中國肺癌診療規(guī)范版課件

中國肺癌診療規(guī)范（2015年版）孫任成中國肺癌診療規(guī)范（2015年版）孫任成一、概述

（一）前言1.肺癌我國最常見惡性腫瘤之一。居惡性腫瘤首位（男性首位，女性第2位）2.發(fā)病率：35.23/10萬（男性49.27/10萬，女性21.66/10萬）。

3.2010年，我國新發(fā)肺癌病例60.59萬（男性41.63萬，女性18.96萬）占惡性腫瘤新發(fā)病例的19.59%

一、概述

（一）前言危險度分級風(fēng)險狀態(tài)分3組(年齡吸煙)(1)高危組：年齡55~74歲，吸煙史≥30包年，戒煙史<15年（1類）；或年齡≥50歲，吸煙史≥20包年，另外具有被動吸煙除外的項危險因素（2B類）。(2)中危組：年齡≥50歲，吸煙史或被動吸煙接觸史≥20包年，無其他危險因素。(3)低危組：年齡<50歲，吸煙史<20包年。NCCN指南建議高危組進行肺癌篩查，不建議低危組和中危組進行篩查。

危險度分級風(fēng)險狀態(tài)分3組(年齡吸煙)高危人群篩查高危人群中開展肺癌篩查有益于早期發(fā)現(xiàn)早期肺癌，提高治愈率。

低劑量CT(LDCT)發(fā)現(xiàn)早期肺癌的敏感度是常規(guī)胸片的4-10倍，美國全國肺癌篩查試驗證明，LDCT篩查可降低20%的肺癌死亡率，是目前最有效的肺癌篩查工具。LDCT年度篩查能發(fā)現(xiàn)85%的I期周圍型肺癌，術(shù)后10年預(yù)期生存率達92%。高危人群篩查高危人群中開展肺癌篩查有益于早期發(fā)現(xiàn)早（二）臨床表現(xiàn)早期無明顯癥狀病情發(fā)展到一定程度可出現(xiàn)以下癥狀：(1)刺激性干咳(2)痰中帶血或血痰(3)胸痛(4)發(fā)熱(5)氣促；當(dāng)肺癌侵及周圍組織或轉(zhuǎn)移時，可出現(xiàn)如下癥狀：(1)喉返神經(jīng)→聲音嘶啞。(2)上腔靜脈→出現(xiàn)面、頸部水腫等上腔靜脈梗阻綜合征表現(xiàn)。(3)胸膜→引起胸膜腔積液（常為血性）；可引起氣促。(4)胸膜及胸壁→持續(xù)劇烈的胸痛。（二）臨床表現(xiàn)早期無明顯癥狀(5)上葉尖部肺癌可侵入和壓迫位于胸廓入口的器官組織→頸交感神經(jīng)綜合征表現(xiàn)。上肢靜脈怒張、水腫、臂痛和上肢運動障礙，同側(cè)上眼臉下垂、瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷、面部無汗等（horner綜合征）(6)腦轉(zhuǎn)移→頭痛、惡心、眩暈或視物不清等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀(7)持續(xù)固定部位的骨痛、血漿堿性磷酸酶或血鈣升高應(yīng)考慮骨轉(zhuǎn)移的可能。(8)右上腹痛、肝腫大、堿性磷酸酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、乳酸脫氫酶或膽紅素升高應(yīng)考慮肝轉(zhuǎn)移的可能。(9)皮下轉(zhuǎn)移時可在皮下觸及結(jié)節(jié)。中國肺癌診療規(guī)范版課件（三）影像學(xué)檢查1．胸部X線檢查：最基本的影像學(xué)檢查方法，通常包括胸正、側(cè)位片。當(dāng)對胸片基本影像有疑問，應(yīng)有針對性地選擇進一步的影像檢查方法。2．胸部CT檢查：胸部CT能夠顯示許多在X線胸片上難以發(fā)現(xiàn)的影像信息，可以有效地檢出早期周圍型肺癌，進一步驗證病變所在的部位和累及范圍，也可鑒別其良、惡性，是目前肺癌診斷、分期、療效評價及治療后隨診中最重要和最常用的影像手段。（三）影像學(xué)檢查1．胸部X線檢查：最基本的影像學(xué)檢查方法，通3．MRI檢查：MRI檢查在胸部可選擇性地用于以下情況：判定胸壁或縱隔是否受侵；顯示肺上溝瘤與臂叢神經(jīng)及血管的關(guān)系；區(qū)分肺門腫塊與肺不張、阻塞性肺炎的界限；對禁忌注射碘造影劑的患者，是觀察縱隔、肺門大血管受侵情況及淋巴結(jié)腫大的首選檢查方法；對鑒別放療后纖維化與腫瘤復(fù)發(fā)亦有一定價值。MRI特別適用于判定腦、脊髓有無轉(zhuǎn)移，腦增強MRI應(yīng)作為肺癌術(shù)前常規(guī)分期檢查。MRI對骨髓腔轉(zhuǎn)移敏感度和特異度均很高，可根據(jù)臨床需求選用。3．MRI檢查：MRI檢查在胸部可選擇性地用于以下情況：判定4．超聲檢查：主要用于發(fā)現(xiàn)腹部實性重要器官以及腹腔、腹膜后淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移，也用于雙側(cè)鎖骨上窩淋巴結(jié)的檢查；對于鄰近胸壁的肺內(nèi)病變或胸壁病變，可鑒別其囊、實性以及進行超聲引導(dǎo)下穿刺活檢；超聲還常用于胸腔積液及心包積液抽取定位。5．骨掃描檢查：用于判斷肺癌骨轉(zhuǎn)移的常規(guī)檢查。當(dāng)骨掃描檢查提示骨可疑轉(zhuǎn)移時，對可疑部位進行MRI、CT或PET-CT等檢查驗證。6.PET-CT檢查：有條件者推薦使用。是肺癌診斷、分期與再分期、療效評價和預(yù)后評估的最佳方法。

4．超聲檢查：主要用于發(fā)現(xiàn)腹部實性重要器官以及腹腔、腹膜后淋（五）內(nèi)窺鏡檢查1．支氣管鏡檢查：是診斷肺癌最常用的方法，包括支氣管鏡直視下刷檢、活檢、針吸以及支氣管灌洗獲取細胞學(xué)和組織學(xué)診斷。2．經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù)(TBNA)和超聲支氣管鏡引導(dǎo)的經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù)(EBUS-TBNA)：可以穿刺氣管或支氣管旁的淋巴結(jié)和腫塊，有助于肺癌診斷和淋巴結(jié)分期。3．經(jīng)支氣管肺活檢術(shù)：可在X線、CT、氣道超聲探頭、虛擬支氣管鏡、電磁導(dǎo)航支氣管鏡和細支氣管鏡引導(dǎo)下進行，適合診斷中外2/3的肺外周病變(PPL)，在診斷PPL的同時檢查了管腔內(nèi)情況，是非外科診斷肺部結(jié)節(jié)的重要手段。4．縱隔鏡檢查：作為確診肺癌和評估淋巴結(jié)分期的有效方法，是目前臨床評價肺癌縱隔淋巴結(jié)狀態(tài)的金標準。

5．胸腔鏡檢查：可以準確地進行肺癌診斷和分期，對于TBLB和經(jīng)胸壁肺腫物穿刺針吸活檢術(shù)等檢查方法無法取得病理標本的早期肺癌，尤其是肺部微小結(jié)節(jié)病變行胸腔鏡下病灶楔形切除，可達到明確診斷及治療目的。（五）內(nèi)窺鏡檢查1．支氣管鏡檢查：是診斷肺癌最常用的方法，包（六）其他檢查技術(shù)

1．痰細胞學(xué)檢查：是目前診斷肺癌簡單方便的無創(chuàng)傷性診斷方法之一。2.

TTNA:可在CT或超聲引導(dǎo)下進行胸內(nèi)腫塊或淋巴結(jié)的穿刺。3．胸腔穿刺術(shù)：胸腔穿刺術(shù)可以獲取胸腔積液，進行細胞學(xué)檢查。4．胸膜活檢術(shù)：對于診斷不明的胸腔積液，胸膜活檢可以提高陽性檢出率。5．淺表淋巴結(jié)及皮下轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)活檢術(shù)：對于伴有淺表淋巴結(jié)腫大及皮下轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)者，應(yīng)常規(guī)進行針吸或活檢，以獲得病理學(xué)診斷。（六）其他檢查技術(shù)

1．痰細胞學(xué)檢查：是目前診斷肺癌簡單方便（七）實驗室檢查1．實驗室一般檢測：(1)血常規(guī)檢測；(2)肝腎功能等檢測及其他必要的生化檢查；(3)如需進行有創(chuàng)檢查或手術(shù)治療的患者，還需進行必要的凝血功能檢測。2.血清學(xué)腫瘤標志物檢測：癌胚抗原(CEA)，神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)，細胞角蛋白片段19(CYFRA21-I)和胃泌素釋放肽前體(ProGRP)，以及鱗狀上皮細胞癌抗原(SCC)等。輔助明確診斷療效檢測：下降提示治療有效，僅有血清標志物升高而沒有影像學(xué)進展的依據(jù)時，不要改變肺癌原有的治療策略。隨訪觀察（七）實驗室檢查1．實驗室一般檢測：(1)血常規(guī)檢測；(2肺癌分類非小細胞肺癌（NSCLC）：這是最常見的肺癌類型，占肺癌的80%到85%，該類型有3種亞型：

鱗狀細胞癌

腺癌（包括細支氣管肺泡癌）

大細胞未分化癌但是，NSCLC的亞型并不影響治療選擇。小細胞肺癌（SCLC）：這類型占所有肺癌的15%到20%。小細胞肺癌的其它名字有燕麥細胞癌、小細胞未分化癌和低分化神經(jīng)內(nèi)分泌癌。肺癌分類非小細胞肺癌（NSCLC）：這是最常見的肺癌類型，占分期分期中國肺癌診療規(guī)范版課件中國肺癌診療規(guī)范版課件中國肺癌診療規(guī)范版課件中國肺癌診療規(guī)范版課件中國肺癌診療規(guī)范版課件中國肺癌診療規(guī)范版課件治療手術(shù)手術(shù)適應(yīng)證：(1)I、Ⅱ期和部分ⅢA期(T1-2N2M0；T3N1-2M0；T4N0-1M0可完全性切除）NSCLC和I期SCLC（T1-2N0M0)。(2)部分Ⅳ期NSCLC，有單發(fā)對側(cè)肺轉(zhuǎn)移，單發(fā)腦或腎上腺轉(zhuǎn)移者。(3)臨床高度懷疑肺癌的肺內(nèi)結(jié)節(jié)，經(jīng)各種檢查無法定性診斷，可手術(shù)探查。手術(shù)禁忌證：(1)全身狀況不佳，心、肺、肝、腎等重要臟器功能不能耐受手術(shù)者。(2)絕大部分診斷明確的Ⅳ期、大部分ⅢB期和部分ⅢA期NSCLC。（遠處轉(zhuǎn)移、N3、大部分T4）手術(shù)方式：全肺、肺葉、肺段、楔形切除術(shù)、袖狀切除術(shù)手術(shù)方式選擇原則：保證R0切除，不影響療效前提下盡量多保留正常肺組織。治療手術(shù)解剖性肺段切除術(shù)或肺楔形切除術(shù)：①患者高齡或低肺功能，或有行肺葉切除術(shù)的主要風(fēng)險；②CT提示肺內(nèi)周圍型病變（指位于肺實質(zhì)外側(cè)1/3），且病變直徑≤2cm，并具備以下一個特征：病理證實為腺癌；CT隨診1年以上高度可疑癌；CT提示磨玻璃樣影中實性成份≤50%。③切除肺組織切緣距離病變邊緣≥2cm或切緣距離≥病變直徑，術(shù)中快速病理為切緣陰性；④在決定亞肺葉切除術(shù)之前，應(yīng)對肺門和縱隔淋巴結(jié)進行系統(tǒng)采樣。目前，早期肺癌亞肺葉切除術(shù)式尚屬臨床研究階段，鼓勵參與臨床研究，不能作為標準術(shù)式推廣。解剖性肺段切除術(shù)或肺楔形切除術(shù)：(6)完全性切除手術(shù)（R0手術(shù)）除完整切除原發(fā)病灶外，應(yīng)當(dāng)常規(guī)進行系統(tǒng)性肺門和縱隔各組淋巴結(jié)（N1和N2淋巴結(jié)）切除，并標明位置送病理學(xué)檢查。最少對3個縱隔引流區(qū)（N2站）的淋巴結(jié)進行清掃或采樣，盡量保證淋巴結(jié)整塊切除。建議右胸淋巴結(jié)清除范圍為：2R、3a、3p、4R、7-9組淋巴結(jié)和周圍軟組織，左胸淋巴結(jié)清除范圍為：4L、5-9組淋巴結(jié)和周圍軟組織。

(6)完全性切除手術(shù)（R0手術(shù)）除完整切除原發(fā)病灶外，應(yīng)當(dāng)常通常情況下術(shù)中應(yīng)依次處理肺靜脈、肺動脈，最后處理支氣管，或依據(jù)術(shù)中實際情況決定處理順序。肺癌完全性切除術(shù)后6個月復(fù)發(fā)或孤立性肺轉(zhuǎn)移者，在排除肺外遠處轉(zhuǎn)移及心肺功能等機體狀況允許的情況下，可行復(fù)發(fā)側(cè)余肺切除或肺轉(zhuǎn)移病灶切除。

通常情況下術(shù)中應(yīng)依次處理肺靜脈、肺動脈，最后處理支氣管，或依放療

I期NSCLC患者因醫(yī)學(xué)條件不適合手術(shù)或拒絕手術(shù)時，大分割放射治療是有效的根治性治療手段，推薦立體定向放療（

SBRT）

。對于接受手術(shù)治療的NSCLC患者，如果術(shù)后病理手術(shù)切緣陰性而縱隔淋巴結(jié)陽性（pN2期），除了常規(guī)接受術(shù)后輔助化療外，建議加用術(shù)后放療，建議采用先化療后序貫放療的順序。對于切緣陽性的pN2期腫瘤，如果患者身體許可，建議采用術(shù)后同步化療。對切緣陽性的患者，放療應(yīng)當(dāng)盡早開始。晚期肺癌患者的姑息放療：晚期肺癌患者姑息放療的主要目的是為了解決因原發(fā)灶或轉(zhuǎn)移灶導(dǎo)致的局部壓迫癥狀、骨轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的疼痛以及腦轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的神經(jīng)癥狀等。放療

I期NSCLC患者因醫(yī)學(xué)條件不適合手術(shù)或拒絕手術(shù)時，大SCLC放療的適應(yīng)證：放化療綜合治療是局限期SCLC的標準治療。局限期患者建議初始治療就行同步化放療或先行2個周期誘導(dǎo)化療后行同步化放療。如果患者不能耐受，也可行序貫化放療。如果病情允許，局限期SCLC的放射治療應(yīng)當(dāng)盡早開始，可以考慮與第1或第2個周期化療同步進行。如果病灶巨大，放射治療導(dǎo)致肺損傷的風(fēng)險過高的話，也可以考慮在第3個周期化療時同步放療。SCLC放療的適應(yīng)證：放化療綜合治療是局限期SCLC的標準治預(yù)防性腦照射：局限期SCLC患者，在胸內(nèi)病灶經(jīng)治療達到完全緩解后推薦行預(yù)防性腦照射，達到部分緩解的患者也推薦行預(yù)防性腦照射。廣泛期SCLC在化療有效的情況下，行預(yù)防性腦照射亦可降低SCLC腦轉(zhuǎn)移發(fā)生的風(fēng)險。預(yù)防性腦照射推薦時間為所有化放療結(jié)束后3周左右進行，之前應(yīng)行增強腦核磁檢查以排除腦轉(zhuǎn)移，建議全腦放療劑量為25Gy，2周內(nèi)分10次完成。預(yù)防性腦照射：局限期SCLC患者，在胸內(nèi)病灶經(jīng)治療達到完全緩（四）藥物治療藥物治療包括化療和分子靶向治療?；煼譃楣孟⒒?、輔助化療和新輔助化療?；煹脑瓌t：(1)

Karnofsky功能狀態(tài)評分<60分或ecog>2分的患者不宜進行化療。(2)白細胞<3.0×109/L，中性粒細胞<1.5×109/L，血小板<6×109/L，紅細胞<2×1012/L，血紅蛋白<8.0g/dl的患者原則上不宜化療。(3)患者肝、腎功能異常，實驗室指標超過正常值上限的2倍，或有嚴重并發(fā)癥和感染、發(fā)熱、出血傾向者不宜化療。(4)在化療過程中，如果出現(xiàn)以下情況應(yīng)當(dāng)考慮停藥或更換方案：治療2個周期后病變進展，或在化療周期的休息期間病情惡化者，應(yīng)當(dāng)停止原方案治療，酌情選用其他化療方案或治療方式；出現(xiàn)美國國家癌癥研究所常見不良反應(yīng)事件評價標準（4.0版）≥3級不良反應(yīng)，對患者生命有明顯威脅時，應(yīng)當(dāng)停藥，并在下次治療時改用其他方案。ECOGPS評分>2分的Ⅳ期NSCLC患者，一般不能從化療中獲益，建議采用最佳支持治療。目前的證據(jù)不支持將年齡因素作為選擇化療方案的依據(jù)（四）藥物治療藥物治療包括化療和分子靶向治療?；煼譃楣孟⒒g(shù)后輔助治療：完全切除的Ⅱ~Ⅲ期NSCLC患者，推薦含鉑兩藥方案術(shù)后輔助化療4個周期。具有高危險因素的lB期患者可以考慮選擇性地進行輔助化療。高危因素包括：分化差、神經(jīng)內(nèi)分泌、（除外分化好的神經(jīng)內(nèi)分泌癌）、脈管受侵、楔形切除、腫瘤直徑>4cm、臟層胸膜受累和淋巴結(jié)清掃不充分等。輔助化療一般在術(shù)后3—4周開始，患者術(shù)后體力狀況需基本恢復(fù)正常。新輔助化療：對可切除的Ⅲ期NSCLC患者可選擇2個周期的含鉑兩藥方案行術(shù)前短程新輔助化療。手術(shù)一般在化療結(jié)束后2-4周進行。術(shù)后輔助治療：完全切除的Ⅱ~Ⅲ期NSCLC患者，推薦含鉑兩藥中國肺癌診療規(guī)范版課件中國肺癌診療規(guī)范版課件分期治療

I期NSCLC患者的綜合治療：

(1)首選外科手術(shù)治療，包括肺葉切除加系統(tǒng)性肺門和縱隔淋巴結(jié)清除術(shù)，可采用VATS或開胸等術(shù)式。(2)對于高齡或低肺功能的部分lA期NSCLC患者可以考慮行解剖性肺段或楔形切除術(shù)加系統(tǒng)性肺門、縱隔淋巴結(jié)清除或采樣術(shù)。(3)完全切除的IA、IB期NSCLC肺癌患者不推薦常規(guī)應(yīng)用術(shù)后輔助化療、放射治療及靶向藥物治療等。但具有高危險因素的IB期患者可以選擇性地考慮進行輔助化療。(4)切緣陽性的I期肺癌推薦再次手術(shù)，任何原因無法再次手術(shù)的患者，推薦術(shù)后化療聯(lián)合放療。(5)對于有嚴重的內(nèi)科合并癥、高齡、拒絕手術(shù)的患者可采用大分割根治性放射治療。分期治療

I期NSCLC患者的綜合治療：

(1)首選外科手Ⅱ期NSCLC患者的綜合治療(1)首選外科手術(shù)治療，解剖性肺切除加系統(tǒng)性肺門和縱隔淋巴結(jié)清除或采樣術(shù)。(2)對高齡或低肺功能的患者可以考慮行解剖性肺段或楔形切除術(shù)加系統(tǒng)性肺門和縱隔淋巴結(jié)清除或采樣術(shù)。(3)完全性切除的Ⅱ期NSCLC患者推薦術(shù)后輔助化療。(4)當(dāng)腫瘤侵犯壁層胸膜或胸壁時應(yīng)當(dāng)行整塊胸壁切除。切除范圍至少距病灶最近的肋骨上、下緣各2cm，受侵肋骨切除長度至少應(yīng)當(dāng)距腫瘤5cm。(5)切緣陽性的Ⅱ期肺癌推薦再次手術(shù)，任何原因無法再次手術(shù)的患者，推薦術(shù)后化療聯(lián)合放療。

Ⅱ期NSCLC患者的綜合治療(1)首選外科手術(shù)治療，解剖性肺Ⅲ期NSCLC患者的綜合治療(1)可切除的局部晚期NSCLC

①T3Nl期的NSCLC患者，首選手術(shù)治療，術(shù)后行輔助化療。②N2期NSCLC患者，影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)單組縱隔淋巴結(jié)腫大并且直徑<3cm或兩組縱隔淋巴結(jié)腫大但沒有融合，并且估計能完全切除的病例，應(yīng)接受以外科手術(shù)治療為主的綜合治療；有條件的醫(yī)院推薦行術(shù)前縱隔鏡、EBUS-TBNA或超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下細針穿刺活檢術(shù)(EUSguidedfineneedleaspiration，EUS-FNA)檢查，明確N2分期后行術(shù)前新輔助化療，然后行手術(shù)治療。對于縱隔淋巴結(jié)融合、固定的患者，應(yīng)行化療、放療或同步化放療；治療后N2降期特別是降至N0、且經(jīng)重新分期評估排除遠處轉(zhuǎn)移者，結(jié)合患者的機體狀況，推薦手術(shù)治療。③一些T4N0-1期的NSCLC患者：(a)相同肺葉內(nèi)存在衛(wèi)星結(jié)節(jié)的患者：首選治療為手術(shù)切除，也可選擇術(shù)前新輔助化療，術(shù)后進行輔助化療。(b)其他可切除的T4N0-1期NSCLC患者：可酌情首選新輔助化療，也可選擇手術(shù)切除。如為完全性切除，考慮術(shù)后輔助化療。如切緣陽性，術(shù)后行放療和輔助化療。Ⅲ期NSCLC患者的綜合治療(1)可切除的局部晚期NSCLC（2）不可切除的局部晚期NSCLC

①影像學(xué)檢查提示縱隔融合狀腫大淋巴結(jié)，