上海市三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)課件

上海市三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)第一部分改進(jìn)醫(yī)院服務(wù)管理

2010年8月上海市三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)第一部分改進(jìn)醫(yī)院服務(wù)管主要依據(jù)衛(wèi)生部《關(guān)于改進(jìn)公立醫(yī)院服務(wù)管理方便群眾看病就醫(yī)的若干意見》衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2010〕14號(hào)二〇一〇年二月一日衛(wèi)生部《關(guān)于進(jìn)一步改善醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)管理工作的通知》衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕12號(hào)二〇一〇年一月二十二日主要依據(jù)衛(wèi)生部《關(guān)于改進(jìn)公立醫(yī)院服務(wù)管理方便群眾看病就醫(yī)的若改進(jìn)醫(yī)院服務(wù)管理一開展預(yù)約診療二優(yōu)化門診流程，增加便民措施，開展志愿服務(wù)活動(dòng)三加強(qiáng)急診綠色通道管理，及時(shí)救治急危重癥患者四改善住院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程五醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)和價(jià)格管理六維護(hù)患者的合法權(quán)益七加強(qiáng)投訴管理,妥善處理醫(yī)患關(guān)系改進(jìn)醫(yī)院服務(wù)管理一開展預(yù)約診療框架結(jié)構(gòu)評(píng)審模塊7個(gè)評(píng)審項(xiàng)目19個(gè)（其中核心項(xiàng)目4個(gè)）評(píng)審要點(diǎn)67個(gè)該部分80分，占評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)分值8% 框架結(jié)構(gòu)評(píng)審模塊7個(gè)（一）開展預(yù)約診療提供多種方式的預(yù)約診療服務(wù)門診和出院患者復(fù)診有中長(zhǎng)期預(yù)約舉措與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)建立預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)

(重點(diǎn)是慢病)預(yù)約診療服務(wù)（一）開展預(yù)約診療提供多種方式的預(yù)約診療服務(wù)預(yù)約診療服務(wù)（一）開展預(yù)約診療預(yù)約診療管理組織體系，制定工作制度及流程加強(qiáng)對(duì)專家出診管理特殊人群優(yōu)先安排加強(qiáng)號(hào)源管理

為開展預(yù)約診療服務(wù)提供必要的條件，配備相應(yīng)人員和裝備，預(yù)約診療登記信息完整、詳實(shí)預(yù)約診療管理（一）開展預(yù)約診療預(yù)約診療管理組織體系，制定工作制度及流程預(yù)（二）優(yōu)化門診流程，增加便民措施，

開展志愿服務(wù)活動(dòng)優(yōu)化門診流程，落實(shí)便民措施門診流程合理，縮短候診時(shí)間診療信息渠道暢通，提供咨詢服務(wù)節(jié)假日門診，方便患者就醫(yī)門診設(shè)導(dǎo)診員，便民服務(wù)措施落實(shí)到位醫(yī)療服務(wù)可及、連貫開展“志愿服務(wù)在醫(yī)院”活動(dòng)建立適宜的醫(yī)療服務(wù)環(huán)境與服務(wù)流程，為病人提供“便捷、舒適、溫馨”的連貫的醫(yī)療服務(wù)（二）優(yōu)化門診流程，增加便民措施，

開展志創(chuàng)建無煙醫(yī)院，室內(nèi)區(qū)域全面禁煙成立控?zé)燁I(lǐng)導(dǎo)小組，有制度和措施，有督查有禁煙標(biāo)識(shí)，室內(nèi)無煙頭、空氣無煙味有戒煙醫(yī)生和戒煙咨詢電話開展控?zé)熜麄骱徒逃t(yī)務(wù)人員能主動(dòng)對(duì)吸煙人員進(jìn)行勸阻（二）優(yōu)化門診流程，增加便民措施，

開展志愿服務(wù)活動(dòng)創(chuàng)建無煙醫(yī)院，室內(nèi)區(qū)域全面禁煙（二）優(yōu)化門診流程，增加便民措（三）加強(qiáng)急診綠色通道管理

及時(shí)救治急危重癥患者加強(qiáng)急診綠色通道管理急診分診體系完善，實(shí)施分區(qū)救治綠色通道通暢，對(duì)危重患者實(shí)行“先搶救后付費(fèi)”為120網(wǎng)絡(luò)成員單位，與基層醫(yī)院建立急診轉(zhuǎn)接服務(wù)

合理分配醫(yī)療資源，確保危重患者得到及時(shí)救治（三）加強(qiáng)急診綠色通道管理

及時(shí)救治急危重癥患者（三）加強(qiáng)急診綠色通道管理

及時(shí)救治急危重癥患者

★急危重癥患者就診管理首診負(fù)責(zé)制有效分流非急危重癥患者有重大突發(fā)公共事件救治預(yù)案并定期評(píng)價(jià)建立急診重點(diǎn)病種緊急救治流程與規(guī)范

—重點(diǎn)病種救治流程上墻有緊急搶救和會(huì)診制度，急診會(huì)診及時(shí)到位

建立首診負(fù)責(zé)制，強(qiáng)化科室間緊密協(xié)作保障緊急救治病人獲得連貫醫(yī)療服務(wù)（三）加強(qiáng)急診綠色通道管理

及時(shí)救治急危重癥患者（四）改善住院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程改善住院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、出院服務(wù)流程有入院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度和流程，確?；颊呓唤影踩斜憬莸募痹\收入院制度出院時(shí)對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)及隨訪對(duì)醫(yī)療服務(wù)流程連貫性定期督導(dǎo)，有改進(jìn)措施入院出院、轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科制度能確?；颊攉@得連貫和安全的醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)知曉并遵循，保證患者信息交接正確（四）改善住院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程改善住院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、出院（五）醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)和價(jià)格管理醫(yī)保服務(wù)管理能及時(shí)公示相關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)政策、法規(guī)醫(yī)保信息與自負(fù)費(fèi)用的診療項(xiàng)目告知患者醫(yī)?；颊唛T急診復(fù)診率不超醫(yī)保局下達(dá)指標(biāo)（五）醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)和價(jià)格管理醫(yī)保服務(wù)管理（五）醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)和價(jià)格管理價(jià)格公示和收費(fèi)管理服務(wù)價(jià)格公示提供費(fèi)用明細(xì)清單，有費(fèi)用查詢和“一日清”賬單出院結(jié)算全年無休，有“先診療后結(jié)算”的舉措聘請(qǐng)社會(huì)監(jiān)督員對(duì)醫(yī)藥價(jià)格管理進(jìn)行監(jiān)督（五）醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)和價(jià)格管理價(jià)格公示和收費(fèi)管理（五）醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)和價(jià)格管理★費(fèi)用控制管理本市醫(yī)保患者自費(fèi)藥品和自費(fèi)項(xiàng)目總費(fèi)用比例不超過醫(yī)?；颊呖傎M(fèi)用的15%本市醫(yī)?；颊咚幤房傎M(fèi)用不超過醫(yī)保局控制標(biāo)準(zhǔn)藥品總收入占醫(yī)療總收入比例不超過48%

體現(xiàn)公立醫(yī)院公益性，緩解“看病貴”（五）醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)和價(jià)格管理★費(fèi)用控制管理（六）維護(hù)患者的合法權(quán)益★患方的知情權(quán)和選擇權(quán)有醫(yī)患溝通制度有維護(hù)與尊重患者權(quán)益的服務(wù)規(guī)范與措施入院告知書對(duì)患者權(quán)利和義務(wù)充分告知患者對(duì)病情和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)有知情權(quán)，對(duì)診療方案有選擇權(quán)對(duì)維護(hù)患者權(quán)益進(jìn)行督查并有改進(jìn)措施對(duì)職工進(jìn)行相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)制定相應(yīng)制度以確保全體職工承擔(dān)維護(hù)患者合法權(quán)益的責(zé)任，患方能獲得足夠信息，以便對(duì)治療方案做出選擇（六）維護(hù)患者的合法權(quán)益★患方的知情權(quán)和選擇權(quán)（六）維護(hù)患者的合法權(quán)益保護(hù)患者隱私，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰有保護(hù)患者隱私的相關(guān)制度，醫(yī)務(wù)人員知曉有相應(yīng)措施：門診一人一診室，或有遮隔輔助診療場(chǎng)所有遮隔措施疾病信息及其他個(gè)人信息有保密措施尊重患者的民族風(fēng)俗習(xí)慣及宗教信仰醫(yī)務(wù)人員要理解并尊重患者對(duì)保護(hù)隱私的需要，注重人文關(guān)懷（六）維護(hù)患者的合法權(quán)益保護(hù)患者隱私，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰（七）加強(qiáng)投訴管理，妥善處理醫(yī)患關(guān)系

★投訴管理與流程有專職部門，有投訴管理制度有重大醫(yī)療糾紛事件應(yīng)急處置預(yù)案流程便捷，在規(guī)定時(shí)限內(nèi)處理投訴在顯著位置公布投訴渠道推進(jìn)醫(yī)療糾紛“第三方”調(diào)解機(jī)制加強(qiáng)投訴管理，規(guī)范投訴處理程序，維護(hù)正常醫(yī)療秩序，保護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益。做到投訴有接待、處理有程序、結(jié)果有反饋、責(zé)任有落實(shí)（七）加強(qiáng)投訴管理，妥善處理醫(yī)患關(guān)系★投訴管理與流程（七）加強(qiáng)投訴管理，妥善處理醫(yī)患關(guān)系

投訴分析和整改對(duì)投訴事件及時(shí)匯總分析，有改進(jìn)投訴檔案完整，可追溯醫(yī)療投訴與醫(yī)師、科室和職能部門工作考核掛鉤醫(yī)療糾紛信息按規(guī)定及時(shí)上報(bào)

（七）加強(qiáng)投訴管理，妥善處理醫(yī)患關(guān)系投訴分析和整改改進(jìn)服務(wù)流程維護(hù)患者權(quán)益提高服務(wù)水平體現(xiàn)人文關(guān)懷提高患者滿意度改進(jìn)醫(yī)院服務(wù)管理的理念改進(jìn)服務(wù)流程改進(jìn)醫(yī)院服務(wù)管理的理念上海市三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)第四類指標(biāo)—技術(shù)水平

2010年8月上海市三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)第四類指標(biāo)—技術(shù)水平制定依據(jù)第四類指標(biāo)技術(shù)水平制定依據(jù)：《上海市三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2009年4月）》上海市相關(guān)專業(yè)質(zhì)控中心意見制定依據(jù)第四類指標(biāo)技術(shù)水平制定依據(jù)：考核目的及內(nèi)容目的：反映醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)服務(wù)能力體現(xiàn)上海標(biāo)準(zhǔn)特色列為差異化指標(biāo)內(nèi)容：一般?？浦攸c(diǎn)?？瓶己四康募皟?nèi)容目的：反映醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)服務(wù)能力重點(diǎn)專科“重點(diǎn)?？啤被緱l件：能開展“技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)”中所列的重點(diǎn)?？瓶己藘?nèi)容，其整體技術(shù)水平處于本市先進(jìn)行列科主任或?qū)W科帶頭人具有主任醫(yī)師職稱重點(diǎn)專科同時(shí)需完成一般?？萍夹g(shù)項(xiàng)目重點(diǎn)?？啤爸攸c(diǎn)?？啤被緱l件：重點(diǎn)?？?/p>

考核8個(gè)重點(diǎn)?？?，每個(gè)重點(diǎn)?？?5分重點(diǎn)?？票仨毎▋?nèi)、外、婦科

＊內(nèi)科至少考核心血管、呼吸、消化中的2個(gè)

＊外科必須考核普外、骨科

＊其他重點(diǎn)?？圃诟胶?6個(gè)?？浦凶孕型扑]

上級(jí)行政部門批準(zhǔn)不設(shè)置婦產(chǎn)科的醫(yī)院該科可不列入考核

重點(diǎn)?？瓶己?個(gè)重點(diǎn)專科，每個(gè)重點(diǎn)?？?5分一般?？乒部己?個(gè)一般?？?，每個(gè)一般專科10分在附后26個(gè)?？浦凶孕型扑]一般?？乒部己?個(gè)一般?？?，每個(gè)一般專科10分考核方法與內(nèi)容考核方法：每個(gè)病種評(píng)審期內(nèi)開展例數(shù)，附病案號(hào)，查3－5份相關(guān)技術(shù)病史或其它醫(yī)療文書進(jìn)行評(píng)定考核內(nèi)容：診斷及鑒別診斷正確診療方案符合規(guī)范三級(jí)查房?jī)?nèi)涵圍手術(shù)期處理規(guī)范治療結(jié)果符合預(yù)期轉(zhuǎn)歸

根據(jù)以上考核內(nèi)容，評(píng)價(jià)該項(xiàng)技術(shù)開展質(zhì)量得出質(zhì)量系數(shù)，計(jì)入考核分值考核方法與內(nèi)容考核方法：每個(gè)病種評(píng)審期內(nèi)開展例數(shù)，附病案號(hào)，每項(xiàng)技術(shù)項(xiàng)目的結(jié)果判定方法近三年某一技術(shù)項(xiàng)目：*年均完成例數(shù)≥10例，則為開展，該項(xiàng)滿分*年均少于10例，則為部分開展，該項(xiàng)減半扣分*如未開展，則該項(xiàng)不得分在每個(gè)單項(xiàng)技術(shù)項(xiàng)目完成例數(shù)中，本院技術(shù)力量獨(dú)立完成的例數(shù)比須≥50%，如低于50%則按0.5倍計(jì)算每項(xiàng)技術(shù)項(xiàng)目的結(jié)果判定方法近三年某一技術(shù)項(xiàng)目：計(jì)分方法統(tǒng)計(jì)時(shí)按每項(xiàng)1分計(jì)算，開展得1分，部分開展得0.5分，未開展0分。然后將所有項(xiàng)目得分之和，乘以該專科的換算系數(shù)，得出該?？频姆种抵攸c(diǎn)?？朴?jì)算公式：分子為15，分母為該專科的一般?？坪椭攸c(diǎn)?？频捻?xiàng)目數(shù)之和一般專科計(jì)算公式：分子為10，分母為該?？频囊话銓？祈?xiàng)目數(shù)計(jì)分方法統(tǒng)計(jì)時(shí)按每項(xiàng)1分計(jì)算，開展得1分，部分開展得0.5分舉例：心內(nèi)科考核內(nèi)容一般?？?、頑固性心律失常的診治（Holter、食道調(diào)搏）2、設(shè)心臟監(jiān)護(hù)室（CCU）3、急性大面積心肌梗死的搶救（再灌注治療：溶栓或PCI）4、右心導(dǎo)管檢查及造影（可選）5、心臟亞極量負(fù)荷試驗(yàn)（踏車運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)或活動(dòng)平板試驗(yàn)）舉例：心內(nèi)科考核內(nèi)容一般?？浦攸c(diǎn)專科

1、頑固性心律失常的診治(標(biāo)準(zhǔn)的心內(nèi)電生理檢查)2、快速心律失常介入治療（起搏與消融）3、設(shè)CCU（血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)：動(dòng)態(tài)血壓、腔內(nèi)壓測(cè)定）4、冠狀動(dòng)脈成形術(shù)（PTCA）（氣囊擴(kuò)張）+支架植入5、冠狀動(dòng)脈造影術(shù)6、冠狀動(dòng)脈CT成像7、主動(dòng)脈反搏泵應(yīng)用于泵衰竭8、左心導(dǎo)管檢查及造影9、肥厚性梗阻型心肌病介入治療（起搏與消融）（可選）10、核素心肌顯像11、埋藏式永久起搏重點(diǎn)?？?/p>

1、頑固性心律失常的診治(標(biāo)準(zhǔn)的心內(nèi)電生理檢查)重點(diǎn)專科計(jì)分舉例以心血管內(nèi)科為例，該?？票碇泻?個(gè)一般專科項(xiàng)目和11個(gè)重點(diǎn)?？祈?xiàng)目，則該?？频膿Q算系數(shù)為15/（5+11）即15/16如某醫(yī)院在所有16個(gè)單項(xiàng)項(xiàng)目中有10個(gè)開展，5個(gè)部分開展，1個(gè)未開展，則得分：

（10×1+5×0.5+1×0）×（15/16）＝11.72分如質(zhì)量系數(shù)為0.9，則最終得分：

11.72×0.9＝10.55分重點(diǎn)?？朴?jì)分舉例以心血管內(nèi)科為例，該?？票碇泻?個(gè)一般?？祈?xiàng)一般?？朴?jì)分舉例以心血管內(nèi)科為例，該專科表中含5個(gè)一般?？祈?xiàng)目，則其換算系數(shù)為10/5，即為2如某醫(yī)院在5個(gè)一般專科項(xiàng)目中有3個(gè)開展，1個(gè)部分開展，1個(gè)未開展，則得分：（3×1+1×0.5+1×0）×2＝7分如質(zhì)量系數(shù)為0.9，則最終得分：7×0.9＝6.3分一般?？朴?jì)分舉例以心血管內(nèi)科為例，該專科表中含5個(gè)一般?？祈?xiàng)