骨科疼痛病人的護(hù)理教案課件

骨科疼痛病人的護(hù)理骨科疼痛病人的護(hù)理疼痛概述1995年美國疼痛學(xué)會主席JamesCampbell提出將疼痛列為心率、血壓、脈搏、呼吸之外的

第五大生命體征；

2000年、2001年歐洲以及亞太地區(qū)疼痛論壇上提出

“消除產(chǎn)痛是患者的基本權(quán)利”；

2002年第10屆國際疼痛學(xué)會（IASP），與會專家達(dá)成共識

“慢性疼痛是一種疾病”。

從醫(yī)學(xué)倫理和尊重患者權(quán)利的角度出發(fā)，每個(gè)醫(yī)務(wù)工作者都應(yīng)充分認(rèn)識到患者有陳述疼痛、表達(dá)疼痛程度、得到完全鎮(zhèn)痛、受到尊重并得到心理和精神上支持的權(quán)利和知情權(quán)。第1頁/共56頁疼痛概述1995年美國疼痛學(xué)會主席JamesCa主要內(nèi)容：1.什么是疼痛？2.疼痛的分類有哪些？3.疼痛程度如何評估？4疼痛對生理的有哪些影響？5.如何治療疼痛？6.如何術(shù)后鎮(zhèn)痛？7.如何進(jìn)行疼痛的護(hù)理？第2頁/共56頁主要內(nèi)容：1.什么是疼痛？第2頁/共56頁疼痛的定義疼痛:與實(shí)際的或潛在的組織損傷相關(guān)聯(lián)、或者可以用組織損傷描述的一種不愉快的感覺和情緒上的體驗(yàn)。三個(gè)特征：疼痛是個(gè)體身心受到侵害的危險(xiǎn)警告。疼痛是一種身心不舒適的感覺。疼痛常伴有生理、行為和情緒反應(yīng)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為：疼痛本身就是疾病，而不能僅僅把疼痛當(dāng)成一種癥狀去看待。也就是說，疼痛應(yīng)該是患者所說的那樣，而不是醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為應(yīng)該是怎樣。第3頁/共56頁疼痛的定義疼痛:與實(shí)際的或潛在的組織損傷相關(guān)聯(lián)、或者可以用組

疼痛的含義痛覺：一種意識現(xiàn)象，屬于個(gè)人的主觀知覺體驗(yàn)，會受到人的心理、性格、經(jīng)驗(yàn)、情緒和文化背景的影響，患者表現(xiàn)為痛苦、焦慮痛反應(yīng)：指機(jī)體對疼痛刺激產(chǎn)生的一系列生理病理變化，如呼吸急促、血壓升高，出汗、骨骼肌收縮等。是機(jī)體的重要保護(hù)機(jī)能。第4頁/共56頁疼痛的含義痛疼痛是個(gè)體在身、心兩方面同時(shí)經(jīng)歷的感受身體疼痛：身體某一部位感覺不舒適。如手指切割傷。心理疼痛：精神方面的防御功能被破壞，個(gè)體的情緒完整性受到傷害。如失去親人引起憂郁和傷心。1979年國際疼痛研究協(xié)會成立，1995年將疼痛稱為人體的第五生命體征，是人的主觀感覺，病人的主訴是疼痛程度的金標(biāo)準(zhǔn)。第5頁/共56頁疼痛是個(gè)體在身、心兩方面同時(shí)經(jīng)歷的感受身體疼痛：身體某一部位第6頁/共56頁第6頁/共56頁疼痛發(fā)生機(jī)制

各種刺激作用于機(jī)體→受損部位組織釋放致痛物質(zhì)→作用于痛覺感覺器→痛覺沖動(dòng)→沿傳入神經(jīng)傳導(dǎo)到脊髓→丘腦→大腦皮質(zhì)→疼痛丘腦束網(wǎng)狀束疼痛由能使機(jī)體組織受損傷的傷害性刺激所引起，是一種對周圍環(huán)境的保護(hù)性適應(yīng)方式。其形成機(jī)制包括周圍神經(jīng)機(jī)制和中樞神經(jīng)機(jī)制兩個(gè)方面。

第7頁/共56頁疼痛發(fā)生機(jī)制

各種刺激作用于機(jī)體→受損部位組織釋放致痛丘感知調(diào)節(jié)傳導(dǎo)轉(zhuǎn)換疼痛發(fā)生機(jī)制第8頁/共56頁感知調(diào)節(jié)傳導(dǎo)轉(zhuǎn)換疼痛發(fā)生機(jī)制第8頁/共56頁receptorsensoryn.CNSmotorn.effectororgans第9頁/共56頁receptorsensoryn.疼痛的分類程度1性質(zhì)2發(fā)生的急緩4原因3第10頁/共56頁疼痛的分類程度1性質(zhì)2發(fā)生的急緩4原因3第10頁/共56頁按程度分微痛：似痛非痛，常與其他感覺復(fù)合出現(xiàn)，如癢、酸麻、沉重，不適感等。輕痛：疼痛局限，輕微。甚痛：疼痛較重，出現(xiàn)疼痛反應(yīng)，如心跳加快、血壓升高等。劇痛：疼痛較重，痛反應(yīng)強(qiáng)烈。第11頁/共56頁按程度分微痛：似痛非痛，常與其他感覺復(fù)合出現(xiàn)，如癢、酸麻、沉按性質(zhì)分

刺痛：銳痛或快痛（淺表痛）位于體表或粘膜（角膜和牙髓最敏感）灼痛：慢痛或鈍痛（深部痛內(nèi)臟、關(guān)節(jié)、韌帶、骨膜痛定位明確痛覺產(chǎn)生迅速消失也快無明顯情緒反應(yīng)定位不明確產(chǎn)生也慢難以忍受有強(qiáng)烈的情感色彩第12頁/共56頁按性質(zhì)分刺痛：銳痛或快痛（淺表痛）灼痛：慢痛或鈍痛（深部痛酸痛：感覺定位差痛覺難以描述較強(qiáng)的情緒反應(yīng)第13頁/共56頁感覺定位差第13頁/共56頁按原因分1、創(chuàng)傷性疼痛

因暴力導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)損傷所產(chǎn)生的疼痛，屬于急性疼痛。2、病理性疼痛因損傷、感染、結(jié)核等使機(jī)體的骨和關(guān)節(jié)發(fā)生某種病理性改變，如骨關(guān)節(jié)的化膿性感染、結(jié)核、骨腫瘤、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)慢性損傷等。3、心因性疼痛也稱為精神源性疼痛，是由妄想和幻覺引起的。如截肢患者的患肢痛，在肢體被截除之后，患者總感覺肢體像未截除一樣疼痛。第14頁/共56頁按原因分1、創(chuàng)傷性疼痛因暴力導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)損傷所產(chǎn)生的疼痛按急緩分急性疼痛:發(fā)病急、疼痛持續(xù)時(shí)間不長，在短時(shí)間或經(jīng)處理而消失的疼痛。如創(chuàng)傷、手術(shù)、急性炎癥、心肌梗死等。慢性疼痛：發(fā)病緩慢、疼痛持續(xù)一個(gè)月以上或超過正常治愈時(shí)間，或疼痛緩解后數(shù)月至數(shù)年又復(fù)發(fā)者稱為慢性疼痛，如慢性腰腿痛、晚期癌癥痛等。急性疼痛是警訊,但要治的是疾病慢性疼痛本身是疾病,所以要治的是疼痛第15頁/共56頁按急緩分急性疼痛:發(fā)病急、疼痛持續(xù)時(shí)間不長，在短時(shí)間或經(jīng)處理按解剖部位分：頭痛、肩痛、上肢痛、胸痛、腹痛、腰背痛、下肢痛、肛門、會陰痛等。第16頁/共56頁按解剖部位分：第16頁/共56頁什么叫牽涉痛?第17頁/共56頁第17頁/共56頁牽涉痛

某些內(nèi)臟器官病變時(shí)，在體表一定區(qū)域產(chǎn)生感覺過敏或疼痛感覺的現(xiàn)象，稱為牽涉痛。多發(fā)生于內(nèi)臟缺血，機(jī)械牽拉，痙攣和炎癥。例如闌尾炎的早期，疼痛常發(fā)生在上腹部或臍周圍；心肌缺血或梗塞，常感到心前區(qū)、左肩、左臂尺側(cè)或左頸部體表發(fā)生疼痛；膽囊疾患時(shí)，常在右肩體表發(fā)生疼痛等。

第18頁/共56頁牽涉痛某些內(nèi)臟器官病變時(shí)，在體表一定區(qū)域產(chǎn)生感第18第19頁/共56頁第19頁/共56頁疼痛程度的評估法1.文字（語言）描述評定法（VDS)2.視覺模擬評分法（VAS)3.數(shù)字評分法（NRS）4.面部表情測量圖（FES）第20頁/共56頁疼痛程度的評估法1.文字（語言）描述評定法（VDS)第世界衛(wèi)生組織疼痛分級(語言描述評分法）

0級1級(輕度疼痛)2級(中度疼痛)3級(重度疼痛)無痛有疼痛感不嚴(yán)重可忍受睡眠不受影響疼痛明顯不能忍受睡眠受干擾要求用鎮(zhèn)痛藥疼痛劇烈不能忍受睡眠嚴(yán)重受干擾需要用鎮(zhèn)痛藥第21頁/共56頁世界衛(wèi)生組織疼痛分級(語言描述評分法）0級1級(視覺模擬量表010第22頁/共56頁視覺模擬量表010第22頁/共56頁

0-10數(shù)字疼痛強(qiáng)度量表

012345678910極度疼痛沒有疼痛第23頁/共56頁0-10數(shù)字疼痛強(qiáng)度量表01面部表情測量圖第24頁/共56頁面部表情測量圖第24頁/共56頁第25頁/共56頁第25頁/共56頁疼痛對生理的影響1、精神情緒變化2、內(nèi)分泌系統(tǒng)

3、循環(huán)系統(tǒng)

4、呼吸系統(tǒng)

5、消化系統(tǒng)

6、凝血機(jī)制

7、其他第26頁/共56頁疼痛對生理的影響1、精神情緒變化第26頁/共56頁疼痛控制的標(biāo)準(zhǔn)1.將疼痛控制在什么以下呢？2.各種患者的疼痛控制標(biāo)準(zhǔn)是否應(yīng)該統(tǒng)一呢？第27頁/共56頁疼痛控制的標(biāo)準(zhǔn)1.將疼痛控制在什么以下呢？第癌癥疼痛三階梯止痛的標(biāo)準(zhǔn)要求達(dá)到夜間睡眠時(shí)，白天休息時(shí)，日間活動(dòng)和工作時(shí)無痛。即三個(gè)“3”的標(biāo)準(zhǔn)

1、0-10數(shù)字評估法評估疼痛程度＜32、24小時(shí)內(nèi)爆發(fā)痛＜3次3、24小時(shí)內(nèi)需要解救藥＜3次第28頁/共56頁癌癥疼痛三階梯止痛的標(biāo)準(zhǔn)要求達(dá)到夜間睡眠時(shí)，白天休息時(shí)，日間對癌性疼痛止痛的目標(biāo)是無痛對手術(shù)后、創(chuàng)傷和其他非癌性疼痛，當(dāng)疼痛程度≤5時(shí)，護(hù)士應(yīng)該選擇權(quán)限范圍以內(nèi)的方法止痛，并可以報(bào)告醫(yī)生當(dāng)疼痛程度≥6時(shí)，護(hù)士應(yīng)該報(bào)告醫(yī)生使用有效止痛藥。第29頁/共56頁對癌性疼痛止痛的目標(biāo)是無痛第29頁/共56頁常用治療方法1.藥物治療（1）解熱消炎鎮(zhèn)痛藥常用阿司匹林、吲哚美辛栓、布洛芬、雙氯氛酸鈉等。（2）麻醉性鎮(zhèn)痛藥嗎啡、哌替啶、芬太尼等（3）催眠鎮(zhèn)靜藥地西泮、硝西泮、艾司唑侖等。（4）抗癲癇藥苯妥英鈉和卡馬西平治療三叉神經(jīng)痛有效。（5）抗憂郁藥丙咪嗪、阿米替林等第30頁/共56頁常用治療方法1.藥物治療第30頁/共56頁2、神經(jīng)阻滯3、椎管內(nèi)注藥4、痛點(diǎn)注射5、針灸療法6、推拿療法7、物理療法8、經(jīng)皮神經(jīng)點(diǎn)刺激療法9、心理療法第31頁/共56頁2、神經(jīng)阻滯第31頁/共56頁癌癥疼痛治療癌癥是多發(fā)病，70%晚期癌癥病人都有劇烈疼痛。癌痛三階梯療法基本原則：1.根據(jù)疼痛程度選擇鎮(zhèn)痛藥物

2.口服給藥，一般以口服給藥為主

3.按時(shí)服藥，根據(jù)藥理特性有規(guī)律的按時(shí)給藥。

4個(gè)體化用藥，應(yīng)根據(jù)具體病人和療效給藥。第32頁/共56頁癌癥疼痛治療癌癥是多發(fā)病，70%晚期癌癥病人都有劇烈疼痛。第術(shù)后鎮(zhèn)痛的四個(gè)歷程

1.上世紀(jì)70年代前治療不足階段肌注度冷丁是主要治療方法

2.上世紀(jì)80年代到90年代硬膜外嗎啡鎮(zhèn)痛的時(shí)代

3.上世紀(jì)90年代后

PCA時(shí)代

4.當(dāng)今多模式鎮(zhèn)痛.超前鎮(zhèn)痛.和PCA時(shí)代第33頁/共56頁術(shù)后鎮(zhèn)痛的四個(gè)歷程1.上世紀(jì)70年代前治療不足階段術(shù)后鎮(zhèn)痛術(shù)后疼痛是人體對手術(shù)傷害刺激后的一種反應(yīng)，它所引起的病理生理改變能影響術(shù)后恢復(fù)，導(dǎo)致呼吸、泌尿及心血管系統(tǒng)的并發(fā)癥。因而越來越引起人們的重視。1.術(shù)后鎮(zhèn)痛最常用的藥物有第34頁/共56頁術(shù)后鎮(zhèn)痛術(shù)后疼痛是人體對手術(shù)傷害刺激后的一種反應(yīng)，它所引起的1.第一階段輕度疼痛時(shí)，選用非阿片類鎮(zhèn)痛藥，代表藥物是阿司匹林。也可選用胃腸道反應(yīng)輕的布洛芬和對乙酰氨基酚等。2.第二階段在輕、中度疼痛時(shí)，單用非阿片類鎮(zhèn)痛藥不能控制疼痛，應(yīng)加用弱阿片類藥以提高鎮(zhèn)痛效果，代表藥物為可待因。3.第三階段選用強(qiáng)阿片類藥，代表藥物是嗎啡。其選用應(yīng)根據(jù)疼痛的強(qiáng)度（如中、重度癌痛者）而不是根據(jù)癌癥的預(yù)后或生命的時(shí)限。常用緩釋或控釋劑型。4.輔助用藥在癌痛治療中，常采用聯(lián)合用藥的方法，即加用一些輔助藥以減少主藥的用量和副作用。輔助藥有：（1）弱安定藥，如地西泮和艾司唑侖等。（2）強(qiáng)安定藥，如氯丙嗪和氟哌啶醇等。（3）抗憂郁藥，如阿米替林。第35頁/共56頁1.第一階段輕度疼痛時(shí)，選用非阿片類鎮(zhèn)痛藥，代表藥物是阿止痛方法有哪些1）藥物止痛三階梯止痛方法第一步---非麻醉性：芬必得、諾福丁、達(dá)寧、曲馬多第二步---弱麻醉性：可待因、強(qiáng)痛定、第三步---強(qiáng)麻醉性：度冷丁、嗎啡給藥時(shí)間：疼痛發(fā)作前給藥及時(shí)評估：給藥20~30分鐘后疼痛原因未明確禁止使用護(hù)理活動(dòng)安排在藥物顯效時(shí)間內(nèi)2）物理止痛：冷、熱、按摩、推拿等3）針灸止痛----神經(jīng)性疼痛4）經(jīng)皮神經(jīng)電刺激療法（TENS）---慢性疼痛第36頁/共56頁止痛方法有哪些1）藥物止痛第36頁/共56頁WHO推薦的癌性疼痛三階梯療法123非阿片類弱阿片類±1階段強(qiáng)阿片類±12階段最痛無痛階梯給藥口服給藥按時(shí)給藥個(gè)體化用藥第37頁/共56頁WHO推薦的癌性疼痛三階梯療法123非阿片類弱阿片類強(qiáng)阿片類鎮(zhèn)痛方法（一）硬膜外鎮(zhèn)痛：通過留置的硬膜外導(dǎo)管單次或持續(xù)給藥。常用嗎啡，嗎啡可透過硬膜外腔進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，作用于脊髓后角的受體。不良反應(yīng)：常有惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、尿儲溜和呼吸抑制。（二）病人自控鎮(zhèn)痛：這項(xiàng)技術(shù)是近十年提出的按需鎮(zhèn)痛概念與微電腦技術(shù)相結(jié)合而發(fā)展起來的。即在病人感到疼痛時(shí)，可自行按壓PCA裝置的給藥鍵，按設(shè)定的劑量注入鎮(zhèn)痛藥，從而達(dá)到止痛效果。第38頁/共56頁鎮(zhèn)痛方法（一）硬膜外鎮(zhèn)痛：通過留置的硬膜外導(dǎo)管單次或持續(xù)給藥PCA常見不良反應(yīng)及處理鎮(zhèn)痛效果不佳呼吸抑制血壓下降惡心、嘔吐尿儲留睡眠障礙和鎮(zhèn)靜雙下肢麻木皮膚受損第39頁/共56頁P(yáng)CA常見不良反應(yīng)及處理鎮(zhèn)痛效果不佳第39頁/共56頁P(yáng)CA的護(hù)理評估患者的基本情況認(rèn)真交接班掌握PCA的使用、參數(shù)設(shè)定、藥物特性指導(dǎo)患者正確使用PCA確保PCA正常運(yùn)行PCIA(靜脈PCA）使用單獨(dú)的靜脈通道定時(shí)監(jiān)測和記錄生命體征、鎮(zhèn)痛方案、鎮(zhèn)痛效果防止感染防止并發(fā)癥PCEA（硬膜外腔PCA)者拔管注意事項(xiàng)第40頁/共56頁P(yáng)CA的護(hù)理評估患者的基本情況第40頁/共56頁如何進(jìn)行疼痛的護(hù)理？第41頁/共56頁第41頁/共56頁疼痛患者的病例

患者張某，主訴右肩部及右上肢間歇性疼痛測T36.2,P76次/分，R21次/分BP100/64mmHg.，痛苦呻呤。

訴右肩部及右上肢間歇性疼痛。第42頁/共56頁疼痛患者的病例

患者張某，主訴右肩部及右上肢間歇性疼痛第42疼痛的評估方法詢問病史：認(rèn)真聽取主訴觀察和體格檢查：注意生理、行為和情緒反應(yīng)閱讀和回顧既往病史使用疼痛評估工具第43頁/共56頁疼痛的評估方法詢問病史：認(rèn)真聽取主訴第43頁患者疼痛的觀察疼痛的部位疼痛的性質(zhì)疼痛的程度疼痛的急緩疼痛的誘因、緩解因素疼痛的伴隨癥狀疼痛時(shí)患者的表情、體位及姿勢重要生命器官功能的觀察第44頁/共56頁患者疼痛的觀察疼痛的部位第44頁/共56頁疼痛病人的護(hù)理評估主訴：部位、性質(zhì)、程度、時(shí)間、影響、支持身體運(yùn)動(dòng)情況：靜止不動(dòng)無目的的亂動(dòng)保護(hù)動(dòng)作規(guī)律性或按摩動(dòng)作聲音：呻吟、喘息、尖叫、哭泣病人控制疼痛的模式評估疼痛程度.

第45頁/共56頁疼痛病人的護(hù)理評估主訴：部位、性質(zhì)、程度、時(shí)間、影響、支持第1、去除疼痛的刺激因素

抬高腫脹部位有繃帶、石膏固定的患者要注意血運(yùn)情況檢查患者的姿勢和體位指導(dǎo)患者有效咳嗽、咳痰主動(dòng)耐心與患者交談傾聽患者述說醫(yī)護(hù)人員為患者進(jìn)行操作時(shí)動(dòng)作輕柔，解釋耐心，態(tài)度和藹。第46頁/共56頁1、去除疼痛的刺激因素

抬高腫脹部位第46頁/共56頁術(shù)后疼痛對機(jī)體的影響

心血管系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)內(nèi)分泌系統(tǒng)消化、泌尿系統(tǒng)免疫系統(tǒng)凝血系統(tǒng)影響康復(fù)進(jìn)程第47頁/共56頁術(shù)后疼痛對機(jī)體的影響心血管系統(tǒng)第47頁/共56頁患者的錯(cuò)誤理解一個(gè)好患者應(yīng)勇敢面對并承受手術(shù)所引起的疼痛，不應(yīng)抱怨疼痛只是術(shù)后一種較常見的癥狀鎮(zhèn)痛以后會影響醫(yī)生評估患者病情的精確性，還是忍忍吧我現(xiàn)在不想使用鎮(zhèn)痛藥，因?yàn)槲蚁肓舻揭院笤儆?/p>

鎮(zhèn)痛藥物會成癮鎮(zhèn)痛藥物會有副作用Pain第48頁/共56頁患者的錯(cuò)誤理解一個(gè)好患者應(yīng)勇敢面對并承受手術(shù)所引起的疼痛，不疼痛患者的心理護(hù)理1）減輕患者的心理壓力建立信賴關(guān)系鼓勵(lì)表達(dá)尊重行為反應(yīng)2）分散注意力參加活動(dòng)選聽