臨床醫(yī)學專業(yè)技術(shù)操作考核(上)課件

贛南醫(yī)學院臨床基本技能操作(上)----供臨床醫(yī)學專業(yè)用贛南醫(yī)學院臨床基本技能操作(上)----供臨床醫(yī)學專業(yè)用1規(guī)范的病歷書寫胸腔穿刺術(shù)病史采集體格檢查下一頁規(guī)范的病歷書寫胸腔穿刺術(shù)病史采集體格檢查下一頁2腹腔穿刺術(shù)骨髓穿刺術(shù)

腰椎穿刺術(shù)

心電圖監(jiān)測上一頁下一頁腹腔穿刺術(shù)骨髓穿刺術(shù)腰椎穿刺術(shù)心電圖監(jiān)測上一頁下一頁3物理降溫輸氧心肺復蘇術(shù)測量體溫上一頁下一頁物理降溫輸氧心肺復蘇術(shù)測量體溫上一頁下一頁4肌肉注射靜脈注射胃插管及胃腸減壓術(shù)穿、脫隔離衣上一頁下一頁肌肉注射靜脈注射胃插管及胃腸減壓術(shù)穿、脫隔離衣上一頁下5導尿術(shù)四肢關節(jié)腔穿刺術(shù)

上一頁結(jié)束導尿術(shù)四肢關節(jié)腔穿刺術(shù)上一頁結(jié)束6體格檢查返回菜單體格檢查返回菜單7規(guī)范的病歷書寫

病歷是指醫(yī)務人員在診療工作中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和。它是醫(yī)務人員通過問診、查體、實驗室及器械檢查、診斷與鑒別診斷，治療、護理等全部醫(yī)療活動收集的資料，進行邏輯思維整理形成的全部醫(yī)療工作的真實記錄。它反映了病人發(fā)病、病情演變、轉(zhuǎn)歸診療情況的全過程，是臨床醫(yī)師進行正確診斷、抉擇治療和制定預防措施的科學依據(jù)。病歷既是醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量和業(yè)務水平的反映，也是臨床教學、科研和信息管理的基礎資料；同時也是醫(yī)務人員醫(yī)德考核、醫(yī)療服務質(zhì)量和醫(yī)院工作績效評價、醫(yī)療保險賠償?shù)闹饕罁?jù)。下一頁返回菜單規(guī)范的病歷書寫病歷是指醫(yī)務人員在診療工作中形8規(guī)范的病歷書寫

病歷是具有法律效力的醫(yī)療文件，是涉及醫(yī)療糾紛和訴訟的重要依據(jù)。近幾年，我國衛(wèi)生部已對病歷書寫作出嚴格規(guī)范與要求，嚴禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或搶奪病歷資料?；颊咭灿袡?quán)復印或復制門診病歷、住院病歷、體溫單、醫(yī)囑單、檢驗報告、醫(yī)學影像資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄等。因此，臨床醫(yī)師從實習醫(yī)師開始，直至行醫(yī)的全過程，包括各級各類執(zhí)業(yè)醫(yī)師都必須以極端負責的精神和實事求是的態(tài)度，嚴格按照規(guī)定認真地書寫病歷。上一頁下一頁規(guī)范的病歷書寫病歷是具有法律效力的醫(yī)療文件，是9規(guī)范的病歷書寫病歷書寫有嚴格的要求和規(guī)范，每個執(zhí)業(yè)醫(yī)師必須遵循。1．病歷書寫內(nèi)容應客觀、真實、準確、及時、完整、重點突出、層次分明；表述準確、語句簡練、通順，書寫工整、清楚；標點符號正確；書寫不超過格線；在書寫過程中，若出現(xiàn)錯字，錯句，應在錯字、錯句上用雙橫線標示，不得采用刀刮、膠粘、涂黑、剪貼等方法抹去原來的字跡。2．病歷應當按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應醫(yī)務人員簽名。實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員(畢業(yè)后第一年)書寫的病歷，應當經(jīng)過在本醫(yī)療機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名，審查修改應保持原記錄清楚可辨，并注明修改時間。修改病歷應在72h內(nèi)完成。上一頁下一頁規(guī)范的病歷書寫病歷書寫有嚴格的要求和規(guī)范，每個執(zhí)10規(guī)范的病歷書寫3．病歷應當使用藍黑墨水、碳素墨水書寫，需復寫的資料可用藍或黑色油水的圓珠筆書寫4，進修醫(yī)務人員應當由接收進修的醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況認定后書寫病歷。5．實習醫(yī)師、畢業(yè)后第一年住院醫(yī)師書寫的住院病歷，經(jīng)上級醫(yī)師補充修改、確認并簽字以示負責后，可不再寫入院記錄，但上級醫(yī)師必須認真書寫首次病程記錄。6．門診病歷即時書寫，急診病歷在接診同時或處置完成后及時書寫。7．住院病歷，人院記錄應于次日上級醫(yī)師查房前完成，最遲應于患者人院后24h內(nèi)完成。

上一頁下一頁規(guī)范的病歷書寫3．病歷應當使用藍黑墨水、碳素墨水11規(guī)范的病歷書寫8．危急患者的病歷應及時完成，因搶救危急患者未能及時書寫病歷的，應在搶救結(jié)束后6h內(nèi)據(jù)實補記，并注明搶救完成時間和補記時間，詳細記錄患者初始生命狀態(tài)和搶救過程及向患者及其親屬告知的重要事項等有關資料。9．病歷書寫應當使用中文和醫(yī)學術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱、藥物名稱可以使用外文?；颊呤黾暗募韧技膊∶Q和手術(shù)名稱應加引號。10．疾病診斷、手術(shù)、各種治療操作的名稱書寫和編碼應符合《國際疾病分類》(ICD-10、ICD-9-CM-3)的規(guī)范要求。上一頁下一頁規(guī)范的病歷書寫8．危急患者的病歷應及時完成，因搶12規(guī)范的病歷書寫11．各項記錄應注明年、月、日，急診、搶救等記錄應注明至時、分，采用24h制和國際記錄方式。如2003年7月6日下午3點8分，可寫成2003—07—06，15：08(月、日、時，分為單位數(shù)時，應在數(shù)字前加0)。12．各種表格欄內(nèi)必須按項認真填寫，無內(nèi)容者劃“／”或“—”。每張記錄用紙均須完整填寫楣欄(患者姓名，住院號、科別、床號)及頁碼。13．各項記錄書寫結(jié)束時應在右下角簽全名，字跡應清楚易認。上級醫(yī)師審核簽名應在署名醫(yī)師的左側(cè)，并以斜線相隔。上一頁下一頁規(guī)范的病歷書寫11．各項記錄應注明年、月、日，急13規(guī)范的病歷書寫15．對按照有關規(guī)定須取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動(如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實驗性臨床醫(yī)療等)，應當由患者本人簽署同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關系人簽字：為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關系人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責人或者被授權(quán)的負責人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。上一頁下一頁規(guī)范的病歷書寫15．對按照有關規(guī)定須取得患者書面14規(guī)范的病歷書寫醫(yī)療美容應由患者本人或監(jiān)護人簽字同意。16．規(guī)范使用漢字，簡化字、異體字按《新華字典》為準，不得自行杜撰。消滅錯別字。雙位以上的數(shù)字一律用阿拉伯數(shù)字書寫，一位數(shù)字一律用漢字。17．各種檢查報告單應分門別類按日期順序呈疊瓦狀粘貼整齊。18．使用表格式病歷必須基本符合住院病歷格式的內(nèi)容和要求，包括本、?？频娜績?nèi)容，經(jīng)省轄市衛(wèi)生行政部門審批后，報省衛(wèi)生行政部門備案。上一頁返回菜單規(guī)范的病歷書寫醫(yī)療美容應由患者本人或監(jiān)護人簽字同意。上一頁15胸腔穿刺返回菜單胸腔穿刺返回菜單16腹腔穿刺術(shù)返回菜單腹腔穿刺術(shù)返回菜單17骨髓穿刺術(shù)返回菜單骨髓穿刺術(shù)返回菜單18腰椎穿刺術(shù)返回菜單腰椎穿刺術(shù)返回菜單19吸氧術(shù)返回菜單吸氧術(shù)返回菜單20心電圖監(jiān)測顯示、記錄和打印ECG波形和HR數(shù)字HR報警上下限。圖像凍結(jié)供仔細觀察和分析。數(shù)小時到24h的趨勢顯示和記錄。較高級的心電監(jiān)護儀可提供心律失常分析功能（早搏＞5次/分、心停搏4秒），如室性早次數(shù)報警功能和記錄；S-T段分析，診斷心肌缺血；ECG與除顫起搏器相組合。下一頁心電圖監(jiān)測顯示、記錄和打印ECG波形和HR數(shù)字下一頁21心電監(jiān)測導聯(lián)線上一頁下一頁心電監(jiān)測導聯(lián)線上一頁下一頁22心電監(jiān)測的操作正確放置電極片RA-右上、LA-左上、LL-左下。妥善固定導聯(lián)線，定時檢查線路及電極。原則上應選擇顯示P波較好的導聯(lián)（II導聯(lián)）進行監(jiān)測。體外除顫時，必須留出心前區(qū)，以放置除顫電極板片。心電監(jiān)護系統(tǒng)是通過感知R波的振幅反映心律的數(shù)字，因此，屏幕上的數(shù)字必須與病人的實際情況相結(jié)合進行分析，不可完全信賴儀器。必要時描記標準導心電圖。返回心電監(jiān)測的操作正確放置電極片RA-右上、LA-左上、LL-左23物理降溫返回菜單物理降溫返回菜單24心肺復蘇術(shù)返回菜單心肺復蘇術(shù)返回菜單25肌肉射法返回菜單肌肉射法返回菜單26靜脈注射法返回菜單靜脈注射法返回菜單27胃插管及胃腸減壓術(shù)返回菜單胃插管及胃腸減壓術(shù)返回菜單28穿、脫隔離衣返回菜單穿、脫隔離衣返回菜單29導尿術(shù)返回菜單導尿術(shù)返回菜單30四肢關節(jié)腔穿刺術(shù)返回菜單四肢關節(jié)腔穿刺術(shù)返回菜單31贛南醫(yī)學院臨床基本技能操作(上)----供臨床醫(yī)學專業(yè)用贛南醫(yī)學院臨床基本技能操作(上)----供臨床醫(yī)學專業(yè)用32規(guī)范的病歷書寫胸腔穿刺術(shù)病史采集體格檢查下一頁規(guī)范的病歷書寫胸腔穿刺術(shù)病史采集體格檢查下一頁33腹腔穿刺術(shù)骨髓穿刺術(shù)

腰椎穿刺術(shù)

心電圖監(jiān)測上一頁下一頁腹腔穿刺術(shù)骨髓穿刺術(shù)腰椎穿刺術(shù)心電圖監(jiān)測上一頁下一頁34物理降溫輸氧心肺復蘇術(shù)測量體溫上一頁下一頁物理降溫輸氧心肺復蘇術(shù)測量體溫上一頁下一頁35肌肉注射靜脈注射胃插管及胃腸減壓術(shù)穿、脫隔離衣上一頁下一頁肌肉注射靜脈注射胃插管及胃腸減壓術(shù)穿、脫隔離衣上一頁下36導尿術(shù)四肢關節(jié)腔穿刺術(shù)

上一頁結(jié)束導尿術(shù)四肢關節(jié)腔穿刺術(shù)上一頁結(jié)束37體格檢查返回菜單體格檢查返回菜單38規(guī)范的病歷書寫

病歷是指醫(yī)務人員在診療工作中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和。它是醫(yī)務人員通過問診、查體、實驗室及器械檢查、診斷與鑒別診斷，治療、護理等全部醫(yī)療活動收集的資料，進行邏輯思維整理形成的全部醫(yī)療工作的真實記錄。它反映了病人發(fā)病、病情演變、轉(zhuǎn)歸診療情況的全過程，是臨床醫(yī)師進行正確診斷、抉擇治療和制定預防措施的科學依據(jù)。病歷既是醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量和業(yè)務水平的反映，也是臨床教學、科研和信息管理的基礎資料；同時也是醫(yī)務人員醫(yī)德考核、醫(yī)療服務質(zhì)量和醫(yī)院工作績效評價、醫(yī)療保險賠償?shù)闹饕罁?jù)。下一頁返回菜單規(guī)范的病歷書寫病歷是指醫(yī)務人員在診療工作中形39規(guī)范的病歷書寫

病歷是具有法律效力的醫(yī)療文件，是涉及醫(yī)療糾紛和訴訟的重要依據(jù)。近幾年，我國衛(wèi)生部已對病歷書寫作出嚴格規(guī)范與要求，嚴禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或搶奪病歷資料。患者也有權(quán)復印或復制門診病歷、住院病歷、體溫單、醫(yī)囑單、檢驗報告、醫(yī)學影像資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄等。因此，臨床醫(yī)師從實習醫(yī)師開始，直至行醫(yī)的全過程，包括各級各類執(zhí)業(yè)醫(yī)師都必須以極端負責的精神和實事求是的態(tài)度，嚴格按照規(guī)定認真地書寫病歷。上一頁下一頁規(guī)范的病歷書寫病歷是具有法律效力的醫(yī)療文件，是40規(guī)范的病歷書寫病歷書寫有嚴格的要求和規(guī)范，每個執(zhí)業(yè)醫(yī)師必須遵循。1．病歷書寫內(nèi)容應客觀、真實、準確、及時、完整、重點突出、層次分明；表述準確、語句簡練、通順，書寫工整、清楚；標點符號正確；書寫不超過格線；在書寫過程中，若出現(xiàn)錯字，錯句，應在錯字、錯句上用雙橫線標示，不得采用刀刮、膠粘、涂黑、剪貼等方法抹去原來的字跡。2．病歷應當按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應醫(yī)務人員簽名。實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員(畢業(yè)后第一年)書寫的病歷，應當經(jīng)過在本醫(yī)療機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名，審查修改應保持原記錄清楚可辨，并注明修改時間。修改病歷應在72h內(nèi)完成。上一頁下一頁規(guī)范的病歷書寫病歷書寫有嚴格的要求和規(guī)范，每個執(zhí)41規(guī)范的病歷書寫3．病歷應當使用藍黑墨水、碳素墨水書寫，需復寫的資料可用藍或黑色油水的圓珠筆書寫4，進修醫(yī)務人員應當由接收進修的醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況認定后書寫病歷。5．實習醫(yī)師、畢業(yè)后第一年住院醫(yī)師書寫的住院病歷，經(jīng)上級醫(yī)師補充修改、確認并簽字以示負責后，可不再寫入院記錄，但上級醫(yī)師必須認真書寫首次病程記錄。6．門診病歷即時書寫，急診病歷在接診同時或處置完成后及時書寫。7．住院病歷，人院記錄應于次日上級醫(yī)師查房前完成，最遲應于患者人院后24h內(nèi)完成。

上一頁下一頁規(guī)范的病歷書寫3．病歷應當使用藍黑墨水、碳素墨水42規(guī)范的病歷書寫8．危急患者的病歷應及時完成，因搶救危急患者未能及時書寫病歷的，應在搶救結(jié)束后6h內(nèi)據(jù)實補記，并注明搶救完成時間和補記時間，詳細記錄患者初始生命狀態(tài)和搶救過程及向患者及其親屬告知的重要事項等有關資料。9．病歷書寫應當使用中文和醫(yī)學術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱、藥物名稱可以使用外文。患者述及的既往所患疾病名稱和手術(shù)名稱應加引號。10．疾病診斷、手術(shù)、各種治療操作的名稱書寫和編碼應符合《國際疾病分類》(ICD-10、ICD-9-CM-3)的規(guī)范要求。上一頁下一頁規(guī)范的病歷書寫8．危急患者的病歷應及時完成，因搶43規(guī)范的病歷書寫11．各項記錄應注明年、月、日，急診、搶救等記錄應注明至時、分，采用24h制和國際記錄方式。如2003年7月6日下午3點8分，可寫成2003—07—06，15：08(月、日、時，分為單位數(shù)時，應在數(shù)字前加0)。12．各種表格欄內(nèi)必須按項認真填寫，無內(nèi)容者劃“／”或“—”。每張記錄用紙均須完整填寫楣欄(患者姓名，住院號、科別、床號)及頁碼。13．各項記錄書寫結(jié)束時應在右下角簽全名，字跡應清楚易認。上級醫(yī)師審核簽名應在署名醫(yī)師的左側(cè)，并以斜線相隔。上一頁下一頁規(guī)范的病歷書寫11．各項記錄應注明年、月、日，急44規(guī)范的病歷書寫15．對按照有關規(guī)定須取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動(如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實驗性臨床醫(yī)療等)，應當由患者本人簽署同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關系人簽字：為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關系人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責人或者被授權(quán)的負責人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。上一頁下一頁規(guī)范的病歷書寫15．對按照有關規(guī)定須取得患者書面45規(guī)范的病歷書寫醫(yī)療美容應由患者本人或監(jiān)護人簽字同意。16．規(guī)范使用漢字，簡化字、異體字按《新華字典》為準，不得自行杜撰。消滅錯別字。雙位以上的數(shù)字一律用阿拉伯數(shù)字書寫，一位數(shù)字一律用漢字。17．各種檢查報告單應分門別類按日期順序呈疊瓦狀粘貼整齊。18．使用表格式病歷必須基本符合住院病歷格式的內(nèi)容和要求，包括本、?？频娜績?nèi)容，經(jīng)省轄市衛(wèi)生行政部門審批后，報省衛(wèi)生行政部門備案。上一頁返回菜單規(guī)范的病歷書寫醫(yī)療美容應由患者本人或監(jiān)護人簽字同意。上一頁46胸腔穿刺返回菜單胸腔穿刺返回菜單47腹腔穿刺術(shù)返回菜單腹腔穿刺術(shù)返回菜單