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連云港市專(zhuān)科護(hù)士培訓(xùn)基地連云港市第一人民醫(yī)院

專(zhuān)業(yè)化個(gè)案護(hù)理實(shí)施與案例撰寫(xiě)連云港市專(zhuān)科護(hù)士培訓(xùn)基地專(zhuān)業(yè)化個(gè)案護(hù)理實(shí)施與案例撰寫(xiě)什么是個(gè)案護(hù)理1如何撰寫(xiě)個(gè)案護(hù)理報(bào)告2個(gè)案護(hù)理報(bào)告的基本格式3案例分享4主要內(nèi)容什么是個(gè)案護(hù)理1如何撰寫(xiě)個(gè)案護(hù)理報(bào)告2個(gè)案護(hù)理報(bào)告的基本格式什么是個(gè)案護(hù)理個(gè)案護(hù)理是針對(duì)臨床實(shí)踐中某個(gè)或某幾個(gè)具有特殊性或典型代表性的成功病例,總結(jié)在護(hù)理過(guò)程中的經(jīng)驗(yàn)和體會(huì),是對(duì)一個(gè)病例的深入剖析,以探索疾病在醫(yī)護(hù)工作中的個(gè)性特征和共性規(guī)律什么是個(gè)案護(hù)理什么是個(gè)案護(hù)理1如何撰寫(xiě)個(gè)案護(hù)理報(bào)告2個(gè)案護(hù)理報(bào)告的基本格式3案例分享4主要內(nèi)容什么是個(gè)案護(hù)理1如何撰寫(xiě)個(gè)案護(hù)理報(bào)告2個(gè)案護(hù)理報(bào)告的基本格式如何撰寫(xiě)個(gè)案護(hù)理報(bào)告—選擇病例選擇具有特殊性的病例病例本身特殊,經(jīng)過(guò)成功的護(hù)理取得良好的效果1例誤服汽車(chē)防凍液致嚴(yán)重代謝性酸中毒患者的護(hù)理.doc如何撰寫(xiě)個(gè)案護(hù)理報(bào)告—選擇病例選擇具有特殊性的病例如何撰寫(xiě)個(gè)案護(hù)理報(bào)告—選擇病例選擇具有特殊性的病例在護(hù)理措施上突破常規(guī),有所創(chuàng)新,經(jīng)驗(yàn)可供分享1例PCI術(shù)后尿潴留行膀胱造瘺術(shù)患者的護(hù)理.DOC如何撰寫(xiě)個(gè)案護(hù)理報(bào)告—選擇病例選擇具有特殊性的病例如何撰寫(xiě)個(gè)案護(hù)理報(bào)告—收集資料全面收集資料查閱文獻(xiàn):所選病例是否特殊或做法上有無(wú)創(chuàng)新,了解他人的相關(guān)研究和經(jīng)驗(yàn),獲得某些理論上的依據(jù)采集病例資料:準(zhǔn)確、全面、通過(guò)訪(fǎng)談、觀(guān)察、拍攝等形式如何撰寫(xiě)個(gè)案護(hù)理報(bào)告—收集資料全面收集資料如何撰寫(xiě)個(gè)案護(hù)理報(bào)告—如何寫(xiě)作全面收集資料材料的整理:將收集的相關(guān)材料進(jìn)行整理分類(lèi)分析討論:著重寫(xiě)報(bào)道的病例現(xiàn)處在怎樣一個(gè)學(xué)術(shù)位置;報(bào)道的病例與已報(bào)道的病例相比,有無(wú)特別之處。

如何撰寫(xiě)個(gè)案護(hù)理報(bào)告—如何寫(xiě)作全面收集資料什么是個(gè)案護(hù)理1如何撰寫(xiě)個(gè)案護(hù)理報(bào)告2個(gè)案護(hù)理報(bào)告的基本格式3案例分享4主要內(nèi)容什么是個(gè)案護(hù)理1如何撰寫(xiě)個(gè)案護(hù)理報(bào)告2個(gè)案護(hù)理報(bào)告的基本格式個(gè)案護(hù)理報(bào)告的基本格式前言

(疾病相關(guān)概念、發(fā)病情況、意義等)臨床資料(病例介紹、疾病的發(fā)生、變化和結(jié)局)護(hù)理

-護(hù)理評(píng)估(病因病理、原因分析)-護(hù)理診斷、護(hù)理目標(biāo)(現(xiàn)存的、潛在的)-護(hù)理措施及效果(怎么做的)小結(jié)或體會(huì)參考文獻(xiàn)個(gè)案護(hù)理報(bào)告的基本格式前言(疾病相關(guān)概念、發(fā)病情況、意義等個(gè)案護(hù)理報(bào)告的基本格式文題1.以護(hù)理為主題2.概括、準(zhǔn)確、新穎、精煉3.不宜超過(guò)20個(gè)漢字4.避免使用簡(jiǎn)稱(chēng)、縮寫(xiě)、標(biāo)點(diǎn)符號(hào)5.題中數(shù)字盡量用阿拉伯?dāng)?shù)字表示個(gè)案護(hù)理報(bào)告的基本格式文題1.以護(hù)理為主題個(gè)案護(hù)理報(bào)告的基本格式文題舉例:“1例……的護(hù)理/搶救/觀(guān)察”1.居中書(shū)寫(xiě),一般不設(shè)副標(biāo)題,確有必要設(shè)時(shí)可用破折號(hào)與主題分開(kāi),亦應(yīng)居中書(shū)寫(xiě)2.長(zhǎng)標(biāo)題需回行時(shí)應(yīng)注意詞或詞組的完整,并居中書(shū)寫(xiě)個(gè)案護(hù)理報(bào)告的基本格式文題舉例:“1例……的護(hù)理/搶救/觀(guān)察1.指出個(gè)案的立題依據(jù)和目的2.300字左右3.無(wú)需標(biāo)出“引言”二字引言個(gè)案護(hù)理報(bào)告的基本格式1.指出個(gè)案的立題依據(jù)和目的引言個(gè)案護(hù)理報(bào)告的基本格式每幅圖、表應(yīng)有簡(jiǎn)明的題目合理安排表的縱、橫標(biāo)目,并將數(shù)據(jù)的含義表達(dá)清楚表內(nèi)數(shù)據(jù)同一指標(biāo)保留的小數(shù)位數(shù)相同圖不宜過(guò)大,高與寬的比例應(yīng)在5:7左右圖的類(lèi)型應(yīng)與資料性質(zhì)匹配并使數(shù)軸上刻度值的標(biāo)法符合數(shù)學(xué)原則照片圖要求有良好的清晰度和對(duì)比度圖表個(gè)案護(hù)理報(bào)告的基本格式每幅圖、表應(yīng)有簡(jiǎn)明的題目圖表個(gè)案護(hù)理報(bào)告的基本格式詳略得當(dāng),突出護(hù)理,與主題相呼應(yīng)包括:1.患者的一般資料;2.疾病的發(fā)生、變化和結(jié)局;3.與護(hù)理措施相關(guān)的病例資料4.提出護(hù)理問(wèn)題和護(hù)理措施護(hù)理措施突出特殊性、注重細(xì)節(jié),強(qiáng)調(diào)“做了什么”而非“應(yīng)該怎么做”個(gè)案正文個(gè)案護(hù)理報(bào)告的基本格式詳略得當(dāng),突出護(hù)理,與主題相呼應(yīng)個(gè)案正文個(gè)案護(hù)理報(bào)告的基

標(biāo)題層次采用阿拉伯?dāng)?shù)字連續(xù)編碼,劃分一般不超過(guò)4級(jí)

第一級(jí)標(biāo)題為1,第二級(jí)標(biāo)題為1.1,第三級(jí)標(biāo)題為1.1.1,第四級(jí)標(biāo)題為1.1.1.1。個(gè)案護(hù)理報(bào)告的基本格式標(biāo)題層次

標(biāo)題層次采用阿拉伯?dāng)?shù)字連續(xù)編碼,劃分一般不超過(guò)4級(jí)個(gè)案護(hù)理討論在該個(gè)案護(hù)理實(shí)施中做的好的地方及不足之處,總結(jié)通過(guò)該個(gè)案護(hù)理積累到的知識(shí)與經(jīng)驗(yàn)用患者的反應(yīng)評(píng)價(jià)護(hù)理效果內(nèi)容:(1)解釋概念與機(jī)制、理論依據(jù);(2)闡明因果關(guān)系,分析采取措施的原因(3)分享護(hù)理工作的體會(huì)和感受個(gè)案護(hù)理報(bào)告的基本格式討論討論在該個(gè)案護(hù)理實(shí)施中做的好的地方及不足之處,總結(jié)通過(guò)該個(gè)案什么是個(gè)案護(hù)理1如何撰寫(xiě)個(gè)案護(hù)理報(bào)告2個(gè)案護(hù)理報(bào)告的基本格式3案例分享4主要內(nèi)容什么是個(gè)案護(hù)理1如何撰寫(xiě)個(gè)案護(hù)理報(bào)告2個(gè)案護(hù)理報(bào)告的基本格式一例PCI術(shù)后尿潴留行

膀胱造瘺術(shù)患者的護(hù)理個(gè)案護(hù)理一例PCI術(shù)后尿潴留行

膀胱造瘺術(shù)患者的護(hù)理個(gè)案護(hù)現(xiàn)病史:惠某,男,70歲,2013-10-11

因“劍突下不適2月余”入院既往史:高血壓病

;前列腺增生癥主要診斷:冠心病

;

高血壓病10月15日:經(jīng)橈動(dòng)脈冠脈造影提示回旋支近段約90%局限性狹窄,13:40:患者床邊站立未排出尿液,訴腹脹腹痛,予以誘導(dǎo)排尿病例介紹予回旋支植入支架1枚,12:20術(shù)后轉(zhuǎn)入CCU病房無(wú)效,欲行導(dǎo)尿術(shù)現(xiàn)病史:惠某,男,70歲,2013-10-11因“劍突下仍訴腹脹

膀胱穿刺,兩次引出血尿600ml,B超:膀胱內(nèi)可疑血凝塊導(dǎo)尿未成功行尿道擴(kuò)張后導(dǎo)尿仍未成功病例介紹14:00:患者突發(fā)心前區(qū)不適、出汗

,血壓70/40mmHg,心率50次/分,考慮迷走神經(jīng)反射,予補(bǔ)液、升壓治療后血壓90/58mmHg,隨后再次出現(xiàn)心前區(qū)不適,血壓降至54/32mmHg,予治療后血壓108/66mmHg。

膀胱造瘺術(shù)后再次嘗試留置導(dǎo)尿成功仍訴腹脹膀胱穿刺,兩次引出血尿600病例介紹造瘺術(shù)后:膀胱沖洗液為淡紅色,暫停低分子肝素,予阿司10月20日:膀胱沖洗液轉(zhuǎn)為清亮,轉(zhuǎn)出CCU病房。10月26日:拔除尿管,患者能自行排尿。10月28日:拔除造瘺管,予以出院。匹林、波立維等藥物治療。病例介紹造瘺術(shù)后:膀胱沖洗液為淡紅色,暫停低分子肝素,予阿司

出院指導(dǎo)心理護(hù)理護(hù)理對(duì)策護(hù)理過(guò)程病情觀(guān)察院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)膀胱造瘺的護(hù)理急救護(hù)理出院指導(dǎo)心理護(hù)理護(hù)理對(duì)策護(hù)理過(guò)程病情觀(guān)察院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)膀胱造急救護(hù)理建立三條上肢外周靜脈通道,一條通道用于多巴胺的泵入,其余兩條用于補(bǔ)液和靜脈推注藥物。加快輸液速度,維持有效循環(huán)血量備齊搶救車(chē)、搶救藥品、負(fù)壓吸引器、除顫儀。血壓每5min測(cè)量1次,實(shí)時(shí)觀(guān)察心率、心律、血氧飽和度、出入量、呼吸情況,及時(shí)調(diào)整藥物劑量?;颊叱霈F(xiàn)惡心嘔吐,遵醫(yī)囑用藥,協(xié)助患者頭偏向一側(cè),及時(shí)處理嘔吐物,協(xié)助漱口,避免出現(xiàn)誤吸。急救護(hù)理建立三條上肢外周靜脈通道,一條通道用于多巴胺的泵入,

排尿并發(fā)癥生命體征應(yīng)觀(guān)察有無(wú)造瘺口、牙齦及皮膚粘膜出血、血尿、血便患者膀胱出血,暫停低分子肝素應(yīng)用,應(yīng)注意觀(guān)察有無(wú)心血管急性事件,做好搶救準(zhǔn)備觀(guān)察患者的生命體征,面色及精神狀態(tài)出現(xiàn)兩次心前區(qū)不適,心電圖提示:竇緩心電報(bào)警:全面心律失常報(bào)警病情觀(guān)察術(shù)后觀(guān)察患者尿量、尿液顏色、性質(zhì)患者排尿困難,用聽(tīng)流水聲、濕熱敷、改變體位等方法誘導(dǎo)排尿;家屬協(xié)助滿(mǎn)足患者心理需求排尿并發(fā)癥生命體征應(yīng)觀(guān)察有無(wú)造瘺口、牙齦及皮膚粘膜出血院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)完善膀胱造瘺術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備,如備皮、術(shù)前備血等解釋手術(shù)的目的,患者對(duì)膀胱造瘺術(shù)既寄托希望,又懷恐懼心理,要消除病人的顧慮備搶救箱,攜帶有儲(chǔ)備電的靜脈泵、監(jiān)護(hù)儀,密切觀(guān)察病情變化,醫(yī)護(hù)人員全程陪護(hù)填寫(xiě)手術(shù)交接單,并與手術(shù)室護(hù)士做好治療、生命體征等六交清院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)完善膀胱造瘺術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備,如備皮、術(shù)前備血等備搶救箱,膀胱造瘺的護(hù)理未采用常規(guī)的每2~3h放尿一次,而是根據(jù)患者的尿意和膀胱充盈度確定放尿時(shí)間,放尿時(shí)囑患者有意識(shí)的排尿,適當(dāng)增加腹壓,夜間為保障睡眠質(zhì)量予以持續(xù)引流用25℃~29℃的生理鹽水持續(xù)沖洗,觀(guān)察沖洗液顏色、量,7天后膀胱沖洗液轉(zhuǎn)為清亮,予以間斷沖洗,每日沖洗兩次選擇拔管時(shí)機(jī)在患者膀胱適度充盈且有尿意時(shí)拔管,拔管后囑患者立即排尿,建立排尿反射,拔管后患者未出現(xiàn)尿潴留癥狀。功能鍛煉膀胱沖洗膀胱造瘺的護(hù)理未采用常規(guī)的每2~3h放尿一次,而是根據(jù)患者患者存在較大的心理壓力,擔(dān)心將來(lái)不能正常排尿,應(yīng)告知患者這只是一種暫時(shí)的排尿方式,讓患者充滿(mǎn)信心家屬是患者的精神支柱,多用鼓勵(lì)語(yǔ)言,避免言語(yǔ)的刺激,幫助患者解決實(shí)際困難,共同促進(jìn)患者的康復(fù)心理護(hù)理心理護(hù)理患者存在較大的心理壓力,擔(dān)心將來(lái)不能正常排尿,應(yīng)告知患者這只心電圖、化驗(yàn)勿憋尿遵醫(yī)囑用藥清淡易消化飲食良好的排尿習(xí)慣定期復(fù)診依從性出院指導(dǎo)避免刺激性食物心電圖、化驗(yàn)勿憋尿遵醫(yī)囑用藥清淡易消化飲食良好的排尿習(xí)慣定期討論術(shù)后要做到盡早干預(yù)患者的排尿,尤其是前列腺增生的患者如已存在尿潴留者,誘導(dǎo)時(shí)間要縮短,以免錯(cuò)失排尿的最佳時(shí)機(jī),避免誘發(fā)患者發(fā)生迷走神經(jīng)反射心血管疾病患者常合并其它專(zhuān)科疾病,心內(nèi)科護(hù)士不應(yīng)只局限于本專(zhuān)科,要拓展自己的知識(shí),使護(hù)理服務(wù)同質(zhì)化討論術(shù)后要做到盡早干預(yù)患者的排尿,尤其是前列腺增生的1例誤服汽車(chē)防凍液中毒的護(hù)理

個(gè)案護(hù)理1例誤服汽車(chē)防凍液中毒的護(hù)理

個(gè)案護(hù)理現(xiàn)病史:患者男,61歲,誤服汽車(chē)防凍液約100ml19小時(shí)后因意識(shí)不清,大小便失禁就診既往史:長(zhǎng)期嗜酒史,有高血壓病、糖尿病主要診斷:防凍液中毒入院時(shí):HR119次/分,R22次/分,BP145/92mmHg,神智昏迷,雙肺呼吸音粗,有粗濕羅音,心率119次/分,律齊。血?dú)夥治觯篜H6.85PCO29mmHgPO2138mmHgLac>15.0mmol/LHCO3-<3.0mmol/LBE過(guò)低測(cè)不出病例介紹現(xiàn)病史:患者男,61歲,誤服汽車(chē)防凍液約100ml19小時(shí)后病例介紹治療:洗胃、導(dǎo)瀉、連續(xù)性血液凈化(模式CVVH)、糾酸、臟器保護(hù)等治療,血液凈化持續(xù)17小時(shí),次日患者神志由昏迷轉(zhuǎn)為恍惚后清楚,血?dú)夥治稣?,酸中毒無(wú)反復(fù)

5月17日:病情穩(wěn)定,轉(zhuǎn)至普通

病房5月21日:患者出院病例介紹治療:洗胃、導(dǎo)瀉、連續(xù)性血液凈化(模式CVVH)、糾病例介紹

05-1401:3805-1406:2005-1410:4305-1415:3705-1418:0405-1423:0005-1504:4305-1515:57PH6.857.247.277.377.287.487.507.48PCO2918222531253037PO21381518073105859978Lac>15.0>15.0>15.0>15.0>15.010.37.63.2HCO3-<3.07.710.114.514.618.623.427.6BE—-17.5-14.6-9.1-11.0-3.71.23.9附表1:患者的血?dú)鈾z查結(jié)果病例介紹

05-1405-1405-1405-1405-14乙二醇的作用機(jī)制乙二醇屬低毒類(lèi),在消化道吸收快而完全,吸收后在肝酶的作用下氧化生成草酸,草酸與鈣結(jié)合可引起低血鈣。草酸鈣結(jié)晶易堵塞腎小管。乙二醇及其代謝中間產(chǎn)物乙醇醛、乙醛酸等可抑制氧化磷?;种破咸烟谴x和蛋白質(zhì)合成,并能特異地抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng),對(duì)人的心、肺、腎等臟器有直接損害作用。人口服致死量為70-100ml。參考文獻(xiàn):高海,吳蔚,董芳輝。急診中毒匯編。上海:上海市第六人民醫(yī)院急診電子書(shū)庫(kù),2003.267-268。乙二醇的作用機(jī)制乙二醇屬低毒類(lèi),在消化道吸收快而完全呼吸道的護(hù)理血液凈化的護(hù)理酸中毒的護(hù)理心理護(hù)理護(hù)理要點(diǎn)呼吸道的護(hù)理血液凈化的護(hù)理酸中毒的護(hù)理心理護(hù)理護(hù)理要點(diǎn)呼吸道護(hù)理每小時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征,特別是呼吸變化(庫(kù)氏呼吸),置患者于半臥位,頭偏向一側(cè),給予氧氣吸入4升/分翻身拍背q2h,及時(shí)清除呼吸道分泌物,保持呼吸道通暢口腔護(hù)理q6h,以生理鹽水持續(xù)面罩霧化保持口腔黏膜的濕潤(rùn)。保持病室清潔,避免空氣干燥鼻飼時(shí),抬高床頭≥30°,進(jìn)食后一小時(shí)內(nèi)避免翻身拍背,防止食物返流引起誤吸呼吸道護(hù)理每小時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征,特別是呼吸變化(庫(kù)氏呼吸),置酸中毒的護(hù)理血PH值上升,使血清鉀下降,5%碳酸氫鈉200ml可降低血鉀0.2—0.5mmol/L每4小時(shí)監(jiān)測(cè)血鉀的變化,防低血鉀的發(fā)生遵醫(yī)囑給予目標(biāo)值半量的5%的碳酸氫鈉靜脈滴注糾

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