輔助檢查在食管癌術(shù)前分期中的臨床意義doc

輔助檢查在食管癌術(shù)前分期中的臨床意義

食管癌是一種常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤，我國(guó)是食管癌高發(fā)國(guó)家，全世界每年因食管癌死亡的約30萬(wàn)患者中，一半以上是中國(guó)人。食管癌起病隱匿，惡性程度高，就診時(shí)患者往往已處于進(jìn)展期，有時(shí)術(shù)中才發(fā)現(xiàn)其他部位受侵犯而無(wú)法行根治性切除術(shù)，因此食管癌總的5年生存率長(zhǎng)期徘徊于10%左右。

在癌癥治療開(kāi)始前，必須明確3個(gè)基本信息：癌癥的部位、組織類型(包括分化程度)、侵及范圍或分期。癌癥的分期至關(guān)重要，準(zhǔn)確的分期是了解病情進(jìn)展程度、選擇合理的治療方法、評(píng)價(jià)預(yù)后及比較不同治療方法療效及其診治信息交流的基本工具。

目前最廣泛使用的腫瘤分期方案為TNM分期，即基于原發(fā)腫瘤、區(qū)域淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移信息的組合，從解剖上描述了腫瘤的局部、區(qū)域及遠(yuǎn)處侵犯程度。從1987年起，AJCC(美國(guó)癌癥聯(lián)合會(huì))和UICC(國(guó)際抗癌聯(lián)盟)即開(kāi)始聯(lián)合出版內(nèi)容相同的腫瘤TNM分期并定期更新。2009年，第7版腫瘤TNM分期標(biāo)準(zhǔn)出版，我國(guó)出版的《食管癌規(guī)范化診治指南》也采用最新分期。

手術(shù)后病理分期是食管癌分期的金標(biāo)準(zhǔn)，但術(shù)前通過(guò)先進(jìn)的影像學(xué)診斷方法進(jìn)行分期，即臨床分期同樣非常重要。因?yàn)閷?duì)于食管癌患者，術(shù)前準(zhǔn)確分期有利于為這些患者提供最合適的個(gè)體化治療方案。如一些術(shù)前分期為T4期患者，通過(guò)新輔助治療，可以增加根治性切除的機(jī)會(huì)；而對(duì)于T1N0M0期患者，特別是手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大的患者，行內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)(endoscopicmucosalresection，EMR)或內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopicsubmucosaldissection，ESD)，可以避免手術(shù)治療可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，以最小的創(chuàng)傷爭(zhēng)取根治性治療。

食管癌術(shù)前分期最常用的方法包括CT、超聲內(nèi)鏡(endoscopicultrasonography，EUS)以及正電子發(fā)射斷層掃描(positronemissiontomography，PET)。CT能夠發(fā)現(xiàn)局部腫瘤浸潤(rùn)深度并且同時(shí)提供遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移信息。EUS能夠很好地區(qū)分早期食管癌和中晚期食管癌，當(dāng)結(jié)合細(xì)針穿刺活檢術(shù)時(shí)，EUS成為一種評(píng)估局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的重要檢查方法。PET能提供功能性信息，是一種有效的食管癌診斷方式，并且可以用于評(píng)價(jià)食管癌患者對(duì)新輔助治療后的反應(yīng)。食管癌術(shù)前分期的這些檢查方法各有優(yōu)缺點(diǎn)，要想獲得準(zhǔn)確的術(shù)前分期，需綜合各種檢查結(jié)果進(jìn)行判斷。1CT檢查

正常食管擴(kuò)張時(shí)在CT影像學(xué)上食管壁厚約3mm，任何情況下，食管壁厚度>5mm被認(rèn)為異常。食管壁非對(duì)稱性增厚是食管癌主要的但不是特異的CT影像學(xué)表現(xiàn)。CT對(duì)于判斷腫瘤浸潤(rùn)食管壁的準(zhǔn)確深度作用有限。Wakelin等通過(guò)比較CT檢查和EUS在食管癌術(shù)前T分期的作用發(fā)現(xiàn)，CT在判斷T分期的準(zhǔn)確度方面比EUS差。CT對(duì)于區(qū)分T1、T2和T3作用不大，但如果食管癌和鄰近組織結(jié)構(gòu)間存在脂肪組織，則基本可以排除T4期，這是CT在T分期最大的作用。由于CT診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況取決于淋巴結(jié)的大小，因此這種檢查的靈敏度和特異度主要依賴于定義腫大淋巴結(jié)的標(biāo)準(zhǔn)。通常情況下，胸部和腹部淋巴結(jié)直徑>1cm定義為腫大淋巴結(jié)；鎖骨上淋巴結(jié)短軸長(zhǎng)度>5mm認(rèn)為是病理學(xué)腫大。大多數(shù)應(yīng)用直徑>1cm為腫大淋巴結(jié)標(biāo)準(zhǔn)的研究結(jié)果顯示，CT診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況的靈敏度為30%～60%，而特異度為60%～80%。最近隨著多層CT的出現(xiàn)，Yoon等認(rèn)為淋巴結(jié)直徑7mm是判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最理想的分界線。CT檢查在N分期的主要缺陷是診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度低，由于一些正常大小的淋巴結(jié)有可能存在微轉(zhuǎn)移灶，這種情況CT是無(wú)法發(fā)現(xiàn)的。Picus等研究發(fā)現(xiàn)，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)直徑<7mm，CT檢查無(wú)法作出正確診斷。另外，一些良性腫大淋巴結(jié)，如炎性淋巴結(jié)、結(jié)節(jié)性淋巴結(jié)以及肉芽腫等降低了CT在診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面的特異度。CT檢查特別是增強(qiáng)CT仍是排除食管癌患者遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移最常用的檢查方法，因?yàn)镃T能夠發(fā)現(xiàn)最常見(jiàn)的肝、腦、肺轉(zhuǎn)移。對(duì)于肝轉(zhuǎn)移，螺旋CT發(fā)現(xiàn)>1cm轉(zhuǎn)移灶的靈敏度約為90%。CT對(duì)肺部結(jié)節(jié)非常敏感，肺部轉(zhuǎn)移灶CT表現(xiàn)通常是圓形，邊界光滑，非鈣化性結(jié)節(jié)。

2EUS診斷EUS被認(rèn)為是食管癌患者術(shù)前分期最可靠的方式，能夠?yàn)榛颊咛峁┰敿?xì)的信息如腫瘤浸潤(rùn)的深度、位置、大小和淋巴結(jié)浸潤(rùn)情況，但對(duì)于評(píng)價(jià)是否存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移作用不大。食管壁的EUS影像學(xué)表現(xiàn)為5個(gè)不同回聲的交替層，使得術(shù)前能夠準(zhǔn)確判斷腫瘤的浸潤(rùn)深度。EUS能夠準(zhǔn)確區(qū)分T1、T2和T3病變，這些在評(píng)價(jià)新輔助治療效果很重要。EUS通過(guò)使用高分辨率的探頭有助于區(qū)分黏膜與黏膜下層病變。EUS在T分期也存在一些缺陷，如EUS的準(zhǔn)確度受操作者水平影響，不同水平的操作者可能出現(xiàn)不同的觀察結(jié)果。EUS最大的缺陷就是對(duì)于那些腫瘤梗阻狹窄嚴(yán)重的患者，內(nèi)鏡可能無(wú)法通過(guò)，因此無(wú)法看清腫瘤全貌和周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，并且對(duì)惡性食管狹窄患者行食管擴(kuò)張后再行EUS檢查，存在食管破裂風(fēng)險(xiǎn)。EUS依靠淋巴結(jié)的大小和回聲特性等特點(diǎn)。有助于區(qū)分轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，當(dāng)淋巴結(jié)短軸長(zhǎng)度>10mm，形狀為圓形，回聲均勻且中央為低回聲，邊界清楚時(shí)，可初步判斷為轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。Rice等研究發(fā)現(xiàn)，假如4個(gè)特征都出現(xiàn)，EUS預(yù)測(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確率接近100%。然而只有少部分轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)具有所有4個(gè)特征，特別是食管旁淋巴結(jié)。EUS在診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面比CT更優(yōu)越，術(shù)前EUS對(duì)N分期的準(zhǔn)確率為72%～80%，而CT檢查的準(zhǔn)確率為46%～58%。EUS診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度和特異度與淋巴結(jié)位置有關(guān)，診斷腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的特異度和靈敏度比縱隔淋巴結(jié)高。結(jié)合細(xì)針穿刺活檢，能夠提高淋巴結(jié)診斷的準(zhǔn)確度。EUS對(duì)于食管癌患者新輔助治療前分期的準(zhǔn)確度約為85%，但新輔助治療后，EUS預(yù)測(cè)T、N分期的準(zhǔn)確度降至30%，預(yù)測(cè)T分期的準(zhǔn)確度約為80%，并且新輔助治療后不能評(píng)價(jià)淋巴結(jié)狀態(tài)。最近，Mesenas等一項(xiàng)回顧性研究提示：由于新輔助化療后炎癥以及纖維化等因素，EUS對(duì)此類食管癌患者分期的準(zhǔn)確度非常低。因此不提倡新輔助治療后行EUS檢查。

3支氣管內(nèi)超聲(endobronchialultrasound，EBUS)

盡管EUS在診斷食管癌T分期具有很高的靈敏度和特異度，但食管腫瘤造成的食管腔梗阻，使30%食管癌患者無(wú)法完成EUS檢查。對(duì)于這些患者，EBUS能夠評(píng)價(jià)食管腫瘤鄰近器官情況，如氣管支氣管壁和縱隔淋巴結(jié)，從而使得分期更準(zhǔn)確。與常規(guī)的支氣管鏡、CT及EUS等檢查相比，EBUS判斷食管腫瘤侵犯氣管支氣管壁情況更為準(zhǔn)確。并且常規(guī)支氣管鏡檢查如果發(fā)現(xiàn)氣管后壁隆起或氣管黏膜輕微的水腫等改變，并不能證實(shí)腫瘤侵犯了氣管壁。Garrido等比較EBUS、EUS和CT在診斷食管癌患者是否存在氣管支氣管壁侵犯時(shí)，2例患者由于食管狹窄無(wú)法行EUS，改行EBUS，準(zhǔn)確地診斷出氣管支氣管浸潤(rùn)深度。在其他7例行EBUS檢查的患者中，有4例發(fā)現(xiàn)了EUS和CT檢查未發(fā)現(xiàn)的信息。

4PET檢查

盡管PET檢查在診斷原發(fā)性腫瘤方面比CT敏感，但由于其提供腫瘤浸潤(rùn)深度方面的信息有限，限制了其在T分期中的作用。FDG的攝入量與原發(fā)性腫瘤以及浸潤(rùn)深度之間的相關(guān)性存在爭(zhēng)論。Kato等發(fā)現(xiàn)FDG的攝入量與腫瘤的浸潤(rùn)深度具有顯著的相關(guān)性。而Flamen等的研究并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)這種相關(guān)性。VanWestreenen等的一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，PET對(duì)于發(fā)現(xiàn)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度和特異度，分別為51%和84%。然而對(duì)于頸部和腹部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移靈敏度高達(dá)90%。PET發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的靈敏度和特異度較高。Flamen等的研究表明，PET發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的靈敏度和特異度均為97%。對(duì)于那些常規(guī)檢查未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的食管癌患者，PET檢查發(fā)現(xiàn)大約15%食管癌患者存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。對(duì)于不能行根治性手術(shù)的食管癌患者更有價(jià)值。但PET對(duì)于早期食管癌(Tis或T1)患者，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移檢測(cè)診斷率非常低，故不推薦對(duì)早期食管癌患者常規(guī)行PET檢查。原發(fā)性腫瘤和腫瘤周圍淋巴結(jié)對(duì)FDG攝入的差異性，可通過(guò)PET/CT解決，CT提供解剖方面信息，而PET提供生理學(xué)方面信息。Walker等研究發(fā)現(xiàn)，EUS在明確T、N分期上PET/CT具有優(yōu)勢(shì)，PET/CT在了解遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移方面更勝一籌。但如果存在淋巴結(jié)慢性炎癥會(huì)出現(xiàn)假陽(yáng)性情況。

5B超檢查

B超檢查對(duì)于食管癌術(shù)前分期的作用主要體現(xiàn)在確定是否存在肝轉(zhuǎn)移和頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。Omloo等對(duì)233例食管癌患者常規(guī)行頸部CT或B超檢查，109例行PET檢查，細(xì)針穿刺活檢只對(duì)于B超檢查發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)腫大患者。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，76%患者頸部CT未發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)腫大，但這些患者頸部B超檢查，36例存在頸部淋巴結(jié)腫大，9例細(xì)針穿刺活檢提示淋巴結(jié)存在轉(zhuǎn)移。因此，頸部B超檢查應(yīng)該作為食管癌術(shù)前分期的常規(guī)檢查手段。

6核磁共振(MRI)診斷

鑒于食管癌腔內(nèi)梗阻嚴(yán)重時(shí)EUS檢查受限，以及單純依靠淋巴結(jié)大小或FDG攝入判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的不可靠性，近年來(lái)MRI檢查在食管癌術(shù)前分期中的作用引起重視。利用T2加權(quán)高清晰成像技術(shù)，MRI可以清晰顯示腫瘤對(duì)食管壁的浸潤(rùn)細(xì)節(jié)，可作為另一項(xiàng)食管癌術(shù)前非侵入性分期手段。Nishimura等利用超順磁氧化鐵納米顆粒對(duì)比造影劑ferumoxtran-10增強(qiáng)MRI，診斷區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度、特異度及準(zhǔn)確度分別可達(dá)100%、95.4%和96.2%，對(duì)于區(qū)分淋巴結(jié)是癌轉(zhuǎn)移還是炎性腫大有著特別的意義。

7微創(chuàng)外科

胸腔鏡和腹腔鏡對(duì)于食管癌淋巴結(jié)分期的可行性和有效性已經(jīng)得到證實(shí)。Krasna等的一項(xiàng)研究證實(shí)：30例行食管癌切除術(shù)患者，17例行胸腔鏡和腹腔鏡淋巴結(jié)活檢，胸腔鏡發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確度為93%，腹腔鏡診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確率為94%。腹腔鏡能夠準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)那些影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。Watt等比較腹腔鏡、B超和CT對(duì)診斷腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度和準(zhǔn)確度，結(jié)果B超和CT未發(fā)現(xiàn)腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而腹腔鏡發(fā)現(xiàn)腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確度為98%，靈敏度為89%，并且腹腔鏡活檢沒(méi)有并發(fā)癥出現(xiàn)，認(rèn)為腹腔鏡是一種食管癌術(shù)前分期安全、可靠的方法。

綜上所述，對(duì)于新確診的食管癌患者，應(yīng)首先行胸腹部CT檢查，排除腫瘤是否可以完整切除以及是否存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。初步判斷無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移后，可行EUS進(jìn)一步明確腫瘤浸潤(rùn)食管壁的深度以及是否存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，并且結(jié)