艾滋病病毒HIV職業(yè)暴露后預防PEP

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HIV職業(yè)暴露后預防

(PEP)第1頁2HIV職業(yè)暴露定義

HIV職業(yè)暴露：是指醫(yī)療衛(wèi)生工作人員及司法人員在從事HIV/AIDS診療、治療、護理、預防、檢驗、管理工作過程中，暴露于含有HIV血液、體液或試驗室培養(yǎng)液。第2頁3可能暴露于HIV意外情況

醫(yī)務(wù)人員：在醫(yī)療、護理過程針刺、切割傷、液體標本暴露等警察、司法人員等在追捕、看管犯人時與HIV感染犯人搏斗損傷戒毒所、勞教所工作人員等執(zhí)行職務(wù)時損傷性侵犯被HIV感染者/AIDS病人咬傷、針扎傷第3頁4職業(yè)暴露醫(yī)務(wù)人員分布

（英國數(shù)據(jù)，至7月）DataprovidedbySCIEH&PHLSCommunicableDiseaseSurveillanceCentre職業(yè)暴露醫(yī)務(wù)人員分布(n=1172)47%38%3%4%1%2%5%護士醫(yī)師牙醫(yī)助手針灸醫(yī)師試驗人員其它第4頁5暴露危險原因第5頁6各種體液中HIV數(shù)量精液11,000陰道分泌物7,000血18,000羊水4,000唾液11ml體液中平均HIV顆粒數(shù)第6頁7不含有傳染性排泄物和分泌物不會感染，除非含有血液:糞便鼻涕唾液

痰眼淚汗液尿液嘔吐物第7頁8傳輸危險相關(guān)原因暴露類型–經(jīng)粘膜、皮膚損傷程度–表淺、深入器具類型–空心、實心針暴露源處于疾病終末期器具上有可見血液針頭曾經(jīng)直接進入過動脈或靜脈病毒載量：高vs低第8頁9暴露路徑

皮膚暴露：1、針刺損傷是醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中發(fā)生HIV感染主要路徑2、皮膚切割傷也較為常見3、不完整皮膚接觸HIV，感染HIV危險性相當?shù)驼衬け┞叮汉蠬IV血液、羊水等濺入眼、鼻等部位第9頁10HIV暴露后感染率截止，美國匯報57例確認及143例可能醫(yī)務(wù)人員HIV職業(yè)暴露感染HIV，1999年后沒有匯報1例醫(yī)務(wù)人員被HIV污染針具刺傷后，未經(jīng)處理感染率為0.33%粘膜表面暴露感染率為0.09%不完整皮膚暴露感染率<0.09%完整皮膚暴露沒有感染報道第10頁11銳器損傷后病毒傳輸率傳染源危險HBV

sAg+eAg+1~6%22~31%HCV1.9%HIV0.3%第11頁12職業(yè)暴露處理標準第12頁13職業(yè)暴露處理標準馬上緊急處理向相關(guān)部門匯報危險性分析評定

教授咨詢決定是否用PEP隨訪第13頁發(fā)生職業(yè)暴露后處理流程圖HIV職業(yè)暴露發(fā)生危險性評定選擇服藥選擇不服藥HIV監(jiān)測及隨訪健康咨詢心理咨詢局部緊急處理報告藥品毒副作用監(jiān)測第14頁局部處理

1.用肥皂液和流動水清洗污染皮膚10分鐘以上。

2.如有傷口，應(yīng)該在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處血液，再用肥皂液和流動水進行沖洗；禁止進行傷口局部擠壓。3.受傷部位傷口沖洗后，應(yīng)該用消毒液，如：75%酒精或者0.5%碘伏進行消毒，并包扎傷口。

4.被暴露粘膜，應(yīng)該重復用生理鹽水沖洗潔凈。第15頁16暴露后評定確定暴露類型確定暴露源HIV感染嚴重程度確定PEP方案第16頁危險性評定

1.艾滋病病毒職業(yè)暴露級別分為三級（1）發(fā)生以下情形時，確定為一級暴露：暴露源為體液、血液或者含有體液、血液醫(yī)療器械、物品。暴露類型為暴露源沾染了不完整皮膚或者粘膜，但暴露量小且暴露時間較短。第17頁（2）發(fā)生以下情形時，確定為二級暴露：暴露源為體液、血液或者含有體液、血液醫(yī)療器械、物品。暴露類型為暴露源沾染了不完整皮膚或者粘膜，但暴露量大且暴露時間較長；或者暴露類型為暴露源刺傷或者割傷皮膚，但損傷程度較輕，為表皮擦傷或者針刺傷。

第18頁（3）發(fā)生以下情形時，確定為三級暴露：暴露源為體液、血液或者含有體液、血液醫(yī)療器械、物品。暴露類型為暴露源刺傷或者割傷皮膚，但損傷程度較重，為深部傷口或者割傷物有顯著可見血液。第19頁

2.暴露源危險度分級（1）低傳染性：暴露源病毒載量水平低、無臨床癥狀、高CD4水平。（2）高傳染性：暴露源病毒載量水平高、AIDS晚期、急性HIV感染、低CD4水平。（3）暴露源不明：暴露源是否為HIV感染、暴露源所處病程階段不明。第20頁暴露源HIV感染情況暴露源患者無癥狀、HIV載量低、CD4計數(shù)高HIV陽性HIV陰性HIV情況不明暴露源患者有癥狀、HIV載量高、CD4計數(shù)低不需PEPHIV暴露源低傳染性HIV暴露源級別不明HIV暴露源高傳染性第21頁暴露源是否為血液、含血體液、感染性體液其它含HIV液體、被HIV沾染器械是否暴露路徑沾染粘膜或不完整皮膚無暴露

無暴露1級暴露割、刺傷皮膚暴露量

危險沾染完整皮膚量小，暴露時間短量大，暴露時間長；量大，暴露時間短；量小，暴露時間長2級暴露低危：表皮擦傷，淺度針刺等高危：深度傷，器械上可見血等3級暴露2級暴露第22頁預防性服藥

1.依據(jù)暴露級別和暴露源傳染性，對發(fā)生HIV職業(yè)暴露醫(yī)務(wù)人員實施預防性用藥方案對感染可能性很高醫(yī)護人員應(yīng)提議使用預防性治療藥品。對于感染危險性較低，但仍有潛在危險，也可提供預防性治療，但應(yīng)權(quán)衡較低感染危險性與藥品效力及毒性二者利弊。對能夠忽略造成感染危險暴露，不宜使用預防性治療。

第23頁HIV在體內(nèi)播散在一個用猴免疫缺點病毒（SIV）感染模型中發(fā)覺，在粘膜暴露于游離病毒后二十四小時內(nèi)，SIV只感染注射局部樹突狀細胞，而在24～48小時后，這些感染細胞轉(zhuǎn)移到局部淋巴結(jié)，在5天內(nèi)能夠在周圍血中查到病毒?；谏厦嬖?，HIV暴露后應(yīng)盡可能早進行抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療，經(jīng)過限制靶細胞或淋巴結(jié)中病毒復制而阻止HIV全身感染。局部淋巴結(jié)2d血液系統(tǒng)全身播散5dSIVDC第24頁2.預防用藥適應(yīng)證當HIV感染狀態(tài)不明或暴露源不明時，暴露后通常不進行預防用藥。如暴露源起源于HIV高危人群時，采取預防用藥。第25頁3.預防用藥時間發(fā)生職業(yè)暴露后經(jīng)過專業(yè)醫(yī)務(wù)人員對感染風險進行評定，對于含有潛在感染HIV風險人員應(yīng)在暴露后盡快（2小時以內(nèi)）開始預防性治療，最好不要超出72小時。但即使超出72小時，也提議實施預防性用藥。動物研究顯示24～36小時之后再進行預防性治療可能已無效，不過還不確定對人類無效。對于感染危險性很高暴露者，即使間隔時間很長（比如1-2周），也應(yīng)考慮使用預防性治療；因為即使不能預防感染，早期治療對HIV急性感染也有好處。第26頁27PEP用藥標準（既往）

暴露程度暴露源高危低危暴露源HIV不明一級暴露基本藥品基本藥品通常不用藥二級暴露強化藥品基本藥品通常不用藥；但假如暴露源有感染HIV危險原因能夠采取基本藥品三級暴露強化藥品強化藥品第27頁28PEP用藥選擇（既往）基本用藥方案:首選:1）替諾福韋酯（TDF）+拉米夫定（3TC）或恩曲他濱（FTC)2）齊多夫定（AZT）+拉米夫定（3TC）或恩曲他濱（FTC)替換:1）司他夫定（d4T）+拉米夫定（3TC）或恩曲他濱（FTC)2）去羥肌苷（ddI）+拉米夫定（3TC）或恩曲他濱（FTC)第28頁預防用藥方案替諾福韋+拉米夫定或恩曲他濱+洛匹那韋/利托那韋或整合酶抑制劑TDF+3TC（FTC）+LPV/r或RAL（DTG）假如LPV/r取得困難，能夠考慮使用EFV代替連續(xù)服用28天第29頁30PEP藥品不良反應(yīng)

接收PEP藥品者中，74%出現(xiàn)藥品不良反應(yīng)，53%因為各種原因（包含藥品不良反應(yīng)）未完成療程。惡心（58%）疲乏（37%）頭痛（16%)嘔吐（16%）腹瀉（14%）第30頁需要注意：假如暴露源為正在抗病毒治療HIV感染者，假如HIV病毒載量為陽性，最好參考耐藥檢測結(jié)果，如無耐藥檢測結(jié)果，先盡快開啟預防性治療。腎小球濾過率＜50ml/min和長久糖尿病、高血壓控制不理想或腎功效衰竭HIV感染者應(yīng)該防止使用TDF。不過當TDF用于暴露后預防時，即使療程僅為28天，也要警覺這些原因。合并HBV感染者使用TDF、3TC（或FTC）進行暴露后預防時，在停頓TDF、3TC（或FTC）用藥后應(yīng)親密監(jiān)測肝功效改變，并考慮抗HBV治療。禁止將NVP用于暴露后預防，因為HIV陰性者應(yīng)用此藥存在威脅生命嚴重不良反應(yīng)。第31頁32ARVs與其它藥品相互作用ARVs能夠與其它藥品發(fā)生嚴重相互作用給予PEP藥品前一定仔細問詢正在服用藥品，包含OTC、補品、草藥等仔細閱讀ARV說明書，或咨詢教授盡可能防止藥品相互作用，仔細監(jiān)測第32頁33PEP失敗匯報1998－年發(fā)表文章最少有21例PEP失敗匯報用藥情況：16例使用單藥治療（AZT）2例使用二聯(lián)治療（AZT＋ddI）3例使用三聯(lián)以上治療失敗原因：病毒出現(xiàn)耐藥突變PEP開始時間延遲或連續(xù)時間較短含有高濃度病毒暴露物（病毒提取物、空心針頭刺傷等）第33頁34ARVs耐藥問題暴露源病人可能感染有耐藥病毒暴露發(fā)生時進行即刻耐藥檢測不切實際沒有數(shù)據(jù)表明依據(jù)耐藥結(jié)果（普通1~2周后出結(jié)果）調(diào)整PEP方案會提升預防效果提議向教授咨詢第34頁匯報

1.醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)該填寫“艾滋病職業(yè)暴露人員個案記錄表”,內(nèi)容主要包含：艾滋病病毒職業(yè)暴露發(fā)生時間、地點及經(jīng)過；暴露方式；暴露詳細部位及損傷程度；暴露源種類和含有艾滋病病毒情況；處理方法及處理經(jīng)過，是否實施預防性用藥、首次用藥時間、藥品毒副作用及用藥依從性情況；定時檢測及隨訪情況。2.各醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)每六個月應(yīng)該將本單位發(fā)生艾滋病病毒職業(yè)暴露情況進行匯總，逐層上報至省級疾病預防控制中心，省級疾病預防控制中心匯總后上報中國疾病預防控制中心。

第35頁36暴露后監(jiān)測第36頁37HIV暴露后監(jiān)測（標準）HIV抗體檢測：暴露發(fā)生后立刻、4周、8周、12周、24周如有必要可檢測P24抗原和病毒栽量暴露時基線和服藥兩周后血常規(guī)、肝腎功效等檢測PEP藥品不良反應(yīng)監(jiān)測

第37頁發(fā)生職業(yè)暴露后監(jiān)測與咨詢

1.監(jiān)測暴露源：假如暴露源沒有陽性或陰性血清學化驗結(jié)果，最好做快速試驗。假如暴露源有急性HIV綜合征癥狀，應(yīng)同時檢測病毒載量。

2.監(jiān)測暴露者：發(fā)生HIV職業(yè)暴露后基線、第6周、第12周及6個月時監(jiān)測HIV抗體，結(jié)果填寫在職業(yè)暴露記錄表內(nèi)。

3.依據(jù)暴露源感染情況，決定是否進行HBV、HCV、梅毒等檢測。

4.提供健康咨詢和心理咨詢。第38頁預防用藥毒副作用監(jiān)測

1.常見預防性治療藥品不良反應(yīng)齊多夫定（AZT）：貧血、中性粒細胞降低、惡心、嘔吐、腹瀉等拉米夫定（3TC）：惡心、嘔吐、腹瀉等替諾福韋（TDF）：腎臟毒性、惡心、嘔吐、腹瀉依非韋倫（EFV）：頭暈、頭痛、失眠、皮疹、肝損害克力芝（LPV/r）：腹瀉、惡心、血脂異常、頭痛、轉(zhuǎn)氨酶升高拉替拉韋（RAL）：腹瀉、惡心、頭痛第39頁預防效果評價1.即使暴露后有些藥品能夠預防HIV感染，但并不是100%有效。2.有研究報道，服用藥品后能夠降低81%危險。3.1998～國外已經(jīng)最少有21例預防失敗報道，所以在工作中最主要是盡可能降低暴露。第40頁

暴露后用藥失敗原因

1.HIV有各種亞型，假如暴露于一個耐藥HIV病毒株，預防用藥可能失敗。

2.在暴露嚴重情況下預防可能失敗，動物試驗已經(jīng)證實，大量病毒接種預防有效性會減低。

3.依據(jù)HIV感染機制，假如用藥開始時間延遲，病毒已經(jīng)在靶細胞內(nèi)大量繁殖或病毒已經(jīng)在外周血中出現(xiàn)，藥品預防作用會減低。

4.因不能承受藥品副作用或其它原因而造成沒有堅持全程28天服藥或服藥劑量不足，預防用藥效果也會減低。第41頁暴露者是孕婦處理關(guān)鍵點