藥事管理專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)

《藥事管理專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)（2020年版）》解讀質(zhì)控指標(biāo)體系是醫(yī)療質(zhì)量管理與控制體系的重要組成部分。構(gòu)建科學(xué)、規(guī)范的醫(yī)療質(zhì)控指標(biāo)體系對(duì)加強(qiáng)科學(xué)化、精細(xì)化醫(yī)療質(zhì)量管理，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)具有重要意義。近年來(lái)，國(guó)家衛(wèi)健委陸續(xù)制定印發(fā)了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》、《三級(jí)綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)（2011年版）》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理評(píng)價(jià)指標(biāo)及要求》等文件，對(duì)促進(jìn)藥學(xué)專業(yè)的醫(yī)療質(zhì)量管理工作發(fā)揮了重要作用。2020年8月5日，國(guó)家衛(wèi)健委辦公廳發(fā)布《關(guān)于印發(fā)藥事管理和護(hù)理專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)（2020年版）》。為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，規(guī)范臨床診療行為，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)化、同質(zhì)化。各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要結(jié)合自身實(shí)際情況，充分利用各項(xiàng)質(zhì)控指標(biāo)和各種醫(yī)療質(zhì)量管理工具開展自我管理，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量水平，保障醫(yī)療安全，并按要求做好相關(guān)指標(biāo)信息的上報(bào)工作。各級(jí)衛(wèi)生健康行政部門要根據(jù)質(zhì)控工作需要，在國(guó)家發(fā)布的質(zhì)控指標(biāo)基礎(chǔ)上，結(jié)合轄區(qū)內(nèi)實(shí)際情況，進(jìn)一步完善、細(xì)化、擴(kuò)充相關(guān)質(zhì)控指標(biāo)，加強(qiáng)對(duì)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的培訓(xùn)和指導(dǎo)，強(qiáng)化指標(biāo)應(yīng)用，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)持續(xù)提升醫(yī)療質(zhì)量。國(guó)家衛(wèi)生健康委將采用信息化手段加強(qiáng)相關(guān)信息收集、分析，通過(guò)年度《國(guó)家醫(yī)療服務(wù)與質(zhì)量安全報(bào)告》等形式定期反饋，并將醫(yī)療機(jī)構(gòu)有關(guān)質(zhì)量情況納入醫(yī)院等級(jí)評(píng)審體系。組織管理類指標(biāo)藥學(xué)服務(wù)類指標(biāo)用藥安全類指標(biāo)藥品使用類指標(biāo)指標(biāo)分類指標(biāo)一、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員占比（PHA-01）定義：藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員數(shù)占同期醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員總數(shù)的比例。計(jì)算公式：意義：反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理質(zhì)量的重要結(jié)構(gòu)性指標(biāo)。說(shuō)明：藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員是指按照有關(guān)規(guī)定取得藥學(xué)專業(yè)任職資格的由醫(yī)療機(jī)構(gòu)聘任的在職人員。衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員是指由醫(yī)療機(jī)構(gòu)聘任的在職衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員，不含后勤等輔助部門的人員。衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2011〕11號(hào)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》：醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員不得少于本機(jī)構(gòu)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員的8%；建立靜脈用藥調(diào)配中心（室）的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)實(shí)際需要另行增加藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員數(shù)量。全國(guó)平均4%~5%指標(biāo)二、每百?gòu)埓参慌R床藥師人數(shù)（PHA-02）定義：每100張實(shí)際開放床位臨床藥師人數(shù)。計(jì)算公式：意義：反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床藥師配置情況。說(shuō)明：臨床藥師是指以系統(tǒng)藥學(xué)專業(yè)知識(shí)為基礎(chǔ)，并具有一定醫(yī)學(xué)和相關(guān)專業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)與技能，直接參與臨床用藥，促進(jìn)藥物合理應(yīng)用和保護(hù)患者用藥安全的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員。衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2011〕11號(hào)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)本機(jī)構(gòu)性質(zhì)、任務(wù)、規(guī)模配備適當(dāng)數(shù)量臨床藥師，三級(jí)醫(yī)院臨床藥師不少于5名，二級(jí)醫(yī)院臨床藥師不少于3名。臨床藥師應(yīng)當(dāng)具有高等學(xué)校臨床藥學(xué)專業(yè)或者藥學(xué)專業(yè)本科畢業(yè)以上學(xué)歷，并應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)規(guī)范化培訓(xùn)。指標(biāo)三、處方審核率（PHA-03）（一）門診處方審核率（PHA-03A）。定義：藥品收費(fèi)前藥師審核門診處方人次數(shù)占同期門診處方總?cè)舜螖?shù)的比例。計(jì)算公式：

說(shuō)明：（1）處方審核是指藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員運(yùn)用專業(yè)知識(shí)與實(shí)踐技能，根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度與技術(shù)規(guī)范等，對(duì)醫(yī)師在診療活動(dòng)中為患者開具的處方，進(jìn)行合法性、規(guī)范性和適宜性審核，并作出是否同意調(diào)配發(fā)藥決定的藥學(xué)技術(shù)服務(wù)。（2）急診處方審核率僅統(tǒng)計(jì)急診患者，急診留觀和搶救患者除外。（二）急診處方審核率（PHA-03B）。定義：藥品收費(fèi)前藥師審核急診處方人次數(shù)占同期急診處方總?cè)舜螖?shù)的比例。計(jì)算公式：

意義：反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥師對(duì)門診處方的審核情況。意義：反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥師對(duì)急診處方的審核情況。國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2018〕14號(hào)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核規(guī)范》：所有處方均應(yīng)當(dāng)經(jīng)審核通過(guò)后方可進(jìn)入劃價(jià)收費(fèi)和調(diào)配環(huán)節(jié)，未經(jīng)審核通過(guò)的處方不得收費(fèi)和調(diào)配。指標(biāo)四、住院用藥醫(yī)囑審核率（PHA-04）定義：藥品調(diào)配前藥師審核住院患者用藥醫(yī)囑條目數(shù)占同期住院患者用藥醫(yī)囑總條目數(shù)的比例。計(jì)算公式：意義：反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥師對(duì)住院用藥醫(yī)囑的審核情況。說(shuō)明：為便于統(tǒng)計(jì)，住院患者用藥醫(yī)囑（總）條目數(shù)均以出院患者用藥醫(yī)囑（總）條目數(shù)計(jì)算。指標(biāo)五、靜脈用藥集中調(diào)配醫(yī)囑干預(yù)率（PHA-05）定義：藥師審核靜脈用藥集中調(diào)配醫(yī)囑時(shí)發(fā)現(xiàn)不適宜醫(yī)囑，經(jīng)過(guò)溝通，醫(yī)師同意對(duì)不適宜靜脈用藥集中調(diào)配醫(yī)囑進(jìn)行修改的醫(yī)囑條目數(shù)占同期靜脈用藥集中調(diào)配醫(yī)囑總條目數(shù)的比例。計(jì)算公式：意義：反映靜脈用藥集中調(diào)配醫(yī)囑質(zhì)量與藥學(xué)服務(wù)處方審核能力。說(shuō)明：按照《藥品管理法》《處方管理辦法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核規(guī)范》和《靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范》等法律與法規(guī)性文件，藥師審核靜脈用藥集中調(diào)配醫(yī)囑發(fā)現(xiàn)不適宜時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)與處方醫(yī)師溝通，請(qǐng)其修改并簽名。因病情需要的超劑量等特殊用藥，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)再次確認(rèn)簽名。對(duì)用藥錯(cuò)誤醫(yī)囑而醫(yī)師又拒絕修改的，藥師應(yīng)當(dāng)拒絕調(diào)配?！鹅o脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范》：PIVAS醫(yī)囑審核覆蓋率（%）：?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)靜脈用藥醫(yī)囑審核條數(shù)/同期同范圍靜脈用藥醫(yī)囑開具條數(shù)*100%PIVAS醫(yī)囑干預(yù)率（%）：靜脈用藥不適宜醫(yī)囑干預(yù)條數(shù)/同期同范圍靜脈用藥不適宜醫(yī)囑干預(yù)條數(shù)*100%PIVAS醫(yī)囑干預(yù)接受率（%）：靜脈用藥不適宜醫(yī)囑干預(yù)接受條數(shù)/同期同范圍靜脈用藥不適宜醫(yī)囑干預(yù)條數(shù)*100%指標(biāo)六、門診處方點(diǎn)評(píng)率（PHA-06）定義：醫(yī)療機(jī)構(gòu)點(diǎn)評(píng)的門診處方人次數(shù)占同期門診處方總?cè)舜螖?shù)的比例。計(jì)算公式：意義：反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量的指標(biāo)。衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2010〕28號(hào)《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》：醫(yī)院藥學(xué)部門應(yīng)當(dāng)會(huì)同醫(yī)療管理部門，根據(jù)醫(yī)院診療科目、科室設(shè)置、技術(shù)水平、診療量等實(shí)際情況，確定具體抽樣方法和抽樣率，其中門急診處方的抽樣率不應(yīng)少于總處方量的1‰，且每月點(diǎn)評(píng)處方絕對(duì)數(shù)不應(yīng)少于100張；病房（區(qū)）醫(yī)囑單的抽樣率（按出院病歷數(shù)計(jì)）不應(yīng)少于1%，且每月點(diǎn)評(píng)出院病歷絕對(duì)數(shù)不應(yīng)少于30份。11處方點(diǎn)評(píng)每月接受處方點(diǎn)評(píng)的醫(yī)師比例

≥25%

每位接受處方點(diǎn)評(píng)醫(yī)師被點(diǎn)評(píng)處方（醫(yī)囑）數(shù)量不少于50份處方（或50條醫(yī)囑）國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕42號(hào)《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理評(píng)價(jià)指標(biāo)及要求》：醫(yī)院400名有處方權(quán)醫(yī)生，每人50份處方，每月點(diǎn)評(píng)處方數(shù)=400×25%×50=5000指標(biāo)七、門診處方合格率（PHA-07）定義：合格的門診處方人次數(shù)占同期點(diǎn)評(píng)門診處方總?cè)舜螖?shù)的比例。計(jì)算公式：意義：反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診醫(yī)師處方質(zhì)量的重要指標(biāo)。說(shuō)明：不合格處方包括不規(guī)范處方、用藥不適宜處方及超常處方?！逗颖笔∪?jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則2013版》：4.15.3.2醫(yī)生開具處方應(yīng)按照《處方管理辦法》的要求執(zhí)行[B]符合“C”，并1、不合理處方≤1%2、處方藥品通用名使用率達(dá)100%指標(biāo)八、住院患者藥學(xué)監(jiān)護(hù)率（PHA-08）定義：實(shí)施藥學(xué)監(jiān)護(hù)的住院患者數(shù)占同期住院患者總數(shù)的比例。計(jì)算公式：意義：反映臨床藥師為住院患者提供藥學(xué)服務(wù)的情況。說(shuō)明：（1）藥學(xué)監(jiān)護(hù)主要內(nèi)容包括藥學(xué)查房、制訂監(jiān)護(hù)計(jì)劃、患者用藥教育、藥學(xué)會(huì)診等在病歷中記錄的工作。（2）為便于統(tǒng)計(jì)，實(shí)施藥學(xué)監(jiān)護(hù)的住院患者數(shù)和同期住院患者總數(shù)均以出院患者的人數(shù)計(jì)算。指標(biāo)九、用藥錯(cuò)誤報(bào)告率（PHA-09）定義：醫(yī)療機(jī)構(gòu)某一時(shí)間范圍內(nèi)報(bào)告給醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理部門的用藥錯(cuò)誤人次數(shù)占同期用藥患者總數(shù)的比例。計(jì)算公式：意義：反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥錯(cuò)誤主動(dòng)報(bào)告情況。說(shuō)明：（1）用藥錯(cuò)誤是指藥品在臨床使用及管理全過(guò)程者發(fā)生潛在的或直接的損害。（2）同期用藥患者總數(shù)指單位時(shí)間內(nèi)門診、急診和住院患者用藥人數(shù)總和。根據(jù)發(fā)生用藥錯(cuò)誤后果的嚴(yán)重9級(jí)：A級(jí)：客觀環(huán)境或條件可能引發(fā)錯(cuò)誤(錯(cuò)誤隱患)。B級(jí)：發(fā)生錯(cuò)誤但未發(fā)給患者，或已發(fā)給患者但患者未使用。C級(jí)：患者已使用，但未造成傷害。D級(jí)：患者已使用，需要監(jiān)測(cè)錯(cuò)誤對(duì)患者的后果，并根據(jù)后果判斷是否需要采取措施預(yù)防和減少傷害。E級(jí)：錯(cuò)誤造成患者暫時(shí)性傷害，需要采取處置措施。F級(jí)：錯(cuò)誤對(duì)患者的傷害可導(dǎo)致患者住院或延長(zhǎng)患者住院時(shí)間。G級(jí)：錯(cuò)誤導(dǎo)致患者永久性傷害。H級(jí)：錯(cuò)誤導(dǎo)致患者生命垂危，須采取維持生命的措施(如心肺復(fù)蘇、除顫、插管等)。I級(jí)：錯(cuò)誤導(dǎo)致患者死亡。指標(biāo)十、嚴(yán)重或新的藥品不良反應(yīng)上報(bào)率（PHA-10）定義：醫(yī)療機(jī)構(gòu)單位時(shí)間內(nèi)上報(bào)的嚴(yán)重或新的藥品不良反應(yīng)人數(shù)占同期用藥患者總數(shù)的比例。計(jì)算公式：意義：反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)重視用藥安全的指標(biāo)。說(shuō)明：（1）嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)：是指因使用藥品引起以下?lián)p害情形之一的反應(yīng)：1）導(dǎo)致死亡。2）危及生命。3）致癌、致畸、致出生缺陷。4）導(dǎo)致顯著的或者永久的人體傷殘或者器官功能的損傷。5）導(dǎo)致住院或者住院時(shí)間延長(zhǎng)。6）導(dǎo)致其他重要醫(yī)學(xué)事件，如不進(jìn)行治療可能出現(xiàn)上述所列情況的。（2）新的藥品不良反應(yīng)：是指藥品說(shuō)明書中未載明的不良反應(yīng)。說(shuō)明書中已有描述，但不良反應(yīng)發(fā)生的性質(zhì)、程度、后果或者頻率與說(shuō)明書描述不一致或者更嚴(yán)重的，按照新的藥品不良反應(yīng)處理。（3）同期用藥患者總數(shù)指單位時(shí)間內(nèi)門診、急診和住院患者用藥人數(shù)總和。

按照世界衛(wèi)生組織的要求：每100萬(wàn)個(gè)病例的不良反應(yīng)報(bào)告不應(yīng)少于300份，嚴(yán)重不良反應(yīng)報(bào)告則不低于30%。按保定市市場(chǎng)監(jiān)督管理局要求：嚴(yán)重不良反應(yīng)報(bào)告占比不低于10%。指標(biāo)十一、住院患者抗菌藥物使用情況（PHA-11）（一）住院患者抗菌藥物使用率（PHA-11A）定義：住院患者使用抗菌藥物人數(shù)占同期醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院患者總數(shù)的比例。計(jì)算公式：意義：反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院患者抗菌藥物使用情況。說(shuō)明：為便于統(tǒng)計(jì)，住院患者使用抗菌藥物人數(shù)和住院患者總數(shù)均以出院患者的人數(shù)計(jì)算。衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2012〕32號(hào)《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于繼續(xù)深入開展全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的通知》、國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕42號(hào)《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理評(píng)價(jià)指標(biāo)及要求》：綜合醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用率不超過(guò)60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)20%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)40%，抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭(zhēng)控制在每百人天40DDDs以下。指標(biāo)十一、住院患者抗菌藥物使用情況（PHA-11）（二）住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度（PHA-11B）定義:住院患者平均每日每百?gòu)埓参凰目咕幬锏腄DD數(shù)。計(jì)算公式：意義：反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院患者抗菌藥物的使用情況。說(shuō)明：（1）DDD又稱“限定日劑量”，是指一個(gè)藥品以主要適應(yīng)證用于成年人的維持日劑量。DDD值來(lái)源于WHO藥物統(tǒng)計(jì)方法合作中心提供的ATCIndex。對(duì)于未給出明確DDD值的抗菌藥物，參照國(guó)家衛(wèi)生健康委抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)提供的數(shù)據(jù)。（2）住院患者床日數(shù)=平均住院天數(shù)×同期出院患者總數(shù)。住院200人，平均住院10天有20人給予頭孢曲松2g，日一次，平均每人用3天頭孢曲松DDDs=（2g/2.0）×3天×20人

200人×10天

×100

=3.0住院200人，平均住院10天有200人給予頭孢曲松4g，日一次，平均每人用7天頭孢曲松DDDs=（4g/2.0）×7天×200人

200人×10天

×100

=140住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度=∑每種抗菌藥物DDDs降低每日用量縮短用藥療程減少用藥人數(shù)指標(biāo)十一、住院患者抗菌藥物使用情況（PHA-11）（三）住院患者特殊使用級(jí)抗菌藥物使用量占比（PHA-11C）定義：住院患者特殊使用級(jí)抗菌藥物使用量占同期住院患者抗菌藥物使用量的比例。計(jì)算公式：意義：反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)特殊使用級(jí)抗菌藥物的使用情況。指標(biāo)十一、住院患者抗菌藥物使用情況（PHA-11）（四）Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率（PHA-11D）定義：Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物的患者數(shù)占同期Ⅰ類切口手術(shù)患者總數(shù)的比例。計(jì)算公式：意義：反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物預(yù)防用藥情況。衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2012〕32號(hào)《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于繼續(xù)深入開展全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的通知》：I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過(guò)30%，其中，腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（包括補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)）、甲狀腺疾病手術(shù)、乳腺疾病手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)、頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)、顱骨腫物切除手術(shù)和經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)患者原則上不預(yù)防使用抗菌藥物；I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)。指標(biāo)十二、住院患者靜脈輸液使用率（PHA-12）定義：使用靜脈輸液的住院患者數(shù)占同期住院患者總數(shù)的比例。計(jì)算公式：意義：反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院患者靜脈輸液的使用情況。說(shuō)明：（1）靜脈輸液包括靜脈滴注和靜脈推注。疫苗、溶媒、局麻、封閉、結(jié)膜下、肌肉、皮下、球后注射藥、皮試液等不列入靜脈輸液的統(tǒng)計(jì)范圍。