急性呼吸窘迫綜合癥課件

急性呼吸窘迫綜合癥臨床診斷與治療新進(jìn)展河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院馬俊義急性呼吸窘迫綜合癥（acuterespiratorydistresssydrome，ARDS）是在多種原發(fā)病的發(fā)展過程中繼發(fā)的，以呼吸窘迫和低氧血癥為特征的一種急性進(jìn)行性呼吸困難，和非心源性肺水腫，采用常規(guī)吸氧治療難以糾正其低氧血癥的臨床常見危重癥之一，死亡率很高。引起ARDS的原發(fā)病多達(dá)100余種，命名混亂，出現(xiàn)30多個(gè)ARDS的同義詞。ARDS的同義詞急性肺泡衰竭Danang肺創(chuàng)傷后肺不張呼吸衰竭綜合癥急性肺損傷脂肪栓塞創(chuàng)傷后大面積肺萎陷呼吸機(jī)肺成人急性呼吸衰竭出血性肺不張創(chuàng)傷后肺衰竭休克肺急性呼吸窘迫綜合癥出血性肺綜合癥進(jìn)行性肺突變硬肺綜合癥成人呼吸窘迫綜合癥低氧性過度充氣進(jìn)行性呼吸窘迫移植肺沖擊波肺大面積肺不張肺挫傷濕肺支氣管肺構(gòu)造不良微栓塞綜合癥肺水腫創(chuàng)傷性濕肺毛細(xì)血管滲漏綜合癥非靜水壓心源性肺水腫肺透明膜病濕肺綜合癥充血性肺不張灌注后肺肺微栓塞血肺綜合癥輸血后肺泵肺ALI和ARDS的概念和定義急性肺損傷（acutelunginjury，ALI）是由直接原因如吸入胃內(nèi)容物、肺炎、煙霧吸入、肺挫傷、溺水和藥物過量等因素有關(guān)。ARDS為膿毒癥、創(chuàng)傷、胰腺炎、大量輸血、DIC等間接的因素有關(guān)。診斷ALI的氧合指數(shù)（動(dòng)脈血氧分壓/吸氧濃度，PaO2/FiO2）≤40kPa（300mmhg）。ARDS則為PaO2/FiO2≤26.7kPa（200mmhg）。

說明ALI貫穿該病的全過程，只有重癥ALI患者才發(fā)生ARDS，表明ARDS是ALI發(fā)展到最嚴(yán)重的階段。高危因素：1.直接損傷因素:嚴(yán)重肺感染，胃內(nèi)容物吸入，肺挫傷，吸入有毒氣體，淹溺，氧中毒等2.間接肺損傷因素：膿毒癥（sepsis），嚴(yán)重的非胸部創(chuàng)傷，重癥胰腺炎，大量輸血，體外循環(huán)，DIC等。ALI/ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)：有發(fā)病的高危因素；急性起病，呼吸頻數(shù)和/或呼吸窘迫；低氧血癥：ALI時(shí)Pao2/Fio2≤300mmHgARDS時(shí)Pao2/Fio2≤200mmHg胸部X線檢查兩肺浸潤陰影；肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)≤18mmHg或臨床上除外心源性肺水腫。MODSMODS(多器官功能障礙綜合癥，multipleorgandysfunctionsyndrome)（1）原發(fā)性MODS是某種因素對機(jī)體直接打擊（insult）的結(jié)果，伴大面積的組織破壞和較長時(shí)間的低血壓。（2）繼發(fā)性MODS并非由原始創(chuàng)傷本身直接所引起，而是全身炎癥反應(yīng)失控的結(jié)果，并可導(dǎo)致多器官功能障礙，病程進(jìn)展較為隱襲。細(xì)菌感染（infection）細(xì)菌侵入機(jī)體正常組織，但不伴有全身炎癥反應(yīng)。菌血癥（bacteremia）血中有細(xì)菌存在。膿毒癥（sepsis）機(jī)體對感染所產(chǎn)生的炎癥反應(yīng)，或由感染引起的SIRS。嚴(yán)重膿毒癥（severesepsis）膿毒癥伴有器官功能障礙、組織灌注不足或低血壓等。灌注不足可引起乳酸酸中毒、少尿或急性意識(shí)障礙等。低血壓（hypotension）在此指嚴(yán)重感染引起的低血壓。收縮壓〈90mmHg，或較原血壓水平低40mmHg以上,并排除其他原因引起的低血壓。病因ARDS病因復(fù)雜，有100多種疾病可促發(fā)ARDS。100例ARDS發(fā)病因素順序表Petty統(tǒng)計(jì)100例ARDS57種病因分析，膿毒癥、休克、創(chuàng)傷等3種病因并發(fā)率最高，預(yù)后最差。發(fā)病因素單一病因多發(fā)病因總計(jì)（%）常病病因2366例膿毒癥91625休克22224創(chuàng)傷22123液體超負(fù)荷21921誤吸21315病毒性肺炎6410DIC88脂肪栓塞77不常見病因74例藥物過敏2溺水2肺栓塞或多栓塞2空氣栓塞12胰腺炎1毒氣吸入1ARDS病因1、肺臟或全身嚴(yán)重感染，細(xì)菌、病毒和真菌性肺炎，衣原體、立克次體肺炎、卡氏肺孢子肺炎、粟粒性肺結(jié)核、革蘭陰性桿菌敗血癥或膿毒血癥。4、休克感染性出血性心源性2、創(chuàng)傷。肺挫傷、肺脂肪栓塞、胸外創(chuàng)傷（尤其是顱腦外傷）、燒傷5、有害氣體吸入高濃度氧二氧化氮其他（煙霧、氨氣、光氣等）3、誤吸胃腸內(nèi)容物吸入瀕死性溺水6、藥物解熱鎮(zhèn)痛藥：水楊酸鹽麻醉劑：阿片、利多卡因鎮(zhèn)靜安眠藥：乙氯維諾、利眠能平喘藥：羥芐羥麻黃堿、博利康尼抗腫瘤：長春花堿、絲裂霉素、博來霉素、阿糖胞苷其他：雙氫克尿塞、血精蛋白、IC-2、環(huán)孢菌素、氨碘酮、三環(huán)素抗抑郁藥、右旋糖酐40、秋水仙堿、海洛因、美沙酮、呋喃妥因、鏈激酶病理生理1、滲透性肺水腫的形成：病理情況下肺水腫分為靜水性肺水腫和滲透性肺水腫兩類。前者主要見于左心衰竭，后者測主要發(fā)生于ARDS，因肺泡毛細(xì)血管膜通透性增加，間質(zhì)滲透壓升高R膠體滲透壓下降，毛細(xì)血管流體壓升高和間質(zhì)流體靜壓降低。當(dāng)間質(zhì)液增加超過淋巴引流量時(shí)，形成肺間質(zhì)水腫，當(dāng)液體通過肺泡上皮屏障進(jìn)入肺泡內(nèi)時(shí)，形成肺泡水腫。2、微肺不張和肺內(nèi)分流量增加因肺表面活性物質(zhì)（PS）缺乏和活性降低，使肺泡表面張力增加，導(dǎo)致肺順應(yīng)性降低，功能殘氣量減少，肺泡即易塌陷，發(fā)生彌漫性肺不張，廣泛的微肺不張，形成右至左的肺內(nèi)分流，肺內(nèi)流量的明顯增加，為ARDS的一項(xiàng)重要的病理生理特征，也是吸氧療法難以糾正的重要原因之一。3、肺血管阻力增高因缺氧、多形核白細(xì)胞（PMN）和血小板在肺毛細(xì)血管內(nèi)聚集，纖維蛋白栓子阻塞，以及血管收縮活性物質(zhì)釋放等因素，加重肺血管阻力升高幅度大而持久，至發(fā)生右心功能不全。發(fā)病機(jī)制ARDS為許多原發(fā)疾病所引起，發(fā)病機(jī)制錯(cuò)綜復(fù)雜，迄今尚未完全闡明。1、20世紀(jì)70年代將損傷后的過程理解為：損傷—感染—膿毒癥（sepsis）—多器官衰竭（MOF）。2、90年代理解為：應(yīng)激反應(yīng)—自身破壞性炎癥—MODS—MOF3、隨著失控的炎癥反應(yīng)引發(fā)SIRS的理論出現(xiàn)，90年代對炎癥反應(yīng)的概念與70年代迥然不同——即被激活的效應(yīng)細(xì)胞如多形核白細(xì)胞（PMN）、肺泡上皮細(xì)胞（PC）、肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞（PCEC）、單核-巨噬細(xì)胞（Mφ）和血小板等釋放過量細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)，如腫瘤壞死因子-α（TNF-α），血小板活化因子（PAF）、氧自由基（OR）、花生四烯酸代謝產(chǎn)物（AAM）、蛋白酶（proteinases）白細(xì)胞介素（IL）及凝血和纖溶系統(tǒng)、補(bǔ)體系統(tǒng)等。4、SIRS是機(jī)體對多種細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)的反應(yīng)，導(dǎo)致全身炎癥介質(zhì)大量釋放——引發(fā)MODS的結(jié)果。（1）首先發(fā)病局部對感染或損傷產(chǎn)生的細(xì)胞因子的反應(yīng)；（2）其次由少量細(xì)胞因子——血循環(huán)；（3）最后出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)為細(xì)胞因子所導(dǎo)致的大量末端器官和全部毛細(xì)血管壁受到破壞。所以ARDS的發(fā)病機(jī)制錯(cuò)綜復(fù)雜，但其發(fā)生發(fā)展與眾多細(xì)胞因子或炎癥介質(zhì)的綜合作用密切相關(guān)。臨床表現(xiàn)癥狀：1、起病急劇而隱襲，多在原發(fā)病后1-3天內(nèi)發(fā)生，常為原發(fā)病所掩蓋，極易誤診，易與肺部感染或右心衰混淆。2、呼吸頻數(shù)（>28次/分）急迫；吸氣時(shí)鎖骨上窩及胸骨上窩下陷。3、咳血痰或血水樣痰。4、缺氧癥狀：唇和指（趾）甲發(fā)紺越來越明顯，缺氧不因吸氧而改善。5、發(fā)熱：多見膿毒癥及脂肪栓塞引起的ARDS。體征呼吸急促而困難、發(fā)紺肺部早期多無羅音，如原存在呼吸道疾病時(shí)可聞及捻發(fā)音，偶有喘鳴音。病情發(fā)展，濕羅音逐漸增多。PaCo2ARDS發(fā)病早期因過度通氣，PaCo2<30mmHg或更低，晚期因組織缺氧，代謝性酸中毒加重PaCo2升高，表明病情加重，預(yù)后不良。肺順應(yīng)性：因肺水腫由500-1250ml/KPa降至90-130ml/KPa。肺內(nèi)分流量占心排出量（Qs/QT）%,由正常<0.5%增至10%以上。胸部X線征象1987年Greene以病理放射學(xué)表現(xiàn)分為三期：1期：毛細(xì)血管充血、內(nèi)皮細(xì)胞腫脹和微肺不張。2期：液體漏出、纖維蛋白沉積和透明膜形成；3期：肺泡細(xì)胞增殖、膠原沉積和微血管破壞。ARDS分期特征分期發(fā)病時(shí)間病理臨床所見典型線表現(xiàn)鑒別診斷1期0.5-1天毛細(xì)血管充血、內(nèi)皮細(xì)胞腫脹微肺不張所致ARF的分流，由PEEP可緩解的低氧血癥低肺容量、肺部清晰神經(jīng)肌肉性通氣不足，氣道阻塞、肺栓塞2期2-5天體液漏出，纖維蛋白沉積、血管阻塞由肺突變所致分流，PEEP不能緩解的低氧血癥合并感染或出血時(shí)，局部透亮或陰影致密心源性肺水腫，液體超負(fù)荷，強(qiáng)吸醫(yī)院內(nèi)感染，肺出血3期5天后肺泡細(xì)胞增生，膠原沉積，微血管破壞V/Q比值失調(diào)，同2期低氧血癥同2期同2期肺部CTOwens等將ARDS肺部的CT表現(xiàn)分為5種基本改變：1、毛玻璃樣改變：云霧狀高密度區(qū)，其間血管和支氣管壁清晰。2、實(shí)變：以肺實(shí)質(zhì)密度顯著增加為特征，肺血管紋理顯示不清，尚有支氣管氣相。3、網(wǎng)狀改變：水腫或纖維化引起的小葉間隔增厚。4、線狀影：病損區(qū)增厚的小葉間隔或線條索狀影。5、肺紋扭曲：表現(xiàn)為肺紋扭曲或支氣管擴(kuò)張，即所謂“牽引性支氣管擴(kuò)張”。診斷主要診斷標(biāo)準(zhǔn)：肺或肺外的意外事故；排除心源性肺水腫和慢性肺疾病為主要原因的呼吸衰竭。呼吸急促而困難。胸部X線顯示彌漫性肺浸潤；開始為間質(zhì)性，以后為肺泡性。生理學(xué)指標(biāo)異常1、Fio>0.6PaO2<50mmHg2、順應(yīng)性低3、分流量和死腔通氣增加4、病理學(xué)指標(biāo)：肺實(shí)變、充血性肺不張、透明膜形成、肺纖維化。1、2、3項(xiàng)為公認(rèn)的指標(biāo)。1985年Montgomery等認(rèn)為PaO2/FiO2<150，肺動(dòng)脈楔壓<18mmHg作為診斷指標(biāo)。1988年Duppell認(rèn)為PaO2/PAO2<0.33作為診斷指標(biāo)之一。1992年AECC（美歐急性呼吸窘迫綜合征聯(lián)合委員會(huì)）推薦ALI和ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)。ALI診斷標(biāo)準(zhǔn)：1、急性發(fā)病2、氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）=300mmHg（不論是否使用PEEP）3、胸部X線片，雙側(cè)肺浸潤；4、肺楔壓（Paw）=18mmHg(測定時(shí)節(jié)，證明左房無高壓)ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)：PaO2/FiO2=200mmHg（不論是否使用PEEP），其余用ALI。鑒別診斷：應(yīng)與心源性肺水腫、非心源性肺水腫、急性肺栓塞、張力性自發(fā)性氣胸、急性心肌梗死、特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化等疾病鑒別。ARDS與心源性肺水腫鑒別要點(diǎn)心源性肺水腫急性呼吸窘迫綜合征基礎(chǔ)疾病引起左心衰竭的疾病嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染等原發(fā)疾病病理基礎(chǔ)壓力性肺水腫，很少形成透明膜滲透性肺水腫、多見透明膜呼吸功能影響較輕很重，極度呼吸困難，窘迫發(fā)病急劇，不能平臥急劇，不能平臥咳痰粉紅色泡沫樣痰早期可無痰、晚期可有血水樣痰體征雙肺大量濕羅著、哮鳴音濕羅音少、不固定X線胸片雙肺蝶異樣陰影發(fā)病24h后雙肺斑片狀陰影，可融合呈磨玻璃樣“白肺”和支氣管充氣相血?dú)飧淖兌酁檩p度低氧血癥，吸氧明顯改善進(jìn)行性低氧血癥，高Fio2，亦難糾正治療反應(yīng)強(qiáng)心、利尿、血管擴(kuò)張劑反應(yīng)好反應(yīng)差肺毛細(xì)血管楔壓升高正常預(yù)后較好差非心源性肺水腫有明確的大量輸液、抽胸腔積液或氣體過多，過快病史肺水腫的癥狀、體征及胸部X線征象出現(xiàn)較快。X線表現(xiàn)對臨床診斷十分重要，特征性表現(xiàn)為肺血管紋理增多、變粗，蝴蝶狀陰影典型，見于心臟病或尿毒癥所致的肺水腫，后者密度較深，邊緣較清楚，治療后消失也較快。低氧血癥一般不重，吸氧后較易糾正。急性肺栓塞急性肺栓塞多有深靜脈血栓形成、腫瘤、羊水栓塞等病史。多有較劇烈的胸痛、發(fā)熱。體征有黃疸、心動(dòng)過速、肺動(dòng)脈第二音亢進(jìn)伴分裂、肺部濕羅音、胸膜磨擦音或胸腔積液體征等。實(shí)驗(yàn)室檢查：肌酸磷酸激酶（CPE），谷草轉(zhuǎn)氨酶（SGOT）和乳酸脫氫酶（LDH）升高；X線胸片：典型的楔形和園形陰影，無肺梗死時(shí)，可見肺容量減少征象，如橫膈抬高，肋間隙變小等，多伴胸膜反應(yīng)，可見肺動(dòng)脈膨出。典型心圖示SIQⅢTⅢ，I導(dǎo)聯(lián)S波加深，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)Q波變大，T波倒置。加強(qiáng)螺旋CT、肺核素掃描，選擇性肺動(dòng)脈造影，呈現(xiàn)被阻塞的肺動(dòng)脈血管供血區(qū)放射性分布稀少或充盈缺損。張力性自發(fā)性氣胸急性起病，有呼吸困難、氣促、煩燥不安、窒息感、紫紺、出汗、休克表現(xiàn)等。典型氣胸體征：患側(cè)飽滿，氣管及心尖搏動(dòng)向健側(cè)移位，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱或消失。叩診鼓音、語顫及呼吸音減弱或消失。X線胸片：萎縮的肺臟縮向肺門，氣胸大量時(shí)肺呈球塊陰影，縱隔向?qū)?cè)移位。急性心肌梗死急性心肌梗死在以急性左心衰竭為主的臨床表現(xiàn)，如突發(fā)胸悶、呼吸困難、窒息感，胸骨下壓榨性疼痛持續(xù)1小時(shí)以上，心源性哮喘發(fā)作，甚至端坐呼吸，出冷汗、頭暈、暈厥。實(shí)驗(yàn)室檢查（1）CPK于栓塞后4-8h升高，24h達(dá)高峰；（2）SGOP發(fā)病6h升高，1-2天達(dá)高峰；（3）LDH發(fā)病1-2天升高，3-6天達(dá)高峰。放射性核素心肌顯像：锝一焦酸鹽“熱區(qū)”顯像，鉈“冷區(qū)顯像。心電圖：急性早期QRSS-T段抬高，T波高尖，24-48h達(dá)高峰，出現(xiàn)寬而深的Q，同時(shí)伴S-T段呈單向曲線抬高（S-T段弓背抬高）。急性間質(zhì)性肺炎（ACP）肺部檢查可聞爆烈性細(xì)濕羅音（velcro’s）,是本病的一個(gè)特征。實(shí)驗(yàn)室檢查：免疫指標(biāo)如IgG、IgM等多有異常。X線胸片：可見肺部以網(wǎng)狀結(jié)節(jié)影為主。肺功能：限制性通氣功能障礙和彌散功能降低。病理學(xué)：廣泛間質(zhì)性肺炎和肺纖維化為特點(diǎn)。治療目前對ARDS尚無特效的療法——純屬對癥和支持療法。應(yīng)積極治療原發(fā)病，防止病情發(fā)展，針對發(fā)病機(jī)制以糾正缺氧。不應(yīng)把ARDS僅作為急性肺損傷，應(yīng)視為MODS的一個(gè)組成部分。早期發(fā)現(xiàn)和及時(shí)治療非常重要。治療原則：1、對膿毒癥、嚴(yán)重創(chuàng)傷、誤吸、急性胰腺炎等高危人群，應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，定期檢測血?dú)狻?、特別是控制感染。3、改善通氣和組織供氧。4、防止肺損傷和肺水腫進(jìn)一步發(fā)展。一、控制感染控制感染是治療ARDS的重要措施之一。據(jù)報(bào)道ARDS死亡患者尸檢發(fā)現(xiàn)，約95%合并感染。發(fā)病72小時(shí)后死亡者，36%死于感染。胸腹部為ARDS患者最常見并發(fā)感染部位，應(yīng)重點(diǎn)防治。二、呼吸監(jiān)護(hù)和呼吸機(jī)選擇保持呼吸道暢通，合理濕化及時(shí)的吸引和引流，預(yù)防交叉感染一對中度和重度ARDS病人需要?dú)夤懿骞芑驒C(jī)械通氣。ARDS病人出現(xiàn)廣泛的微肺不張—首先呼氣末正壓（PEEP）呼吸—搶救ARDS的一項(xiàng)重要措施。持續(xù)呼吸道正壓（CPAP）和雙氣道正壓（BiPAP）呼吸機(jī)有一定療效。晚期ARDS合并使用體外膜氧合器（ECMO），靜脈內(nèi)氣體交換（IVOX）和肺灌洗技術(shù)。允許性高碳酸血癥通氣—小潮氣量，一定的CO2豬留和呼吸性酸中毒，以防止氣壓傷，避免加重肺損傷。液體通氣（LipuidVentilation,LV）療法，向氣管內(nèi)滴入全氟碳液（Perpluorocarbon,Pfc）3ml/kg，有較高的攜帶氧和提高肺順應(yīng)性能力，改善V/Q比值和P（A-a）O2下降，降低肺表面張力等。三、改善血液動(dòng)力學(xué)防止心輸出量的降低，必要時(shí)需補(bǔ)充全面和電解質(zhì)平衡液，使充盈壓保持在2-2.3Kpa。如心臟指數(shù)（CI）下降，心臟收縮力降低時(shí)，可使用氯化鈣、多巴胺、強(qiáng)心劑以增強(qiáng)其收縮力。合理使用PEEP能產(chǎn)生最大肺順應(yīng)性，對氧輸送量和血流量的影響最小。ARDS病人因氧耗量增加，須增加組織的氧供（DO2）和CI。除血管容量不足外，一般不使用白蛋白。Simmons發(fā)現(xiàn)體液負(fù)平衡病人存活率較高，認(rèn)為每天攝取液體量應(yīng)限制在1400-1600ml。四、藥物治療1、腎上腺糖皮質(zhì)激素目前資料表明，ARDS多伴感染，使用皮質(zhì)激素>3天者，死亡率反而增加——ARDS患者應(yīng)嚴(yán)格控制適應(yīng)癥。對脂肪栓塞或急性胰腺炎的并發(fā)的ARDS者，應(yīng)早期、大劑量和短療程使用。膿毒血癥或嚴(yán)重感染引起的ARDS患者，激素應(yīng)列為忌用或慎用。凡不能排除感染的ARDS患者使用皮質(zhì)激素時(shí)，應(yīng)于48小時(shí)驟停，更不能常規(guī)使用。晚期患者使用激素，有助于減輕肺纖維化的作用。2、非皮質(zhì)類抗炎藥物——前列腺素代謝的脂氧合酶通道抑制劑，如布洛芬、消炎痛和甲氯滅酸等，該類藥物與ARDS發(fā)病的始動(dòng)環(huán)節(jié)有關(guān)，必須早期使用。3、氧自由基清除劑和抗氧化劑。（1）蛋白性氧自由基清除劑：主要是一些特異的氧化酶，如超氧化物岐化酶（SOD）、過氧化酶（CAT）和谷胱甘肽過氧化酶等。SOD與CAT聯(lián)合應(yīng)用對ARDS的效果較好。（2）水溶