精神(jīngshén)錯(cuò)亂

力月西0.1mg/kg/h+氟哌利多或氟哌啶醇0.5-1mg/h恒速泵入維持第二十二頁，共三十一頁。力月西?在ICU中的應(yīng)用(yìngyòng)范圍完成(wánchéng)床邊檢查

無創(chuàng)性：力月西靜注介入性：力月西0.1mg/kg+芬太尼0.1mg靜注有創(chuàng)性：氯胺酮1-2mg/kg靜注，力月西維持0.1mg/kg/h第二十三頁，共三十一頁。力月西?在ICU中的應(yīng)用(yìngyòng)范圍控制肌肉緊張和抽搐(chōuchù)（1）自主呼吸：力月西靜注，維持0.1mg/kg/h（2）帶氣管插管自主呼吸：力月西0.1mg/kg/h，硫噴妥鈉5-10mg/kg/h維持（3）控制呼吸：泮庫溴銨4-8mg+力月西10mg靜注。泮庫溴銨50ug+力月西0.15mg/kg/h第二十四頁，共三十一頁。力月西?在ICU中的應(yīng)用(yìngyòng)范圍減輕應(yīng)激反應(yīng)根據(jù)(gēnjù)程度和時(shí)間力月西0.1mg/kg+芬太尼0.1mg靜注嗎啡靜注，嗎啡1-2mg/h+力月西0.1mg/kg/h異丙酚1mg/kg靜注后，用2mg/kg/h異丙酚和力月西0.1mg/kg/h維持第二十五頁，共三十一頁。力月西?在老年人中(rénzhōng)的應(yīng)用首劑持續(xù)靜注或3-6mg/h注意：老年人常出現(xiàn)蘇醒(sūxǐng)延遲（60-180min）第二十六頁，共三十一頁。MDZ輸注的并發(fā)癥心血管系統(tǒng)

低血壓最常見，持續(xù)輸注時(shí)的發(fā)生率為2.1%-14.3%，收縮壓降幅很少超過20%。解決(jiějué)：原有低血壓、低血容量、血管收縮和低溫病人應(yīng)謹(jǐn)慎使用負(fù)荷量的MDZ。第二十七頁，共三十一頁。MDZ輸注的并發(fā)癥呼吸系統(tǒng)

誘導(dǎo)劑量的MDZ可降低每分鐘通氣量，導(dǎo)致呼吸暫停，但持續(xù)輸注很少發(fā)生。故須有呼吸輔助設(shè)施，才能(cáinéng)使用本品。

長時(shí)間鎮(zhèn)靜的病人，因呼吸抑制可延長脫機(jī)時(shí)間，可按需使用法馬西尼拮抗。第二十八頁，共三十一頁。MDZ輸注的并發(fā)癥戒斷綜合癥

使用MDZ后可出現(xiàn)苯二氮卓類藥物戒斷綜合征：抽搐發(fā)作、震顫、神志錯(cuò)亂、幻覺、焦慮、失語、失眠、嘔吐、心動過速及發(fā)熱。

解決：緩慢地逐漸減少給藥速度，直至停藥。在臨床工作(gōngzuò)中，對長時(shí)間鎮(zhèn)靜病人常規(guī)采取停藥前主要速度減半維持一段時(shí)間，加之定時(shí)停藥觀察意識的回復(fù)情況，罕見停藥綜合征的發(fā)生。第二十九頁，共三十一頁。MDZ輸注的并發(fā)癥延遲性鎮(zhèn)靜

病情嚴(yán)重或多器官衰竭使用MDZ的消除半衰期延長

肝功能障礙使MDZ代謝速率減慢

腎衰時(shí)MDZ的活性代謝產(chǎn)物蓄積

年齡大及低蛋白血癥解決：隨時(shí)根據(jù)鎮(zhèn)靜深度調(diào)節(jié)力月西的輸注速度可以有效地降低鎮(zhèn)靜延遲的發(fā)生。因此，ICU持續(xù)鎮(zhèn)靜病人需定時(shí)進(jìn)行鎮(zhèn)靜程度的再評估，病根據(jù)評估結(jié)果采取(cǎiqǔ)可以滿足鎮(zhèn)靜的最低給藥速度采取每天中斷給藥的方式可以有效地降低鎮(zhèn)靜延遲的發(fā)生氟馬西尼可以有效康潔鎮(zhèn)靜、