術(shù)后鎮(zhèn)痛1課件

術(shù)后鎮(zhèn)痛

術(shù)后鎮(zhèn)痛的必要性疼痛使患者在循環(huán)?呼吸?內(nèi)分泌等系統(tǒng)發(fā)生改變，造成心理的壓力和情緒的變化。減輕病區(qū)工作量增加醫(yī)院和科室的經(jīng)濟收入術(shù)后鎮(zhèn)痛方法硬膜外鎮(zhèn)痛(PCEA)—通過硬膜外腔給予局麻藥和鎮(zhèn)痛藥，達到鎮(zhèn)痛效果的方法。局麻藥+鎮(zhèn)痛藥靜脈鎮(zhèn)痛(PCIA)—通過靜脈途徑給予鎮(zhèn)痛藥與鎮(zhèn)靜藥，達到鎮(zhèn)痛效果的方法。鎮(zhèn)痛藥+鎮(zhèn)靜藥硬膜外鎮(zhèn)痛局麻藥單獨應用效果不佳

硬膜外單獨應用局麻藥可引起病人感覺減退、難以接受的運動阻滯和低血壓，而且鎮(zhèn)痛失敗率較高，因此從來沒有成為術(shù)后常規(guī)鎮(zhèn)痛的方法。

硬膜外鎮(zhèn)痛的適應證與禁忌證

與硬膜外麻醉的適應證和禁忌證相同。穿刺部位存在感染?凝血功能異常?脊柱畸型宜采用靜脈鎮(zhèn)痛。硬膜外鎮(zhèn)痛的并發(fā)癥與硬膜外穿刺有關的并發(fā)癥與硬膜外導管放置有關的并發(fā)癥感染?導管脫落?硬膜外血腫與硬膜外用藥相關的并發(fā)癥

1)呼吸抑制:使用芬太尼和局麻藥的PCEA呼吸抑制發(fā)生率約為0.3%2)低血壓?心動過緩:發(fā)生率為6.8%3)惡心和嘔吐?尿儲留?瘙癢鎮(zhèn)痛藥阿片類：嗎啡?哌替啶?芬太尼?舒芬太尼拮抗藥：納洛酮?納曲酮等非阿片類：曲馬多?氟吡汀非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥：阿司匹林?可塞風?布洛芬?萘普生（消炎靈）?吲哚辛（消炎痛）

阿片受體

μ1受體：激動后產(chǎn)生脊髓以上水平的鎮(zhèn)痛。

μ2受體：激動以后產(chǎn)生呼吸抑制作用，心率減慢，欣快感、依耐性。

к受體：激動后產(chǎn)生脊髓水平的鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)靜、縮瞳，輕度呼吸抑制。

δ受體：激動后可調(diào)控μ受體的活性。

σ受體：激動后產(chǎn)生煩躁不安，瞳孔散大，幻覺、興奮，呼吸頻率增快，血壓增高。麻醉性鎮(zhèn)痛藥大部分的鎮(zhèn)痛藥可通過激活呼吸中樞的μ2受體而產(chǎn)生顯著的呼吸抑制用，表現(xiàn)為呼吸頻率減慢，潮氣量下降。治療劑量的鎮(zhèn)痛藥對正常血容量的患者心血管系統(tǒng)無影響；嗎啡與阿片受體的結(jié)合率很高，如此小量的嗎啡仍能產(chǎn)生很好的鎮(zhèn)痛效果。使輸尿管平滑肌張力增加，膀胱括約肌痙攣--尿潴留；提高胃腸道平滑肌的張力，抑制腸蠕動，有止瀉和致便秘的作用；可釋放組織胺，使支氣管痙攣，皮膚騷癢。（二）舒芬太尼（sufentanil）與阿芬太尼（alfentannil）舒芬太尼為強效、長效的阿片類藥物，其鎮(zhèn)痛效能為芬太尼的5~10倍，作用持續(xù)時間為芬太尼的2倍。阿芬太尼為弱效、短效的阿片類藥物，鎮(zhèn)痛效能為芬太尼的1/3，作用持續(xù)時間為芬太尼的1/4，1980年合成。常用麻醉藥的半降時間芬太尼硫噴妥鈉阿芬太尼丙泊酚瑞芬太尼輸注時間(hr)Hughesetal1992氯諾昔康（可塞風）通過抑制環(huán)氧化酶（COX）活性而抑制前列腺素的合成而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。鎮(zhèn)痛效能弱，適用于術(shù)后小到中度的疼痛治療不良反應低合理的選擇鎮(zhèn)痛藥根據(jù)疼痛強度選擇鎮(zhèn)痛藥NSAID具有峰頂效應，達到一定劑量，鎮(zhèn)痛作用不再增強，而不良反應增加；弱阿片藥，隨劑量增加，鎮(zhèn)痛效能增強，但不良反應增加更顯著；強阿片藥鎮(zhèn)痛沒有峰頂效應，隨劑量增加，鎮(zhèn)痛效應增加，各種藥物有強度差異，而且各有特點。鎮(zhèn)靜藥氟哌利多:

較強的鎮(zhèn)靜作用和鎮(zhèn)吐作用，增強鎮(zhèn)痛藥效應，與血漿蛋白結(jié)合率85-90%，半衰期2-3h,10%原型尿排出，其余在肝代謝?？僧a(chǎn)生椎體外系癥狀，表現(xiàn)外運動障礙和靜坐不能。咪達唑侖：抗焦慮、催眠、抗驚厥作用。與血漿蛋白結(jié)合率94±1.9%,半衰期2.4±0.8h,主要在肝代謝。有一定呼吸抑制，與劑量有關，對心血管影響小。硬膜外與靜脈鎮(zhèn)痛之間的選擇年齡:嬰幼兒與高齡病人應選擇靜脈鎮(zhèn)痛手術(shù)部位:頭頸部手術(shù)使用靜脈鎮(zhèn)痛患者配合情況配合的患者可選擇硬膜外鎮(zhèn)痛某些特殊情況（心肌缺血和下肢靜脈血栓）使用硬膜外鎮(zhèn)痛較好術(shù)后鎮(zhèn)痛患者的選擇1循環(huán)功能不穩(wěn)定或低血容量狀態(tài)患者，如貧血、低旦白血癥。2肺功能嚴重低下患者3嚴重肝腎功能低下患者4六歲以下的兒童5睡眠性呼吸暫?；颊?有藥物成癮史的患者7覺醒障礙的患者

術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床操作程序1了解患者病情，選擇合適患者，特殊患者需主