生命體征課件

生命體征的評(píng)估與護(hù)理309醫(yī)院靳靜韓樂(lè)

學(xué)習(xí)目標(biāo)

1、熟悉正常生命體征及生理性變化

2、熟練掌握生命體征的異常觀察和護(hù)理3、掌握促進(jìn)呼吸功能的護(hù)理技術(shù)第一節(jié)體溫的觀察和護(hù)理

一、體溫生理二、體溫異常的觀察護(hù)理三、測(cè)量體溫的技術(shù)

體溫的產(chǎn)生產(chǎn)熱與散熱體溫調(diào)節(jié)正常體溫影響體溫的因素（一）體溫過(guò)高（二）體溫過(guò)低體溫調(diào)節(jié)（一）體溫計(jì)的種類（二）測(cè)量體溫的方法（三）體溫計(jì)的消毒（一）體溫的產(chǎn)生體溫（bodytemperature/coretemperature）：是指身體內(nèi)部胸腔、腹腔和中樞神經(jīng)的溫度特點(diǎn)：相對(duì)穩(wěn)定而又均勻且較皮膚溫度高肝臟體核溫度最高，溫度在38℃左右；腦產(chǎn)熱量較多，也接近38℃皮膚溫度也稱體表溫度（shelltemperature），受環(huán)境溫度和衣著情況的影響且低于體核溫度一、體溫生理（二）產(chǎn)熱與散熱1.產(chǎn)熱方式機(jī)體的產(chǎn)熱過(guò)程是細(xì)胞的新陳代謝過(guò)程2.散熱方式人體通過(guò)物理方式進(jìn)行散熱。人體最主要的散熱器官是皮膚傳導(dǎo)（conduction）對(duì)流（convection）蒸發(fā)（evaporation）輻射（radiation）（三）體溫調(diào)節(jié)(1)自主性體溫調(diào)節(jié)(下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞)(2)意識(shí)的行為調(diào)節(jié)

（四）正常體溫臨床上通常以測(cè)量口腔、腋下和直腸的溫度為標(biāo)準(zhǔn)。其中直腸溫度最接近于人體深部溫度，但在日常工作中，以測(cè)量口腔、腋下溫度更為常見(jiàn)、方便。二、體溫異常的觀察護(hù)理（一）體溫過(guò)高（二）體溫過(guò)低

1、發(fā)熱的程度判斷2、發(fā)熱過(guò)程3、常見(jiàn)熱型4、高熱病人的護(hù)理1.定義2、分類3、臨床表現(xiàn)4、護(hù)理

（一）體溫過(guò)高即發(fā)熱（fever，pyrexia）：指機(jī)體在致熱原的作用下使體溫調(diào)節(jié)中樞的調(diào)定點(diǎn)上移而引起的調(diào)節(jié)性體溫升高。標(biāo)準(zhǔn)：當(dāng)腋下溫度超過(guò)37℃或口腔溫度超過(guò)37.5℃，一晝夜體溫波動(dòng)在1℃以上可稱為發(fā)熱原因：感染性與非感染性以口腔溫度為例，發(fā)熱程度可劃分為：低熱37.3～38.0℃中等熱38.1～39.0℃高熱39.1～41.0℃超高熱41℃以上最高耐受溫度約為40.6～41.4℃，43℃時(shí)很少存活；直腸溫度持續(xù)升高超過(guò)41℃可引起永久性的腦損傷；高熱持續(xù)在42℃以上2～4h可導(dǎo)致休克或嚴(yán)重并發(fā)癥1.發(fā)熱的程度判斷（二）體溫過(guò)低

1、定義

體溫在35℃以下稱為體溫過(guò)低。常見(jiàn)于早產(chǎn)兒及全身衰竭的危重患者、休克、極度衰弱、重度營(yíng)養(yǎng)不良患者在應(yīng)用退熱藥2、分類輕度：32-35℃（89.6-95.0℉）中度：30-32℃（86.0-89.6℉）重度：30℃（86.0℉）可有瞳孔散大，對(duì)光反射消失致死溫度：23-25℃（73.4-77.0℉）3、臨床表現(xiàn)

皮膚蒼白、口唇耳垂呈紫色、輕度顫抖、心跳呼吸減慢、血壓降低、尿量減少、意識(shí)障礙、甚至昏迷4、護(hù)理（1）收集資料：一般情況體溫過(guò)低的原因（2）去除病因，給予保暖措施：環(huán)境溫度24℃左右為宜；新生兒置溫箱中（3）密切觀察病情：監(jiān)測(cè)生命體征1次/小時(shí)，直到體溫回復(fù)至正常且穩(wěn)定（4）心理護(hù)理（三）體溫計(jì)的消毒1.用物準(zhǔn)備

常用消毒液

1%過(guò)氧乙酸、75%酒精消毒液

2.方法浸泡與酒精中，使用前取出

手或離心機(jī)甩下水銀（35℃以下）消毒紗布擦干第二節(jié)脈搏的觀察和護(hù)理一、脈搏生理二、脈搏異常的觀察

（一）脈搏的產(chǎn)生（二）正常脈搏及其特性（一）脈率異常

（二）脈律異常（三）脈搏的異常（四）測(cè)量脈搏的方法（五）異常脈搏護(hù)理（一）脈搏的產(chǎn)生當(dāng)心臟舒張時(shí)，動(dòng)脈管壁彈性回縮。這種動(dòng)脈管壁隨著心臟的舒縮而出現(xiàn)周期性的起伏搏動(dòng)形成動(dòng)脈脈搏（arterialpulse），這種搏動(dòng)在淺表的動(dòng)脈可觸摸到，臨床簡(jiǎn)稱為脈搏（pulse）一、脈搏生理（二）正常脈搏及其特性脈率（pulserate）正常成人在安靜狀態(tài)下，脈率為60～100次/分影響脈率的因素：（1）年齡（2）性別女性比男性稍快（3）體型身材高大者比同齡身材矮小者為低（4）其他因素進(jìn)食、運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)時(shí)脈搏可暫時(shí)增快；休息、睡眠時(shí)較慢2.脈律（pulserhythm）

脈律是指脈搏的節(jié)律性（反映了左心室的收縮情況），正常脈律是搏動(dòng)均勻，間隔時(shí)間相3.脈搏的強(qiáng)度（pulseforce）脈搏的強(qiáng)弱取決于動(dòng)脈充盈度和周圍血管的阻力有關(guān)，正常情況下每搏強(qiáng)弱相同（一）脈率異常速脈（tachycardia）成人超過(guò)100次/min常見(jiàn)于發(fā)熱、大出血、甲亢、心力衰竭、休克一般體溫每升高1℃，成人脈率約增加10次／分，兒童則增加15次／分2.緩脈（bradycardia）成人低于60次/min

常見(jiàn)于顱內(nèi)壓增高、房室傳導(dǎo)阻滯、運(yùn)動(dòng)員二、脈搏異常的觀察（三）脈率的異常間歇脈（intermittentpulse）：在一系列正常規(guī)則的脈搏中，出現(xiàn)一次提前而較弱的脈搏，其后有一較正常延長(zhǎng)的間歇（代償間歇）。每次正常脈搏后漏一次搏動(dòng)，稱二聯(lián)律（bigeminy），每?jī)纱握Ｃ}搏后漏一次搏動(dòng)稱三聯(lián)律(trigeminy)。發(fā)生機(jī)制是心臟異位起搏點(diǎn)過(guò)早地發(fā)生沖動(dòng)而引起心臟搏動(dòng)提早出現(xiàn)脈搏短絀（pulsedeficit）：在單位時(shí)間內(nèi)脈率少于心率。其特點(diǎn)是心律完全不規(guī)則，心率快慢不一，心音強(qiáng)弱不等。發(fā)生機(jī)制是由于心肌收縮力強(qiáng)弱不等，有些心輸出量少的搏動(dòng)可產(chǎn)生心音，但不能引起周圍血管的搏動(dòng)（四）測(cè)量脈搏的方法用物準(zhǔn)備2.實(shí)施步驟手臂放舒適位置，腕部伸展→按壓撓動(dòng)脈計(jì)時(shí)30s乘2（異常時(shí)測(cè)1min）（五）異常脈搏的護(hù)理休息：給氧：備齊抗心率失常藥觀察病情和用藥反應(yīng)，指導(dǎo)按時(shí)服藥健康教育：情緒穩(wěn)定，戒煙酒，勿用力排便（二）影響血壓形成的因素

心輸出量

心率外周阻力主動(dòng)脈和大動(dòng)脈管壁的彈性循環(huán)血量和血管容積比值（三）正常血壓正常成人安靜狀態(tài)下血壓范圍為：收縮壓90～140mmHg（12.0～18.6kPa）舒張壓為60～90mmHg(8.0～12.0kPa)脈壓為30～40mmHg(4.0～5.3kPa)（換算公式：1kPa=7.5mmHg1mmHg=0.133kPa）（四）影響血壓變化的因素1.年齡和性別2.晝夜和睡眠清晨最低，黃昏最高3.體型高大、肥胖者血壓較高4.體位站位血壓>坐位血壓>臥位血壓5.環(huán)境寒冷環(huán)境血壓可升高，高溫環(huán)境血壓可下降6.部位一般右上肢高于左上肢，下肢高于上肢7.其他因素情緒激動(dòng)、劇烈運(yùn)動(dòng)、興奮、疼痛、吸煙等均可使血壓升高二、血壓異常的觀察護(hù)理（一）異常血壓的觀察1.高血壓（hypertension）

收縮壓≥160mmHg（21.3kPa）舒張壓≥95mmHg（12.7kPa）2.臨界高血壓血壓值在正常和高血壓之間

收縮壓在141～159mmHg（18.8～21.2kPa）舒張壓在91～94mmHg(12.1～12.5kPa)3.低血壓（hypotension）

休克、大量失血、心肌梗死收縮壓低于90mmHg(12.0kPa)舒張壓低于60mmHg(8.0kPa)4.脈壓差的變化

脈壓差增大主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、動(dòng)脈硬化、甲亢脈壓差減小主動(dòng)脈瓣狹窄、心包積液、末梢循環(huán)衰竭（二）血壓異?；颊叩淖o(hù)理1監(jiān)測(cè)血壓變化：定時(shí)、定部位、定體位、定血壓計(jì)2觀察病情：3休息：4情緒：5飲食：易消化、低脂、低膽固醇、高維生素、富含纖維、低鹽、清淡6健康教育：三、測(cè)量血壓的方法（一）評(píng)估（二）準(zhǔn)備：

（三）方法：暴露一側(cè)上臂（使肱動(dòng)脈與心臟同一水平）→打開(kāi)血壓計(jì)、開(kāi)水銀槽→綁袖帶（袖帶下緣距肘窩2～3cm，松緊能放入一指）→戴聽(tīng)診器→置胸件于肱動(dòng)脈搏動(dòng)點(diǎn)，手固定→打氣→放氣、測(cè)量→放余氣→松袖帶→關(guān)水銀槽→整理血壓計(jì)

（四）注意事項(xiàng)血壓計(jì)“0”點(diǎn)應(yīng)和肱動(dòng)脈，心臟處于同一水平線第四節(jié)呼吸的觀察與護(hù)理

1呼吸過(guò)程外呼吸（externalrespiration）也稱肺呼吸。指外界環(huán)境與血液之間在肺部進(jìn)行的氣體交換，包括肺通氣和肺換氣肺通氣：通過(guò)呼吸運(yùn)動(dòng)使肺與外界環(huán)境之間的氣體交換肺換氣：肺泡與血液之間的氣體交換內(nèi)呼吸（internalrespiration）：組織換氣，指血液與組織細(xì)胞之間的氣體交換2.呼吸的反射性調(diào)節(jié)（1）肺牽張反射由肺的擴(kuò)張和縮小所引起的吸氣抑制和興奮的反射，是一種負(fù)反饋調(diào)節(jié)機(jī)制（2）呼吸肌本體感受性反射生理意義是隨著呼吸肌負(fù)荷的增加，呼吸運(yùn)動(dòng)也相應(yīng)地增強(qiáng)（3）防御性呼吸反射包括咳嗽反射和噴嚏反射（保護(hù)性反射）3.化學(xué)性調(diào)節(jié)當(dāng)血液中二氧化碳分壓PaCO2升高,[H+]升高，動(dòng)脈血氧分壓PaO2降低時(shí)，刺激化學(xué)感受器，從而作用于呼吸中樞，引起呼吸的加深加快（二）正常呼吸正常成人安靜狀態(tài)下呼吸頻率為16～20次/min，節(jié)律規(guī)則，呼吸運(yùn)動(dòng)均勻無(wú)聲且不費(fèi)力。呼吸與脈搏的比例為1:4，男性及兒童以腹式呼吸為主，女性以胸式呼吸為主二、呼吸異常的觀察護(hù)理（一）呼吸異常的觀察1.頻率異常（1）呼吸增快（tachypnea）超過(guò)24次/min見(jiàn)于發(fā)熱、疼痛、缺氧、甲亢（2）呼吸減慢（bradypnea）低于10次/min見(jiàn)于顱內(nèi)壓增高、安眠藥中毒2.節(jié)律異常（1）潮式呼吸陳-施呼吸（Cheyne-Stokesrespiration）（2）間斷呼吸畢奧呼吸（Biotsrespiration）表現(xiàn)為呼吸與呼吸暫?，F(xiàn)象交替出現(xiàn)3.深度異常（1）深度呼吸庫(kù)斯莫氏呼吸（Kussmaul’srespiration）是一種深而規(guī)則的大呼吸糖尿病酮癥酸中毒和尿毒癥酸中毒（2）淺快呼吸是一種淺表而不規(guī)則的呼吸，有時(shí)呈嘆息樣。呼吸肌麻痹、某些肺與胸膜疾?。ǚ窝?、胸膜炎、脅骨骨折）、瀕死4.呼吸音響的異常（1）蟬鳴樣（strident）呼吸喉頭水腫、痙攣、喉頭異物（2）鼾聲（stertorous）呼吸昏迷病人5.呼吸困難（dyspnea）（1）吸氣性呼吸困難特點(diǎn)是吸氣顯著困難、吸氣時(shí)間延長(zhǎng)，出現(xiàn)三凹征，吸氣時(shí)胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙或腹上角出現(xiàn)凹陷見(jiàn)于氣管阻塞、氣管異物、喉頭水腫（2）呼氣性呼吸困難特點(diǎn)是呼氣費(fèi)力，呼氣時(shí)間延長(zhǎng)。見(jiàn)于支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫（3）混合性呼吸困難特點(diǎn)是吸氣和呼氣均感費(fèi)力，呼吸淺而快。見(jiàn)于肺部感染，大量胸腔積液和氣胸（二）呼吸異常的護(hù)理1、評(píng)估患者目前的健康狀況，如有無(wú)咳嗽、咳痰、咯血、紫紺、呼吸困難及胸痛2、適當(dāng)?shù)男菹⑴c活動(dòng)3、保持一定的營(yíng)養(yǎng)與水分指導(dǎo)患者進(jìn)餐不宜過(guò)飽避免產(chǎn)氣食物，以免膈肌上抬，影響呼吸4、保證氧氣供給5、心理社會(huì)支持6、健康教育三、促進(jìn)呼吸功能的有效措施：清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢1.叩擊與震顫方法

①病人取坐位或側(cè)臥位

②護(hù)士拍打時(shí)，手固定成背