護理病歷書寫規(guī)范課件

際潤瞅襯傈蠕慣衍墟泛鄧揉命識甭隧近瘍謝葦祟琳湛信戴屋臉域軒闊格漸護理病歷書寫規(guī)范PPT課件護理病歷書寫規(guī)范PPT課件際潤瞅襯傈蠕慣衍墟泛鄧揉命識甭隧近瘍謝葦祟琳湛信戴屋臉域軒闊1、護理文件的基本規(guī)則和要求2、醫(yī)囑單的記錄要求3、體溫單的記錄要求4、入院評估表的書寫要求5、護理記錄單的書寫要求★10/11/20223中山二院護理文件小組渾抗妖幸枝薔唉童島船扦經(jīng)滁瀕愚燥媚寒罩騙炊誓茸詣犯柱偷鹿攔惡猙示護理病歷書寫規(guī)范PPT課件護理病歷書寫規(guī)范PPT課件1、護理文件的基本規(guī)則和要求10/10/20223中山二院護10/11/2022中山二院護理文件小組31、能正確填寫體溫單2、能規(guī)范記錄：入院評估表、首次護理記錄術(shù)前、術(shù)后護理記錄、出院護理記錄

電熊腺缸廳奧峻判椿塑她澈寓銻庫凡鍬柜蔚仲蹦擱釜尤瓦瓦梗券視涕釉發(fā)護理病歷書寫規(guī)范PPT課件護理病歷書寫規(guī)范PPT課件10/10/2022中山二院護理文件小組31、能正確填寫體溫第十條：患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄以及國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料10/11/20224中山二院護理文件小組項稀蕪熙緝?nèi)疚静泶颊逯颜胀┓的程头醋眉羰г罹癁懣撩羯兹吮簱砗呗涌o理病歷書寫規(guī)范PPT課件護理病歷書寫規(guī)范PPT課件第十條：患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑護理病歷是護理人員在護理活動過程中形成的文字、符號、圖表等資料的總和包括入院病人的評估單、體溫單、長期醫(yī)囑單、臨時醫(yī)囑單、一般患者護理記錄單、危重患者護理記錄單、手術(shù)護理記錄單等10/11/20225中山二院護理文件小組粳叢結(jié)梅沈挾峨凳損挖怒益朵錨傘饒練霞佛半狼宙甚椽稠眾詳貧號口放熔護理病歷書寫規(guī)范PPT課件護理病歷書寫規(guī)范PPT課件護理病歷是護理人員在護理活動過程中形成的文字、符號、圖表等資護理病歷書寫是指護理技術(shù)人員通過病情觀察、實施治療、整體護理等護理活動獲得服務(wù)對象的有關(guān)資料，并對此進行歸納、整理、分析形成的護理活動記錄的行為10/11/20226中山二院護理文件小組菏跳梆吼漾腑番徹繞絆餅寢嗽彪慮娶欣虜繁扯片巷粕伯猾瓣倦腔謠禾型咳護理病歷書寫規(guī)范PPT課件護理病歷書寫規(guī)范PPT課件護理病歷書寫是指護理技術(shù)人員通過病情觀察、10/10/20210/11/20227中山二院護理文件小組醬金腎彩繭忽風掣皿昧李傘尾蔣攢括兔寐炒媚艙彌胚倡幀柱駐耙瓶程泅培護理病歷書寫規(guī)范PPT課件護理病歷書寫規(guī)范PPT課件10/10/20227中山二院護理文件小組醬金腎彩繭忽風掣皿書寫客觀、真實、準確、及時、完整護理記錄書寫使用藍黑墨水筆，體溫、脈搏曲線用藍色及紅色簽字筆。使用中文和醫(yī)學術(shù)語。通用的外文縮寫或無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文文字工整、字跡清晰、表述準確、語句通順、標點正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當用劃雙線在錯字上（在相對應(yīng)行內(nèi)簽名），不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字10/11/20228中山二院護理文件小組坎鳳烘都楷火建簍扯個侍粹近虛搐協(xié)膘仿酶掖疫豈桶吠搖玖騰鎊澄煤漳妨護理病歷書寫規(guī)范PPT課件護理病歷書寫規(guī)范PPT課件書寫客觀、真實、準確、及時、完整10/10/20228中山二按照規(guī)定的格式和內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)的護士簽名。實習期或試用期護士書寫的護理病歷，由持有護士執(zhí)業(yè)資格證并注冊的護士審閱并簽名進修護士由護理部根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況做出認定后方可書寫護理病歷。進修護士書寫的護理病歷必須由本院執(zhí)業(yè)護士修改并簽名10/11/20229中山二院護理文件小組及杏熒丘峻病苑直峽元仕廊瀉骸巫和玫拋據(jù)擎姥揍掐幫木蜜摟蜀推哇炎酬護理病歷書寫規(guī)范PPT課件護理病歷書寫規(guī)范PPT課件按照規(guī)定的格式和內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)的護士簽名。實習期或試用期上級護理人員有審查修改下級護理人員書寫的護理病歷的責任。修改和補充時用紅筆，修改人員簽名并注明修改日期。須保持原記錄清晰、可辨因搶救急危重患者，未能及時書寫護理病歷，有關(guān)護士應(yīng)當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明10/11/202210中山二院護理文件小組套尼四挾筒稅騾異荷檬崔叭裴漾渣燥鏈包每誕美雍啃郡坯酒摧帥譬耽朋硅護理病歷書寫規(guī)范PPT課件護理病歷書寫規(guī)范PPT課件上級護理人員有審查修改下級護理人員書寫的護理病歷的責任。修改建立護理記錄質(zhì)量控制標準，危重病人護理記錄隨時檢查，保證記錄真實性。重視護理記錄書寫過程質(zhì)量控制，護理記錄重點是專科觀察（疾病變化、治療效果、用藥效果）和護理行為（護理操作、安全措施等）。住院病歷是解決醫(yī)療事故爭議的重要證據(jù)，每個護士要重視自己的法律權(quán)利，做好住院病歷的管理。病歷車加鎖，注意防止偷竊、搶奪病歷資料。10/11/202211中山二院護理文件小組獲凸梭踐煥珠午堡混俐認完砒榔翻融船紫維竭惹磋瑣檢鮑替路店碟丸瞞偉護理病歷書寫規(guī)范PPT課件護理病歷書寫規(guī)范PPT課件建立護理記錄質(zhì)量控制標準，危重病人護理記錄隨時檢查，保證記錄病歷在解決爭議過程中負有舉證責任，嚴格病歷管理。嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷①住院病歷：一般由醫(yī)院管理，病人由權(quán)復(fù)印其中客觀部分的資料，主觀部分的資料在發(fā)生爭議時，共同封存②門診病歷：在醫(yī)療機構(gòu)建成由病歷檔案的門診病人，由醫(yī)療機構(gòu)保管，未建有病歷檔案，由病人自己保管健全相關(guān)資料的保存制度，病人和家屬知情和選擇的證明材料，護理差錯、意外的報告材料10/11/202212中山二院護理文件小組土瘦窩罕絡(luò)砍葵躥邵晶莉雕執(zhí)款孔膏聲繃罐幣延諱寅堪熏碉柒悟諷收瓷向護理病歷書寫規(guī)范PPT課件護理病歷書寫規(guī)范PPT課件病歷在解決爭議過程中負有舉證責任，嚴格病歷管理。嚴禁任何人涂護理資料的復(fù)?。嚎蓮?fù)印體溫單、一般護理記錄單、危重病人護理記錄單、手術(shù)護理記錄單；不可復(fù)印病人入院評估單、醫(yī)囑治療執(zhí)行單、交班本等護理記錄必須按照《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》的要求嚴格管理，保持其準確性、完整性、真實性，納入病案資料一并保存治療執(zhí)行單各病區(qū)要妥善保管，嚴格執(zhí)行“誰執(zhí)行誰簽名”的規(guī)定，各種執(zhí)行單保管時間為一年，按照時間順序放置，以利于查詢各護理記錄單元可根據(jù)專科特點，提出修改護理文件書寫格式的要求，經(jīng)醫(yī)院護理部同意后，方可在臨床使用10/11/202213中山二院護理文件小組陪剖砧軍窮閣巧埃蟹追旅代釩渡姿狼頹樊窺俯委烘皿婚休昔掠辣琴洪腮轉(zhuǎn)護理病歷書寫規(guī)范PPT課件護理病歷書寫規(guī)范PPT課件護理資料的復(fù)印：可復(fù)印體溫單、一般護理記錄單、危重病人護理記醫(yī)囑是醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令。醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應(yīng)當由醫(yī)師書寫醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當準確、清楚，每項醫(yī)囑應(yīng)當只包含一個內(nèi)容，并注明下達時間，應(yīng)當具體到分鐘醫(yī)囑不得涂改。臨時醫(yī)囑需要取消時，應(yīng)當用紅筆在醫(yī)囑第二個字上重疊書寫“取消”字樣并在空白處簽名一般情況下，醫(yī)師不得下口頭醫(yī)囑。因搶救急危重患者需要下達口頭醫(yī)囑時，護士應(yīng)當復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當即刻據(jù)實補記醫(yī)囑10/11/202214中山二院護理文件小組漓蛋柜紳棒慕茨戮優(yōu)衫萄執(zhí)住烹燙妙動監(jiān)瞳涅蚌抑鮑駁跌擁嫁曠吟斗鹼嫡護理病歷書寫規(guī)范PPT課件護理病歷書寫規(guī)范PPT課件醫(yī)囑是醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令。10/10/20221醫(yī)囑單分長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、護士簽名長期醫(yī)囑內(nèi)容的順序為：護理常規(guī)，護理級別，病?；虿≈?，隔離種類，飲食種類，體位，各種檢查和治療，藥物名稱、劑量和用法臨時醫(yī)囑單包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、護士簽名等臨時醫(yī)囑是醫(yī)師根據(jù)病情隨時決定的一次性治療或搶救醫(yī)囑，包括出院帶藥。臨時醫(yī)囑只執(zhí)行一次，包括內(nèi)服藥、注射劑、術(shù)前用藥、特殊治療、檢查和皮試等。10/11/202215中山二院護理文件小組酷碟搽崎裔柬贍敷綻砷嗆男吻蓄棧殺尉堵轉(zhuǎn)讀精聚街和圖積紡賺盾忿晝兇護理病歷書寫規(guī)范PPT課件護理病歷書寫規(guī)范PPT課件醫(yī)囑單分長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單10/10/202215中山二

醫(yī)囑的種類：長期醫(yī)囑：有效時間在24小時以上，醫(yī)生注明停止時間后即失效臨時醫(yī)囑：有效時間在24小時以內(nèi)，應(yīng)在短時間內(nèi)執(zhí)行，有的需要立即執(zhí)行，一般只執(zhí)行一次。（臨囑Bid×3是否正確？）備用醫(yī)囑：根據(jù)病情需要分為長期備用醫(yī)囑和臨時備用醫(yī)囑兩種。長期備用醫(yī)囑有效時間在24小時以上，須由注明停止時間10/11/202216中山二院護理文件小組箔笨割燥督撈賊凍讀侈綜啄漸妨招沮婚瞥砒忽刻恤盅富慢蜜拾瞧遞莊燒輿護理病歷書寫規(guī)范PPT課件護理病歷書寫規(guī)范PPT課件醫(yī)囑的種類：10/10/202216中山二院護理文件小組箔醫(yī)囑應(yīng)當緊靠日期線書寫，不得空格，各行對齊；一行不夠另起一行時，前面應(yīng)當空一格；若只余下劑量和用法，則與末尾排齊寫于第二行。同一患者若有數(shù)條醫(yī)囑，且時間相同，只需第一行和最后一行寫明時間余項用直線連接同一患者若有數(shù)條醫(yī)囑，且時間相同，簽名者只需第一行和最后一行采用封頭、封尾簽名，余項用直線連接；臨時醫(yī)囑執(zhí)行后，執(zhí)行者必須簽名和注明執(zhí)行時間手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科或重新整理醫(yī)囑時，應(yīng)在最后一項醫(yī)囑下面用紅筆劃線，表示以前醫(yī)囑一律作廢；線下正中用藍黑墨水筆標明“手術(shù)后醫(yī)囑”、“轉(zhuǎn)科醫(yī)囑”、“整理醫(yī)囑”，在日期時間欄內(nèi)寫明當天日期時間長期醫(yī)囑單超過3張應(yīng)及時整理。重整醫(yī)囑應(yīng)抄錄有效的長期醫(yī)囑及原醫(yī)囑起始日期和時間，醫(yī)師簽名欄均由重整醫(yī)囑的醫(yī)師簽名10/11/202217中山二院護理文件小組針翻見識潮貉血令仰寅扮脂釩摻詐侯飄職建中己盼瑩匹赴芥塌時薛織躁箕護理病歷書寫規(guī)范PPT課件護理病歷書寫規(guī)范PPT課件醫(yī)囑應(yīng)當緊靠日期線書寫，不得空格，各行對齊；一行不夠另起一行體溫單為表格式，主要由護士填寫，用于記錄病人生命體征及其他情況，如體溫，脈搏，呼吸，血壓，出入量，體重及出入院、手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科或死亡時間等10/11/202218中山二院護理文件小組運帚倒苗置涉柑釜取贖我帝秒己措且籽剖瘩扎守峽薦幟瘍碰蔥古祭噶盞砂護理病歷書寫規(guī)范PPT課件護理病歷書寫規(guī)范PPT課件體溫單為表格式，主要由護士填寫，用于記錄病10/10/202楣欄及日期、日數(shù)、時間的填寫要求：1、楣欄：姓名、年齡、性別、入院日期、病區(qū)、床號、住院號。入院日期的填寫格式為年-月-日，例如2008-6-6。轉(zhuǎn)科/床的填寫格式：在楣欄原病區(qū)后加箭頭“→”并寫上轉(zhuǎn)至的病區(qū)/床。例如：病人從兒科轉(zhuǎn)到小兒外科，病區(qū)：兒科→小兒外科，床號15→302、日期：每頁第一日填寫格式為年-月-日（例如08-6-6），其余6天，只填寫日期；如遇到新的月份，應(yīng)填寫月-日；如遇到新的年度，應(yīng)填寫年-月-日3、住院日數(shù)：從入院當天起填寫，入院當天為第1天，連續(xù)寫到出院4、手術(shù)或產(chǎn)后日數(shù)（用紅筆填寫）：手術(shù)當日寫0，次日開始記數(shù)，連續(xù)填寫10天；如遇第2次手術(shù)，則停寫第1次手術(shù)日期，改為Ⅱ-0，依次填寫至手術(shù)后第10天止5、時間：體溫單繪制一般4小時為一間隔。如2-6-10-2-6-10.上午、下午隔開。繪制原則：就近不就遠10/11/202219中山二院護理文件小組濰梧雨卒充窗挽甲樣涼貫勞徊惦燒笆舟瞥逗忙譯釁卡裳敗摹下淵嘶褲什匆護理病歷書寫規(guī)范PPT課件護理病歷書寫規(guī)范PPT課件楣欄及日期、日數(shù)、時間的填寫要求：10/10/202219中40℃橫線以上的填寫內(nèi)容（用紅筆填寫）：1、在相應(yīng)的時間內(nèi)，縱向頂格填寫入院、出院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、死亡，除手術(shù)不寫時間，其他均應(yīng)寫出相應(yīng)時間，要求具體到時和分，轉(zhuǎn)入時間由轉(zhuǎn)入病區(qū)填寫。填寫死亡時間要與醫(yī)生一致。豎折號只占一格

入手出分轉(zhuǎn)請死院術(shù)院娩入假亡︱︱︱︱︱九十一二四時時時時時十十十十五分分分分分2、患者請假或因故離院須經(jīng)醫(yī)師批準，并履行相應(yīng)手續(xù)，護士方可在體溫單上注明。擅自離院應(yīng)寫在護理記錄單上。3、轉(zhuǎn)科：在楣欄病區(qū)后加箭號“→”并寫上轉(zhuǎn)至的病區(qū)。例：如病人從消化內(nèi)科轉(zhuǎn)入胃腸外科，病區(qū)：消化內(nèi)科→胃腸外科10/11/202220中山二院護理文件小組踢帆公琳履克遙車炮巍薄授掏尿雨淚駛隋佑忽耕魄痔高釩釘闊免白籬欽樞護理病歷書寫規(guī)范PPT課件護理病歷書寫規(guī)范PPT課件40℃橫線以上的填寫內(nèi)容（用紅筆填寫）：10/10/202240℃橫線以下的內(nèi)容填寫：體溫記錄法脈搏記錄法呼吸記錄法10/11/202221中山二院護理文件小組帚縣鉸健抉熄賂煞厚舒饒赫曉嘆迪嫁儉涼粟金尋蘇記圭瞻溺喻藏戀俠散域護理病歷書寫規(guī)范PPT課件護理病歷書寫規(guī)范PPT課件40℃橫線以下的內(nèi)容填寫：10/10/202221中山二院護1、體溫每小格0.2℃（攝氏）2、體溫用藍簽字筆填寫，藍圓點（●）表示口溫，藍叉（×）表示腋溫，藍圓圈（○）表示肛溫3、相鄰兩次體溫之間用藍線相連，若體溫在粗線上不必連接4、物理降溫30分鐘測得的體溫，以紅圓圈（

○）表示，并用紅虛線與降溫前的溫度在同一縱格內(nèi)相連，下一次再測的體溫與降溫前的體溫相連（紅線吊燈籠），如患者高熱經(jīng)多次采取降溫措施后仍然持續(xù)不降，受體溫單記錄格式的限制，需將體溫變化情況記錄在危重患者護理記錄單中5、如體溫低于35℃，則在35℃以下用藍筆寫“體溫不升”6、患者體溫突然上升或下降應(yīng)予復(fù)測，復(fù)測體溫符合，在原體溫上方用藍筆以一小寫英文字母“v”（verified）表示核實7、患者如拒測或因外出進行診療活動以及請假而未測體溫，在34℃~35℃之間用藍筆寫“拒測”、“外出”、“請假”，前后兩次體溫斷開不連接10/11/202222中山二院護理文件小組女巫心呸娘允蒜古嘻鈞子聞敘型旋疙活氨賒照瑞弗佰早智沁慎引顆嘻僻延護理病歷書寫規(guī)范PPT課件護理病歷書寫規(guī)范PPT課件1、體溫每小格0.2℃（攝氏）10/10/202222中山二1、脈搏記錄每小格表示4次2、紅圓點（●

）表示脈率（次/分），紅圓圈（○）表示心率（次/分），脈率或心率間用紅線相連3、相鄰兩次脈率之間用紅線連接，若脈率在粗線上則不必連接4、脈率與其他生命征重疊時的表示法：脈率與腋溫重疊時，用藍叉外畫紅圓圈（

×

）的符號表示；脈率與肛溫重疊時，用藍圓圈內(nèi)畫紅圓點（●

）的符號表示；脈率與口溫重疊時，用藍圓點外畫紅圓圈（●

）的符號表示5、脈搏短促表示法：脈搏短促患者測脈搏的同時必須測心率，并在體溫單上描繪結(jié)果，以紅圓圈（○）表示心率，紅圓點（●

）表示脈搏，兩者間頭尾用紅線連接10/11/202223中山二院護理文件小組瑟厄帥為絆疆戒靜咋娜烙賭柵戲育籽搬厲隴蟬晌娠棋蛇柏靶迫旦貞暫謊袱護理病歷書寫規(guī)范PPT課件護理病歷書寫規(guī)范PPT課件1、脈搏記錄每小格表示4次10/10/202223中山二院護呼吸次數(shù)用數(shù)字表示，用紅筆在呼吸欄相應(yīng)時間內(nèi)填寫，相鄰兩次之間上下錯開，先上后下人工輔助呼吸的病人用藍筆在35℃以下，相應(yīng)的時間格內(nèi)寫上“輔助呼吸”或“停輔助呼吸”202020202020202010/11/202224中山二院護理文件小組徐締凰迢字西涌械凱附治漬瓶鄒慈拳悔伴驅(qū)局要檸蝕綱走函禍怖顏雛壟現(xiàn)護理病歷書寫規(guī)范PPT課件護理病歷書寫規(guī)范PPT課件呼吸次數(shù)用數(shù)字表示，用紅筆在呼吸欄相應(yīng)時間內(nèi)填寫，相鄰兩次之下欄內(nèi)容包括：總?cè)胍毫俊⑴懦隽縖大便（次/24小時）、尿量（ml/24小時）、其他]、血壓（mmHg）、體重（kg）、皮試、其他等，因已注明單位，只填寫數(shù)字即可下欄各項除皮試陽性用紅筆填寫（+）外，其余各項均用藍（黑）筆填寫總?cè)胍毫?、排出量記錄法：根?jù)護理常規(guī)或醫(yī)囑分次記錄時，正確記錄在“出入液量記錄單”（可根據(jù)需要自行設(shè)計）?！俺鋈胍毫坑涗泦巍睉?yīng)注明入液或排出液類型。每24小時統(tǒng)計一次總量（ml），并將總量填入體溫單下欄的“總?cè)胍毫俊?、“排出量”欄?nèi)。觀察、測量和記錄時，保證量和時間的準確尿量記錄法：如為導(dǎo)尿，尿量則以ml/C”（Catheterization,C）記錄之。小便失禁時用“*”表示。10/11/202225中山二院護理文件小組棕苫激汕屋硫癥樟磁糖鍛衙培柵悠答踐祝氣基拆枯么卷孺穴寂墾蝦洼遲拿護理病歷書寫規(guī)范PPT課件護理病歷書寫規(guī)范PPT課件下欄內(nèi)容包括：總?cè)胍毫俊⑴懦隽縖大便（次/24小時）、尿量（10/11/2022中山二院護理文件小組26在體溫單、醫(yī)囑單、床頭卡、一覽表、病歷夾作記錄

例：正面：PG-Na（＋）背面：青霉素皮試陽性李明2006-7-259Am拋疲濱銑撮嬌炒涌輯蠟皮坯鋪菇份彝艦歹世箱洲仔抱雷殼賤妨行避輪釋八護理病歷書寫規(guī)范PPT課件護理病歷書寫規(guī)范PPT課件10/10/2022中山二院護理文件小組26在體溫單、醫(yī)囑單大便次數(shù)：24小時統(tǒng)計1次，統(tǒng)計前一天3pm至當天3pm的大便次數(shù)或量，并填寫在體溫單下欄的相應(yīng)表格內(nèi)大便失禁或假肛，則用“*”記錄。根據(jù)護理常規(guī)或醫(yī)囑分次記錄時，可將次數(shù)、量和性狀記錄在“出入液量記錄單”內(nèi)。灌腸后排便的記錄法：

“／E”1.灌腸后排便1次，記錄為1/E（Enema，E）2.灌腸后無大便，記錄為0/E3.灌腸前有1次大便，灌腸后又有大便2次，記錄為14.清潔灌腸后大便多次，記錄為：*/E服瀉藥：“/D”10/11/202227中山二院護理文件小組則拽楚數(shù)踞孵并游邊蚤減箕崗堯業(yè)參室缺陳門屠認釣立犧寧貧耽渠椅締喘護理病歷書寫規(guī)范PPT課件護理病歷書寫規(guī)范PPT課件大便次數(shù)：24小時統(tǒng)計1次，統(tǒng)計前一天3pm至當天3pm的大入院當天應(yīng)有血壓、體重的記錄，血壓單位為“mmHg”入院時或住院期間因病情不能測量體重時，用“平車”或“臥床”表示血壓、體重每周至少記錄一次其他：根據(jù)醫(yī)囑或病情需要可將24小時痰量、嘔吐量、身高、腰圍、特殊治療等記入其他欄內(nèi)10/11/202228中山二院護理文件小組射褂棱酷酚餅渾鴨娥候帥杖控醛摸憨竿疑述圈秋孝樊剃底薊扛琳項奠辰凡護理病歷書寫規(guī)范PPT課件護理病歷書寫規(guī)范PPT課件入院當天應(yīng)有血壓、體重的記錄，血壓單位為“mmHg”10/110/11/2022中山二院護理文件小組29基晤鄖雀鉤厚瑚垢翼囑庶他苯娠霧旨邵透曠義支渤自簡酋棧凈木紅餡侮萌護理病歷書寫規(guī)范PPT課件護理病歷書寫規(guī)范PPT課件10/10/2022中山二院護理文件小組29基晤鄖雀鉤厚瑚垢“護理記錄”特指一般患者護理記錄、危重患者護理記錄和手術(shù)護理記錄更廣義的護理記錄是指護士在臨床護理活動過程中形成的文字、符號、圖表等資料的總和，包括“護理記錄”及護理有關(guān)的其他記錄，例如“出入液量記錄單”、“護囑執(zhí)行單”、“健康教育執(zhí)行單”、“出院小結(jié)及指導(dǎo)”等10/11/2022中山二院護理文件小組30裹杠伏尹值仲暈咨瓣跪裔樟辭自錘職擒幀距僳丙江薦籬欣三袍旁斌拈綴毅護理病歷書寫規(guī)范PPT課件護理病歷書寫規(guī)范PPT課件“護理記錄”特指一般患者護理記錄、危重患者護理記錄和手術(shù)護理一般患者護理記錄危重患者護理記錄手術(shù)護理記錄10/11/2022中山二院護理文件小組31弘盎獰忱馳仰卷背岸伍升塞橙治餓社篡右蠅桂夠喻憲返丫午末埠鼎琺佰凡護理病歷書寫規(guī)范PPT課件護理病歷書寫規(guī)范PPT課件一般患者護理記錄10/10/2022中山二院護理文件小組31一般患者護理記錄是指護士根醫(yī)囑和病情對一般患者住院期間護理過程的客觀記錄。結(jié)構(gòu)包括首次護理記錄、病程護理記錄和出院護理記錄楣欄記錄項目包括：患者姓名、科室、住院病歷號、床位號、診斷、記錄日期（年-月-日，首行日期分上下書寫，上為年份，下為月-日,如“2006”頁碼

10-210/11/2022中山二院護理文件小組32專繡障剪昨怕斥匪圭娠掉埂瀑絹寨眼淬這煙渙膀烏沏吠漁夜拙暴異獨滴諸護理病歷書寫規(guī)范PPT課件護理病歷書寫規(guī)范PPT課件一般患者護理記錄是指護士根醫(yī)囑和病情對一般患者住院期間護理過首次護理記錄指患者入院后由護士書寫的第一次護理記錄，是入院患者評估單的文字補充應(yīng)在患者入院后8小時內(nèi)由責任護士或當班護士完成內(nèi)容包括

①性別、年齡、入院時間、入院方式、入院診斷②本次入院原因、主要陽性體征、重要的輔助檢查結(jié)果、簡要過去史③入院時生命體征及重要臨床表現(xiàn)；入院后治療和護理情況；疾病護理常規(guī)、護理級別、治療飲食；需向下一班交待的病情和檢查、治療、護理重點等10/11/2022中山二院護理文件小組33初號甕辱祿押篡琉吏詹蛔砷署眩基稈贈胚螞糖傳香瞄錐究愿抨判何迢少亂護理病歷書寫規(guī)范PPT課件護理病歷書寫規(guī)范PPT課件首次護理記錄10/10/2022中山二院護理文件小組33初號病程護理記錄病程護理記錄手術(shù)前后護理記錄其他各項記錄10/11/2022中山二院護理文件小組34部頸抽口隊脖哮呼屹庶胞脂潰奎躊窩珊殺漓敦站嘗堂湯革堡障墨靖桅救琶護理病歷書寫規(guī)范PPT課件護理病歷書寫規(guī)范PPT課件病程護理記錄10/10/2022中山二院護理文件小組34部頸病程護理記錄是指對病人住院期間的護理過程的經(jīng)常性、連續(xù)性的記錄由責任護士或當班護士書寫記錄內(nèi)容：護士觀察到的客觀病情變化和執(zhí)行護理程序過程中向患者交待的注意事項醫(yī)囑和護理計劃實施后，患者的身心整體反應(yīng)及醫(yī)師、患者、家屬對護理效果的反饋和評價健康教育執(zhí)行情況患者及家屬對護理的需求或拒絕護士長、責任護士（護師）查房時對病情和護理問題的分析及護理措施的意見：三級護理查房格式：空2格寫“護長（責任護士）查房記錄：病人情況描述，xx護長（責任護士查房指示：指示內(nèi)容。”10/11/2022中山二院護理文件小組35握乓華莽璃便愈潰雞胃五鉗我攜暴稈香汞巡鮑禁求螞蠱焰途屎扦茁伍煥甭護理病歷書寫規(guī)范PPT課件護理病歷書寫規(guī)范PPT課件病程護理記錄是指對病人住院期間的護理過程的經(jīng)常性、連續(xù)性的記10/11/2022中山二院護理文件小組36術(shù)后護理記錄：重點記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、返回病室時間、麻醉清醒狀態(tài)、生命體征、傷口情況、術(shù)后體位、引流情況術(shù)后醫(yī)囑執(zhí)行情況繼續(xù)動態(tài)觀察術(shù)后病情變化、術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)、病人情緒變化、對護理的需求等蜒員坦番拜造點他蝗郊僅已吹誹梁選輾兵應(yīng)酥袍虎倦雍遂抿版傍勢蠶沖綏護理病歷書寫規(guī)范PPT課件護理病歷書寫規(guī)范PPT課件10/10/2022中山二院護理文件小組36術(shù)后護理記錄：蜒10/11/2022中山二院護理文件小組37術(shù)前護理記錄內(nèi)容：

術(shù)前一天應(yīng)了解病人診斷，觀察并記錄生命體征、病情和心理狀態(tài)術(shù)前準備情況（備皮、配血、藥物過敏試驗）術(shù)前健康教育執(zhí)行情況術(shù)前用藥和特殊病情變化（發(fā)熱、月經(jīng)）婿陰疏捕嚏灣瑞犢薦憲宵撞躬合按妙栽桿浴撒透倒墜堿瑰侗乍誅臟手米寡護理病歷書寫規(guī)范PPT課件護理病歷書寫規(guī)范PPT課件10/10/2022中山二院護理文件小組37術(shù)前護理記錄內(nèi)容10/11/2022中山二院護理文件小組38瑚效赦讕儉雜焰耕纖漢笨玉敲歐劍蠟佰拽賂酚撿姚度安騾悉賤鳴丙霉棟只護理病歷書寫規(guī)范PPT課件護理病歷書寫規(guī)范PPT課件10/10/2022中山二院護理文件小組38瑚效赦讕儉雜焰耕出院小結(jié)內(nèi)容：入院日期、手術(shù)日期、住院期間病情變化、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸情況，存在的主要護理問題及護理措施實施的情況住院總?cè)諗?shù)、出院日期，出院時的臨床診斷、當前的健康狀況出院指導(dǎo)內(nèi)容：服藥、休息、飲食、?？浦笇?dǎo)、管道護理、就診須知等10/11/202239中山二院護理文件小組絡(luò)某銅囊轟瞻嘛稅韭無鼓學鄲斃西警幼熱皂亮泛餡翱貿(mào)瘓造烤報運冊場衛(wèi)護理病歷書寫規(guī)范PPT課件護理病歷書寫規(guī)范PPT課件出院小結(jié)內(nèi)容：10/10/202239中山二院護理文件小組絡(luò)10/11/2022中山二院護理文件小組40誡惑構(gòu)涸勻蔓塹岔騎桿爸巫乓錳頑翰氖旱壁癥猜獄穴勉扛錘轄奸扁姐塢邪護理病歷書寫規(guī)范PPT課件護理病歷書寫規(guī)范PPT課件10/10/2022中山二院護理文件小組40誡惑構(gòu)涸勻蔓塹岔是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重患者住院期間護理過程的客觀記錄常用于需要嚴密觀察生命體征、記錄出入量、及時實施治療和護理措施的危重或大手術(shù)后患者當使用該單后，則原有的一般護理記錄單停止記錄，并在最后一行注明“詳見危重護理記錄單”當病情好轉(zhuǎn)后改為一般護理記錄單，在最后一行注明“詳見一般護理記錄單”如只記錄生命體征、可用生命體征監(jiān)測表，不須另開危重護理記錄單10/11/202241中山二院護理文件小組逗爐診嘻掖窟贖吞彪殘傘來迪妨緩購棋兄瓤臥爐空贊錘煮庶探寞腋八繕速護理病歷書寫規(guī)范PPT課件護理病歷書寫規(guī)范PPT課件是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重患者住院期間護理過程的客觀記錄1醫(yī)生開病危、病重醫(yī)囑病情危重，隨時需要搶救各種復(fù)雜或新開展的大手術(shù)重癥病、各種大手術(shù)后尚需嚴格臥床休息、生活不能自理生活可以自理，但病情隨時可能發(fā)生變化10/11/2022中山二院護理文件小組42脂殆職唁毖蔽紳紀巋科群毆高棠冀豫瑪頃漂混兵沾氦蘑趙層被走丘徒綠梨護理病歷書寫規(guī)范PPT課件護理病歷書寫規(guī)范PPT課件醫(yī)生開病危、病重醫(yī)囑10/10/2022中山二院護理文件小組記錄內(nèi)容：詳細記錄生命體征：測量和記錄的頻次符合疾病常規(guī)、等級護理常規(guī)、手術(shù)前后護理常規(guī)或遵醫(yī)囑詳細記錄出入液量（按醫(yī)囑或護理常規(guī)）每餐入水量：飲水量、食物含水量、鼻飼量輸液及輸血：準確記錄相應(yīng)時間內(nèi)液體輸入量出量：包括大小便、嘔吐物、引流液等出入量小結(jié)：在文字下用紅筆雙線標識10/11/202243中山二院護理文件小組三梆閡苑首距嚼裝碘凌勾安絮楓嚨咀某羌搬穩(wěn)阮碧越靖藝惰鞭們鉆甭降銹護理病歷書寫規(guī)范PPT課件護理病歷書寫規(guī)范PPT課件記錄內(nèi)容：10/10/202243中山二院護理文件小組三梆閡病情欄內(nèi)記錄內(nèi)容：客觀記錄患者24小時內(nèi)生命體征、出入量、用藥、治療、檢查及其結(jié)果病人自覺癥狀、臨床表現(xiàn)、病情變化、生理和心理需要護理措施和效果10/11/202244中山二院護理文件小組閨董外端閘等隊盒批因胸膨灘汲善城傲宮搗陌冷小魔故樸涯均榆夠勒葵杏護理病歷書寫規(guī)范PPT課件護理病歷書寫規(guī)范PPT課件病情欄內(nèi)記錄內(nèi)容：10/10/202244中山二院護理文件小10/11/2022中山二院護理文件小組45斟李劃凈玲簍斡拒鎮(zhèn)色沏抱綸玉軒鮮曰酬嗜登吩鍺螞意針妊箋值死踞合卵護理病歷書寫規(guī)范PPT課件護理病歷書寫規(guī)范PPT課件10/10/2022中山二院護理文件小組45斟李劃凈玲簍斡拒原則：客觀、真實、及時、準確、完整日間、夜間均用藍黑墨水筆記錄首次護理記錄，必須當班完成及時依時間順序記錄：病情變化、所采取的護理措施及效果病程記錄應(yīng)當反映護理工作的連續(xù)性護士必須簽全名、時間具體到分鐘24小時出入量總結(jié)：夜班護士上午7時記錄10/11/202246中山二院護理文件小組裕廢倫盅潭閘廈容尾眨己創(chuàng)簡晨蔡奪橙紊擅沽歇溪晰輛彎乍剖奮渣頓冪鹿護理病歷書寫規(guī)范PPT課件護理病歷書寫規(guī)范PPT課件原則：客觀、真實、及時、準確、完整10/10/202246中記錄頻次：危重搶救患者每班記錄，病情有變化時隨時記錄特殊檢查、治療、用藥等須隨時記錄手術(shù)當天要有術(shù)后護理情況的記錄，術(shù)后前三天，每天至少記一次病情穩(wěn)定的慢性病患者至少3-5天記錄一次病人病情加重時根據(jù)醫(yī)囑和病情及時書寫危重患者護理記錄10/11/202247中山二院護理文件小組哺彰缺芭腫復(fù)芒撩靈攘濃竄腑霓份冶梢耙哀陶擻待過鄂彭躲鮑威到低拭肪護理病歷書寫規(guī)范PPT課件護理病歷書寫規(guī)范PPT課件記錄頻次：10/10/202247中山二院護理文件小組哺彰缺資料收集全面、準確、系統(tǒng)連貫填寫齊全、準確，24小時內(nèi)完成記錄收集資料及評估內(nèi)容要客觀反映病人真實情況，包括生理、心理、社會、文化、精神等護士須親自采集資料并記錄?？魄闆r護長及時審閱，作必要的補充并簽名（紅筆）10/11/202248中山二院護理文件小組踏棄遵韭播繩汁婪舟茨爐滌希褲輾永巾撼來攢螞繩駱炳怎膜喉閻櫻爾妮令護理病歷書寫規(guī)范PPT課件護理病歷書寫規(guī)范PPT課件資料收集全面、準確、系統(tǒng)連貫10/10/202248中山二院10/11/2022中山二院護理文件小組49過敏史用紅筆書寫，不須在體溫單記錄記錄內(nèi)容與護理記錄單可互為補充所有入院病人必須作壓瘡危險狀況評估，有危險者或有壓瘡者必須在護理記錄單作好記錄稻莎掖虛掏者漠撥啄校萬騁軸慌冰奠絹詢丑粹沖奸穎茶蜘知亞郴公凡隕涕護理病歷書寫規(guī)范PPT課件護理病歷書寫規(guī)范PPT課件10/10/2022中山二院護理文件小組49過敏史用紅筆書寫10/11/2022中山二院護理文件小組50將會禍肢猾鍘漚呻扔龍鄭蛀陶拯所陷霸靈優(yōu)樓叼繡漏枉悶潑伴峽犢宙坐懶護理病歷書寫規(guī)范PPT課件護理病歷書寫規(guī)范PPT課件10/10/2022中山二院護理文件小組50將會禍肢猾鍘漚呻10/11/2022中山二院護理文件小組51澆座域遠襯鞋販能小慕咳煞濰日鈴伯廖蠟寸壁每慧鍺戴芽渣毛囑淑歸沽新護理病歷書寫規(guī)范PPT課件護理病歷書寫規(guī)范PPT課件10/10/2022